中医诊疗论文范例

中医诊疗论文

中医诊疗论文范文1

关键词:中医;医疗联合体;分级诊疗

2017年4月,国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》,指出开展医疗联合体(以下简称医联体)建设,有利于调整优化医疗资源结构布局,提升医疗服务体系整体效能,更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求[1]。医联体形式多样,其中以中医医院为核心医院的医联体形式一般称为中医医联体。中医医联体近几年呈蓬勃发展之势,然而,其发展尚未成熟,没有发挥出预期的效果。现有文献多归纳总结各地区模式,介绍典型案例,未能归纳出较为普遍的模式。本文系统梳理了中医医联体建设过程中存在的问题及发展策略,为中医医联体的推广和有效运行提供建议。

1资料与方法

2018年1月,检索中国期刊全文数据库中关于中医医联体的中文期刊和学位论文,采用主题检索,主要检索词为“中医”以及“医疗联合体”“医疗集团”“整合服务”“医疗共同体”。共检索出132篇期刊论文、4篇学位论文,新闻、报刊、会议摘要、评论不纳入进一步分析,从数量中可以看出国内对于中医医联体的研究相对缺乏,且没有综述类文章。通过阅读摘要,纳入全文分析的文献有56篇,最后通过阅读全文,筛选出与研究内容高度相关的文献共30篇,内容包括中医医联体实践措施、实施效果、困境以及建议。

2中医医联体整合机制

根据文献阅读可知:云南省早在2003年便组建了云南省中医医疗集团[2];齐齐哈尔市于2011年组建了中医医疗集团[3],北京已有顺义区中医医联体[4-5]、通州区中医医联体、东直门中医医联体[6]等多个医联体;广东省截至2018年2月,已组建136个中医医联体;江苏[7]、湖北、湖南等省也已建成中医医联体。各省(区、市)的中医医联体有一定自身特色,本文从管理体制、人才培养、专科建设和资源共享4个维度进行归纳(表1)。

3中医医联体面临的挑战

3.1医务人员激励机制不健全

中医门诊一般流程是医生先坐诊诊断疾病,然后开具处方,很多时候还需要亲自操作相应的适宜技术,花费时间、精力远远多于其他普通坐诊[8],但是在诊疗费用与西医相比更低廉,无法体现医务人员劳动价值,从而阻碍中医诊疗项目的广泛开展。现有中医医联体大部分没有实现人、财、物的统一管理,多为技术上的指导与合作,因此各级医疗机构缺乏共同发展的意识,依旧是各自为政[9]。医联体中实现医务人员内部流动以期达到服务同质化是建设目标之一,但许多上级医疗机构医务人员表示本机构的工作任务本身就比较重,再去基层坐诊压力很大[15],在考核上也缺乏政策倾斜,因此下基层动力不足;另一方面,基层医疗机构医务人员相对紧缺,且公共卫生工作繁重,难以派出医务人员前往上级医疗机构学习。与医联体相适应的绩效考核体系的缺乏也影响了医务人员自我提升动力。

3.2基层医疗机构中医适宜技术水平有待提高

中医适宜技术操作安全、疗效可靠、副作用小,且无须耗用大型医疗设备,投入少、成本低,所以更适合在基层医疗机构推广和应用[16],但是目前中医医联体中基层医疗机构医务人员中医适宜技术掌握程度并不理想。原因有以下几点:首先,现有基层医疗机构医务人员承担了较多公共卫生方面的工作,对于基本医疗技术的学习动力尚且不足,更不愿意花费精力学习中医适宜技术;其次,医学院校虽有中西医专业,但在教学上更多偏向理论教学,中医适宜技术教学内容较少,不利于临床实践。此外,中医知识有赖于经验积累,许多中医知名专家年事较高,精力比较有限,到基层医疗机构坐诊或带教效果不够显著。同时,中医适宜技术缺乏一定的标准规范,基于何种临床症状应当采用何种技术,此类标准的缺失不利于医务人员学习掌握中医适宜技术,难以激励其主动学习。这些原因一定程度上限制了基层医务人员对于中医适宜技术的掌握。

3.3中医药制剂共享存在壁垒

中药制剂是中医院的特色,大多由一些具有丰富临床经验的名老中医专家团队研制而成,已经在临床上经过了长期实践,具有安全性、有效性、适用性强等特点。中医医联体内不同医院拥有的院内制剂品种繁多,且价格适中,能够适当缓解患者看病贵的难题,这是属于中医医联体独特的发展优势。虽然中医制剂有这样的优势,但我国现行的相关法律规定,除特殊情况,院内制剂只能在生产医院内部使用。药品调剂手续比较复杂[5],省内医院的调剂需要向省级药品监督管理部门申请,若跨省份则需向国务院药品管理部门申请,在一定程度上限制了中药制剂在中医医联体内部使用的通畅度[17]。

3.4有序就医格局有待形成

分级诊疗制度中的重要环节之一是双向转诊,但在中医医联体中完全实施还存在许多困难,现阶段基层首诊格局尚未形成,医院对患者的“虹吸现象”仍然严重。2016年,一级中医医院诊疗人次仅仅占各类中医医院总诊疗人次的2.8%[18]。“下转难”的问题尤为突出[8],影响因素众多。大部分中医医联体内难以制定统一的转诊标准和考核指标,上下转诊的标准比较主观化,加之中医学科更多借助经验,为转诊带来一定难度。政府医保部门也未出台与双向转诊配套的医保支付制度,转诊前后医疗机构报销比例未发生任何改变,患者实际医疗费用支出并未减少,难以引导患者有序就医[19],此外,患者的传统就医观念也是影响双向转诊的重要因素。

4我国中医医联体发展对策与建议

4.1加强政策引导,实现体制、机制上的突破

组织结构以及内部管理是医联体建设的重要部分,唯有良性的运行机制方能使医联体长效发展。政府应当把中医医联体建设与深化公立医院改革相结合来统筹考虑,实现区域内的整体规划,鼓励医联体内部成员单位在医院产权制度改革方面大胆探索,试行股份合作制等新的运行方式,激发各成员单位的创造力和活力。其次,内部管理文化的一致性有助于增强中医医联体紧密程度,上级医院选择合适的管理人才组成团队,派驻到基层医疗机构,将先进管理经验带给基层,不仅仅是技术上的联合,而是通过制定工作实施方案、内部联络机制以及成员资格管理规定等多项规章,形成集团化管理,集约化经营,提高管理运营水平,最终能够实现现代医院管理制度[12]。此外,医保政策对于各成员单位有一定制约作用,对中医医联体尝试采取医保总额预付制,按中医医联体各成员单位服务的总量、质量和满意度进行分配,既方便患者就医,又兼顾各方利益;同时对于各级医疗机构的报销比例需要进一步拉大差距,基层医疗机构医保报销范围要注重常见病、多发病等的纳入。

4.2注重人才的培养与技术的传承,增强激励机制

医联体应当重视人才培养,注重提升基层医务人员的医疗水平进而增强基层医疗机构的服务能力。通过建立中医医联体,基层医疗机构能够定期选派合适的医生前往上级中医医院进行跟师学习,上级医疗机构则派驻专家前往基层医疗机构进行业务指导,有针对性地开展在职在岗中医药人员的中医继续教育和全科医生的中医药知识培训与技能培训,提高基层的临床诊治能力。在引进人才方面,上级中医医院通过总院的名义招聘医生,并向招聘的医生开放晋升通道,医生不仅能有更多学习的机会,执业地点由医联体内部统一调配,更有利于医生的职业发展。其次,中医医联体发展中要充分意识到各级医疗机构服务能力的差距,建设初期不能盲目依据国家或省级中医适宜技术标准来要求基层医疗机构,应当选取基层能够开展的适宜技术,使基层能够处理常见病、多发病,识别急危重症;同时不同层级的医疗机构可以发展与自身符合的特色技术。随着中医医联体的联系不断紧密,各类技术在医联体成员单位内进行推广,更好满足群众需求,也促进各成员单位共同进步[20]。中医医联体内部可以探索“薪酬激励”机制改革,制定绩效考核标准,鼓励基层医疗机构将中医适宜技术使用情况、慢性病中医管理纳入管理考核标准,有效提高医务人员工作积极性。

4.3适宜技术与制剂共享,为患者提供便利

中医医联体各成员单位拥有自身特色适宜技术,可以构建共享清单,成员单位互学、互通、互用,既为患者提供便利,也促进中医学科发展。中医学科体系不仅有基本知识,制剂更是其特色。中医药制剂作为中医医疗机构的核心竞争力,只有其治疗效果才能更好推广和普及中医药。上级中医医院拥有许多院内特色制剂,疗效显著,价格低廉,深受患者的信赖与欢迎。中医医联体内应尝试打破壁垒,使得制剂在内部实现流通,让区域内的居民都能够享受到。中医医联体内部可以将各类制剂进行统一调配,调动能够生产院内制剂的成员单位的积极性;其次,将医联体成员单位有批文但无条件生产的制剂由其他成员单位代工生产;这其中利益合理分配十分重要,可制定细则以便更好进行。此外,上下级医疗机构加强科研合作,基层医疗机构更了解群众需求,上级医疗机构可以提供技术支持,相互合作。

4.4应用于慢病治疗及预防,提升健康素养

中医诊疗论文范文2

1、认识不足

医院领导中存在重工作轻培养、重经济效益轻技术提高、重近期利益轻远期效果的现象,严重影响了CME的深入开展。在此情况下,医院CME的管理人员没有专职的,而多由医务科或科教科兼管。他们由于事务性工作较多,存在着表面性工作做得较多,缺乏深层次的研究与思考。由于受经费的制约,中医医院投入不足,开展和参加项目较局限,影响了人才培养、技术交流和智力引进,从而影响了学科建设,后劲乏力。一些医院未建立CME制度或虽然建立,但培养目标、考核与职称晋升、待遇、评优评先、执业再注册脱节,难以发挥其促进作用,严重挫伤了医务人员参加CME的积极性。

2、CME项目水平不高,手段方式落后

(1)CME项目水平不高

①CME项目的申报质量和教学水平不高。主要体现在相近CME项目的重复申报,项目内容不符合“四新”、“三性(针对性、实用性、先进性)”,CME项目师资力量配置、课程内容设置不合理,项目的监督检查不到位。②CME项目学科覆盖率发展不平衡,缺乏有效的评估体系。申报的CME项目学科覆盖面不广,学科结构往往局限于传统的学科框架格局上,缺少主动适应和应变能力,以及反映“四新”内容不够。在教学目标上,对提高能力和素质重视不够,使学习者选择性较小,难以满足和适应需求,教学质量难以提高。缺乏对CME管理及教学方法、效果的系统评价和研究,尚未建立相应的综合评估指标体系。③CME内容不完善。CME中多注重医疗技术的继续教育,而没有把医务人员的服务意识、医德医风纳入继续教育的范畴,导致个别医务人员医疗技术有所提高,而服务意识、服务水平却停滞不前,两者不能协调发展,造成了医疗纠纷增多的不和谐局面。④中医专业和西医专业没有区别对待。中医医院中,中医临床医师对中医方面知识掌握要优于西医的诊疗技术,西医专业临床医师的诊疗技术要优于中医医师,但是中医基本理论和知识的功底较差。目前对于这两类临床医师的CME基本上没有区别对待,而是一概而论的。

(2)CME手段方式落后

中医医院的CME方式多以外出进修深造、参加学术活动、参加短期学习培训班等方式为主,而论文交流、院内学术讲座和专题报告会、自学、科室小讲座、疑难病例讨论、教学查房、新技术新业务等开展的较少。因此,难以适应中医医院临床实际工作的需要。

二、中医医院开展CME的措施

1、更新观念,统一认识,是提高CME自觉性的前提

人是CME的内在因素,只有充分调动CME对象和工作者的能动性和创造性,才能开展好CME。通过加大对CME目的、意义的宣传力度,使卫生专业技术人员意识到:只有不断地学习“四新”,才能在竞争中生存和发展。因此,统一认识是变“要我学”为“我要学”、变“学习一阵子”为“学习一辈子”、变“单纯追求理论学习”为“提高能力”的前提。

2、成立和健全组织机构、健全规章制度,是落实CME的保障

(1)健全组织机构,制定和健全规章制度医院

应按要求成立CME领导小组、设立专门机构、配备专职人员、明确职责分工,使医院CME组织体系健全。院领导的重视不是一句“套话”,是医院CME经费、人员以及政策的重要保障。医院的CME委员会应由院长任主任,分管副院长任副主任,相关职能科室负责人和医学专家为成员。科教科作为日常办事机构,人员相对固定,保证准确把握政策和标准。医院人事、医务、护理等部门在医院相关制度、考核标准的制定以及执行方面对CME工作予以必要的重视,如职称晋升、评先评优、执业再注册均要求提供CME合格证书,并将科室CME的合格率纳入科室主任、护士长的年度目标责任考核。各科主任、护士长对科内CME工作也应积极配合,相对固定一名能掌握CME标准的同志协助科教科管理科室内CME工作。医院应根据行政主管部门的规定,结合该院实际,从内容、形式、考核、学分登记及验证等方面制定该院的CME管理制度和实施办法,以实现管理的规范化、制度化和科学化。医院还应科学进行经费管理,制定相应的办法对个人参加项目学习、接受远程继续教育、在各级杂志等发生的费用给予一定补助和奖励,以调动专业技术人员的学习积极性。

(2)做好学分年度验证和CME档案及信息管理

为了保证CME学分授予的真实性,在学分授予、登记审核工作中,实行院、科两级审核制度,并为每位专业技术人员建立CME个人档案,授予学分的论文、成果等资料的复印件经院科两级审核后归档保存。现在,宜昌地区已经实施CME信息管理系统,通过网络管理,明显提高了数据的准确性和工作效率。职能部门应定期对科室开展CME的情况进行考核评分,保证医院CME目标的实现。

3、建立健全评价体系CME的评价应由重过

程转为重结果。根据评价的阶段分类如下:①过程评价:学习者对课程满意度的评价;②内容评价:评价内容的相关性、课程设置特点和复杂程度;③结果评价:获得知识、技能和态度变化的情况以及学习者在实践中的行为变化;④对患者和社会影响的评价:很多学者指出这是惟一有意义、有效的测量,因为它评价的是我们的服务对象,是对医疗护理的满意度和医护行为变化的感知。

2.3开展具有中医医院特色的CME项目

中医学知识、方法、技术的更新,不是由理论的更新带来的,而是由中医专业技术人员对已有理论,即经典理论的深入认识和不同感悟所带来的,这是中医不同于现代医学的一个显著特征。中医医院的临床医师既要掌握现代医学的理论与先进技术,又要发扬传统医学理论,突出中医特色,做好院内、院外CME工作。

(1)院内CME

①中医基础理论与现代医学诊疗技能操作培训相结合。中医医院应从突出中医特色和专科特色去求发展,无论是哪一个专业的卫生技术人员都应对中医基础理论有所了解,并能在本专科疾病的诊治中运用。此外,要求中医专业人员对中医经典理论做到熟读。经典理论是中医的本体,是中医真正意义上的基础,也是构成中医医务人员理论水平高低的决定性要素。中医医院的专业技术人员,多数是中医院校的毕业生,随着现代技术的不断更新与发展,他们在辨证施治的同时还要掌握现代医学操作技术。②院内办“西学中”培训班,积极鼓励科室对常见病、多发病的中西医结合治疗进展的学习。培训班以自学为主,由有经验的中医专业人员讲解、答疑,并定期组织相关知识考试及考核。③利用教学医院优势,积极申办中西医结合CME培训班。宜昌市中医医院为三峡大学中医临床医学院,鼓励本院中医专家授课,促使其在备课的同时巩固和丰富自身的理论知识。同时聘请上级医院的中医专家前来授课,从而实现资源共享。④积极开展名老中医师带徒教育和临床经验的整理与应用。医院采取为名老中医配备学术继承人的教育形式,指导教师通过口传面授、临床应诊、实际操作,向继承人传授他们的经验和专长。组织人员对有代表性老中医的学术思想及实践经验进行系统整理与应用。⑤法律教育与医德培养应成为CME永恒的主题。依法执医、文明执医是现代社会对医务人员的要求,以人为本、尊重人的生存健康权是社会发展的要求。长久以来,医德教育与法律教育是医学教育的薄弱点。CME不仅要补好这一课,还要使之贯穿医务人员的职业生涯,使医务人员保持高尚的医德医风,建立和谐的医患关系。⑥重点专科建设与CME相结合。重点专科是医院发展的龙头,将CME与重点专科建设相结合,加强重点专科建设,提高服务水平。⑦积极引导参与医学科研、撰写论文以及自学。鼓励专业技术人员在完成医疗工作的同时,积极开展医学科学研究,不断总结经验,撰写论文,使自己的业务水平不断提高,以促进医院学术风气的活跃和科研水平的提高。

(2)院外CME

中医诊疗论文范文3

回首过去的一年,我们共同经历了艰难、奋斗和胜利,历史将铭记这改变世界的一年。病毒肺炎在全球肆虐,严重打乱和改变了人们的工作和生活节奏。我们在党中央的坚强领导、果断决策、统筹部署、英明指挥下,生命至上、举国同心、舍生忘死、尊重科学、命运与共,打了一场壮烈的抗疫人民战争,并取得了胜利。

疫情暴发,没有疫苗,没有特效药,但我们有中医药。中医药早期介入、全程参与,在各个阶段都发挥了重要作用。更有一大批勇于担当的院士、国医大师和中医药界的同道们,在武汉疫情暴发之初,在全国各地就迅速行动起来,以张伯礼、黄璐琦、仝小林三位院士为代表的中医药人,投入抗疫第一线,从大年初一开始,陆续带队驰援武汉,奋战80多天,终于使疫情得到控制,为保障人民群众的生命健康作出贡献,在全球疫情普遍蔓延之际,创立独树一帜的抗疫模式。中西医结合,中西药并用,成为中国抗疫的亮点,也是中医药传承精华、守正创新的生动实践。

《中医杂志》同样和大家战斗在一起,以我们的方式,为中医药抗疫做出贡献。从援鄂医疗队到达武汉第一天起,即迅速行动起来,积极应对疫情,开辟肺炎专栏。2020年1月29日,通过中国知网首发了第一篇肺炎论文,目前下载量已达到近1.9万次,单篇被引超过400次。截至2020年12月10日,《中医杂志》共发表肺炎相关论文72篇,包括院士、国医大师的学术观点和诊治经验,抗疫一线专家的第一手资料和研究报告,涵盖肺炎的相关理论阐释,病因病机、治则治法、诊断与证候特点分析、临床观察报告、典型病例报道,以及国家和各地诊疗方案的分析等内容,产生了广泛的学术影响。已的72篇论文中,已正式印刷出版64篇,总下载量达18.9万次,7篇论文的单篇被引频次超过100次,极大地弘扬了中医药抗击肺炎的成果。

2020年《中医杂志》引证指标大幅上升,最新的引证数据显示,本刊复合总被引频次达到13222,复合影响因子达到2.145,网络年下载量达到81.07万次,居同类期刊领先地位。遵照中央深改会《关于深化改革培育世界一流科技期刊的意见》的精神,紧抓机遇,在培育一批世界一流期刊的征途上,迈出了坚实一步。

新的一年,新的征程。在开年之初,肺炎依然在全球蔓延。作为抗击疫情重要力量的中医药人,依然需要在党的集中领导下,团结一致,发挥我们的力量。《中医杂志》全体编辑人员,祈愿在中医药界广大朋友的关心和支持下,继续做好有关报道工作,“抗疫三月短、格物几年许”,继续深入总结防疫经验,传承创新中医药数千年抗疫精华,引领中医药学术的不断进步。

新的一年,我们将继续关注中医药防治重大疾病和慢性病的研究进展,加强对心脑血管病、肺系病、消化系疾病、代谢病和肿瘤等的报道。主动加强对院士、国医大师、全国名中医等高端领军人物的组稿工作,加强对中医药创新理论的报道,关注中医药临床循证研究,推动中医药现代化发展。

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中医学专业是毕节医学高等专科学校新开的专业之一,对毕节医学高等专科学校中医学专业的基本情况进行简单介绍,并提出学科建设的目标与措施,希望能为毕节医学高等专科学校的专业发展提供可行性参考。

关键词:

中医学;学科构建;培育措施

学科建设是普通高等学校建设和发展中的一项根本性战略任务,也是衡量普通高等学校教学、科研与整体实力的重要标志。通过加强学科建设,可以提高人才培养质量,提升学校的学术地位和社会声誉。中医学专业是我校2016年新开的专业之一,属国控专业。随着我国人民生活水平的不断提高,广大人民群众对健康的意识不断增强,对疾病的无毒、无创、安全有效的治疗要求也逐步提高,这就为中医学拓宽了服务领域,提供了广阔的发展空间。如何进行中医学学科建设,是目前摆在我校特别是中医中药系面前的重要问题。

1建设目标

1.1中医学的学科特点

中医学是以中医药理论与实践经验为主体,以整体观念为指导思想,以脏腑经络的生理病理为基础,以辨证论治为诊疗特点,研究人体生命、健康与疾病的科学,至今已有数千年的悠久历史。随着改革开放的不断深入,我国的综合国力显著提升,国民经济持续增长,医疗保障体系逐步完善,人民生活水平不断提高,人们越来越重视自己的健康问题。由于中医学突出治未病,临床疗效确切,治疗方式灵活,养生保健作用突出,并具有“简、便、廉、验”等特点,因此越来越受到人民群众的欢迎。充分发挥中医学特色优势,加快发展中医学健康服务,是全面发展中医学事业的必然要求,是促进健康服务业发展的重要任务,对于深化医药卫生体制改革、提升全民健康素质、转变经济发展方式具有重要意义。

1.2贵州省及毕节市的卫生资源现状

我国中医药人才资源缺乏,中西部地区和广大农村基层城乡之间、区域之间中医学发展不平衡。以贵州省为例,据统计,2014年贵州省共有卫生机构29182个,卫生机构床位数16.42万张,其中,中医类医院床位数19448张,每万人口床位数5.54人。中医执业(助理)医师7528人,每万人口中医执业(助理)医师2.15人。以毕节市为例,2014年全市共有卫生机构5365个,床位31629张,卫生技术人员22407人,其中开设中医诊疗服务的卫生机构1073个,中医药专业技术人员1645人。全市乡镇卫生院共240个,能开展中医学服务的机构104个,基本能开展中医学服务的机构45个。全市社区卫生服务中心23个,能开展中医学服务的机构23个。全市村卫生室3994个,能开展中医学服务的机构1199个。2015年9月,在贵州省医疗卫生事业发展大会上,省委、省政府出台《关于大力推动医疗卫生事业改革发展的意见》,提出通过深化医改,增加医疗卫生资源和人才,实现城乡基本医疗卫生服务均等化等措施,加快医疗卫生事业发展,为全省广大人民群众提供更加满意的医疗卫生服务。到2020年,贵州省每千人口医疗卫生机构床位数6张,每千人口执业(助理)医师2.5人、注册护士3.14人,每万人口全科医生2人。其中重要任务之一就是提升中医学服务能力,到2020年,80%的县级中医类医院达到二级甲等水平,社区卫生服务中心和乡镇卫生院建成中医综合诊疗区,90%以上的社区卫生服务站、70%的村卫生室具备中医学服务能力。

1.3毕节医学高等专科学校中医学学科建设目标

毕节医学高等专科学校是黔西北地区唯一一所医学高等学校,肩负着为地方经济和社会发展培养医学专门人才的重任。毕节医学高等专科学校综合考虑毕节市的区域特点,结合本校的工作实际,突出中医学专业特色,创新人才培养模式,立足毕节,面向全省,辐射全国,把中医学专业建设成为办学有特色、省内有地位、国内有影响的高水平特色专业;为城镇社区和基层医疗服务单位培养系统掌握中医学基本知识和基本技能,适应现代中医学发展和高等中医教育需要,具备良好的人文和自然科学素养、扎实的西医学基本理论和基本技能、一定的中医学及预防医学相关知识,具有较强的临床思维能力和临床实践能力,能够适应医疗、预防、保健工作第一线需要的高素质技能型中医专门人才;完成毕节市每个乡镇以上医院建设中医馆、开设中医门诊、设置中药房的战略任务。

2建设措施

2.1师资队伍建设

师资队伍是提高教学水平和人才培养质量的重要基础。本专业现有专任教师72人,其中校内专任教师55人,兼职教师17人;高级职称32人,中级职称30人,初级职称8人。拥有专业课教师58人,其中“双师型”教师48人;专业教师中医学专业背景47人,专业教师与临床兼职教师之比达到1∶1;专业教师中研究生学历的有30人。近三年来,中医学专职教师在省内外期刊上发表教学、科研论文20余篇,主编及参编教材14部,现有师资能够满足中医学专业理论及临床实践教学的需要。专业开办后,学校将根据专业发展规模需求,合理规划专业师资结构。计划在现有师资队伍的基础上,引进高层次中医学专业人才,建设并形成一支结构合理、经验丰富、德艺双馨的“双师型”教学团队,不断提高教学水平与科研能力。

2.2课程体系建设

课程建设是学科建设的重要内容之一,是有效落实教学计划的重要保证。学校坚持“以服务为宗旨、以就业为导向、以岗位能力为本位”的原则,按照中医学专业课程标准,对课程结构、教学内容和教学方法进行调整,加强对中医基础学、中医诊断学、中医内科学等的教育教学研究,以中医诊断学、中医内科学、中医妇科学为核心课程,强化实践技能教学,使教学更贴近岗位需求。同时,根据专业特点,构建“课证融合”双证书课程体系,将国家执业资格考试、职业技能培训与鉴定融入专业课程体系中,实现专业教育与职业教育的有机融合,依托校内仿真实训室和校外临床实践教学基地,建立了以岗位任务为引领、工作过程为导向,“教、学、做”一体化的教学模式,不断提高人才培养质量。

2.3实训基地建设

校内实训基地主要有中医诊断实训室、中药标本实训室和针灸推拿实训室等,能满足中医基础、中医诊断、针灸推拿以及中医内科、外科、妇产科、儿科等多学科的教学需求,具备学生教学实训、教师培训、社会职业培训、技术服务等多种功能,并有与之配套的运行模式和管理制度。学校始终把技能训练作为教学重点,实训实习课时占总学时数的58%,校内专业课程实训课开课率100%,为培养学生的职业技能奠定了基础。校外实训主要有毕节市中医院、毕节市第一人民医院和毕节市第二人民医院等18所教学医院。教学医院医疗设备先进,医护人员业务素质高,具有较强的医疗、教学和科研能力,可以为学校提供充足的人力和物力资源,能较好地保证教学和实习工作的开展。学校制定了校企合作工作制度,加强实习管理、检查及指导,实习管理日趋完善。

3人才培养模式

3.1建立“校院合作,共建专业”机制

为使专业发展与行业需求相对接,成立由医院、行业专家和学校领导组成的专业建设委员会,建立由多家医院和社区卫生服务中心专业人员参与的专业建设团队,共同负责人才培养方案制订、课程建设、实训基地建设。制定保障校院共建专业的管理制度、教学质量管理制度、校内外实训基地建设及管理制度等,形成共育人才的机制。

3.2传承中医文化,以德为先,文化育人

积极创造文化氛围,让学生在所学、所得、所见、所闻和所悟中传承、发扬和创新中医文化。把人文精神与中医学专业教学紧密对接。将中医学的“整体观念”和“辨证施治”精神以及“治未病”理念贯穿于中医学人才成长的全过程。

3.3以实践育人为主线

在院校合作建设发展过程中,创新“现代学徒制”人才培养模式,依托附属医院,在真实的职场环境中“边教、边学、边做”,实现医院教学化、教学医院化。在各级中医医疗机构,建立教、学、做高度一致的校外实训基地。

3.4构建“课证融合”的课程体系

以中医学专业岗位能力分析和中医执业准入为依据,以就业能力为核心建立课程体系。实施“双证书”人才培养模式,把学历教育和职业教育有机结合,探索中高职课程衔接,为学生可持续发展打下坚实的基础。

3.5丰富教学资源

在中医学学科建设发展中,不断丰富教学资源。以课程建设为抓手,建设中医学专业两门以上核心课程,形成课程标准。建设突出就业岗位能力培养的就业课程,包括中医适宜技术课程。以数字化资源建设为切入口,训练中医辨证思维和诊断治疗能力。

3.6改革教学方法和考核评价方法

学校结合专业要求和学生特点,改革教学方法和考核评价方法,抓好课堂教学。课堂教学要注重学科教育与人文教育的结合,促进学生心智健康发展。注重教与学的结合,增强课堂教学的吸引力。树立“以能力培养为中心”的教学改革理念,突出中医专业特色。对学生的考核评价逐步推行学分制,针对不同的课程性质和特点,选择闭卷、开卷、机考、讨论、答辩、调查报告、实践操作、专业技能测试、课程论文及社会实践等考核形式计算学分。建立多元化的考评体系,逐步实现教考分离。

中医诊疗论文范文5

关键词:SECI理论;中医学专业;“中西汇通”

长期以来,我国中医药人才培养方面存在着诸多问题:中医原创思维难以保持、方药性能不易领悟、临证实践技能较差、重知识和轻能力现象普遍存在、中西医并存却不能有效汇通等,导致中医药人才的培养受到严重制约。在实施“健康中国”战略背景下,全面贯彻落实全国教育大会精神,必须坚持“以本为本”,全面推进“四个回归”,尤其要推动教学方式改革,实现以教为中心的教学向以学为中心的教学转变,提高投入产出效率,改善人才培养质量,达到以知识传授为中心向以能力培养为中心转变;同时,重视临床实践教学环节,力争“早临床、多临床、反复临床”,这是当前中医学专业人才培养亟待研究解决的关键问题。内蒙古医科大学中医学专业开设已经有六十余年,结合中医学专业人才培养目标,借助综合性大学多学科的优势,树立“以中为本,以西为用,中西汇通”的教育理念,构建科学的课程体系,改革实践课程教学模式及手段,加强师承教育,加强校内外各类实践教学基地建设,鼓励学生参加各类学科竞赛等,提升了中医学专业学生的临证思维和实践创新能力,提高了教育教学质量,现介绍如下。

1中医学实践教学现状中医学教学的灵魂

在于实践。实践式教学方法的形成和发展有坚实的理论和现实基础,它的实用性、多样性、灵活性、客观性和培养人才的能动性非常符合中国高等教育的要求。实践式教学是将传授中医学理论知识与各类实践训练结合起来,通过动物实验、中药识别、模拟接诊、经方实训、临床实操等多方面对学生进行相应的训练,使其在实践中领悟、掌握理论知识。中医药知识是巨大的医学宝库,世代传承,具有典型的隐性知识特征。如何有效开展中医药临床实践教学,提升中医传承的效果,是中医教育界迫切需要解决的难题。目前中医学实践教学中存在的问题是:(1)实践教学资源日益丰富,但是占主导地位的仍是传统课堂讲授模式;(2)临床实习重西医轻中医、学生高分低能等;(3)学生实践技能较差,临床实践学习时间不足,技能培训个性化不足;(4)教育过程脱离实践,理论学习和临床学习内容脱节。当前,各级各类医院对学生临证能力、“中西汇通”能力的要求不断提升,仅靠侧重于对学生进行专业理论知识培养的传统教育方式,显然已满足不了目前的需求,因此,开展教学改革和实践尤为必要。

2基于SECI理论的中医学实践教学思考

知识分为显性知识和隐性知识[1],可以用规范化和系统化语言进行表达与传播的知识为显性知识[2],而隐性知识是隐藏在人们的头脑里面,难以编码或者不能编码的知识,但能作为技能、诀窍、洞察力、技巧、经验和群体成员的默契等很好地体现出来[3]。日本学者野中郁次郎和竹内弘高建立了关于“隐性知识”与“显性知识”相互转化的SECI模型,阐述了知识的创造是不断自我超越、螺旋上升的动态过程,见图1。隐性知识向隐性知识的转化称为“潜移默化”或社会化,属于个体之间经验的分享。隐性知识向显性知识的转化称为外化。显性知识和显性知识的组合称为融合化。显性知识向隐性知识的转化称为内化,它是一个将显性知识形象化和具体化的过程,通过“汇总组合”产生新的显性知识,通过吸收、消化升华成隐性知识。SECI模型准确地概括了知识创造的动态过程,即高度个人化的隐性知识通过共享化、概念化和系统化,并在整个组织内部进行传播,才能被组织内部所有成员吸收和升华[4]。中医学传统观念认为“医者意也”[5]。知识分类中隐性知识的特征与中医学“意会”的特性相契合。中医学强调“天人合一”的整体观念,望闻问切四诊合参,阴阳五行学说指导,应用六经辨证、脏腑经络辨证卫气营血、三焦辨证等进行辨证论治。中医学知识体系从理法方药等诸多方面表现出隐性知识的内隐性特征。中医药文化博大精深,大量的隐性知识蕴含于其中。中医药学具有自然科学属性和社会科学属性,且具有古代传统哲学之特性以及中华传统文化之特性,是经验科学,医者仅仅掌握显性知识是不够的,只有把理论与临床实践相结合,转化成自身的临床经验,才能胜任临床工作。实践教学过程就是带教教师将隐性知识外化和显性知识融合,形成学生能够掌握应用的知识。

3基于SECI理论中医学专业“中西汇通”实践能力提升路径

在中医学的教学过程中,讲授中医理论和临证用药的同时,重视传播现代相关的诊疗研究成果,可以使在现代教育体系中成长的学生能深入理解和掌握中医学的理论知识,将在课堂学习的显性知识充分应用于将来的临床实践,快速而有效地转化为隐性知识,即临床诊疗经验和技术。显性知识向隐性知识的高效快速转化,符合现代临床医疗的客观要求。教学中在保持“中医独特的理论体系和应用形式”的基础上,中西汇通,重视实践教学,重视实践能力的培养,才能增强学生实践能力。

3.1创新课程体系,提升实践教学效果

高校目前的中医实践教育课程,仍是根据教学大纲设计实践教学内容,往往以课程教授为主,多数实验是验证性实验,探究性实验偏少,学生按照实验操作步骤进行,缺乏主动性;课间实践、毕业实习仍以传授知识为主,专业能力锻炼较少,学生缺乏问题意识、缺乏实践技能操作的机会,最终导致分析、解决实际问题的能力不尽如人意。本课题组坚持中西医整合、中西汇通、守正创新的原则,提出以人为本,知识、能力、素质和谐而全面发展,培养创造性、个性化的人才的教育理念,在课程中渗透“中西汇通”思想,注重理论知识、实践技能的培养。高等医学院校应以目前的课程体系为基础,通过对中医学专业课程目标、课程设置、课程内容、师资培训、课程资源等进行中西整合、加强实践教学的课程体系改革,重视实训课程,实现显性知识的内化。中医学生的实践能力培养,要坚持理论与实践结合,突出实践性、多样性的原则,既要加强中医学生知识的学习,又要重视实践训练,应与实习、见习、住院医师规范化培训等临床教学无缝对接。

3.2优化临床实践教学方法及教学手段

科学有效的教学方法是确保医学人才质量的主要手段。医学教育的关键环节———临床实践教学,在中医学生的培养中具有重要意义。作为临床实践教学的直接执行者———临床带教教师,其教学能力和水平决定了教学质量的高低。临床实践过程是知识内化的重要过程,是教师创新发展的基础。组织教师深入临床一线,加强实践锻炼,强化专业技能,巩固理论知识,掌握前沿知识与技能,提高“双师”素质。强化师资培训,鼓励教师参加全国各类教学工作会议、申报教改课题、撰写教研论文、参加中西医技能培训等,不断提升临床专业技能、教学水平和科研水平,从而能够胜任理论授课及临床实践教学,使中医临床教育质量稳步提升。当前医学教育教学改革工作的重点在临床教学方法的改革,多措并举探索教学新手段、新模式,如PBL教学法、CBL教学法、TBL教学法、模拟教学法等,使隐性知识高度外化。另外,我们还十分重视第二课堂临床实践教学基地的建设,重视网络教学和模拟操作等。

3.3加强校内实践教学基地建设,并充分利用校外实践教学基地

医学院校对于中医学专业学生的培养,不仅要重视理论知识教学,还要重视学生实践技能的培养。目前,学生的实践教学依托于实践教学基地、实验室、临床实习医院等,因此学校十分重视校内实践教学基地的建设,提供优良的实践教学环境,同时加强与校外实践教学基地、医院的合作,逐步实现实践教学资源共享,促进学生知识与实践能力的融合。根据《本科中医学类专业教学质量国家标准》的要求,与各类实习医院、社区医院制订科学的实践教学大纲,整合优化临床科室设置,合理配置教学门诊和教学病床,创建并完善教学体系,采取跟诊、科室轮换、听讲座、访谈、讨论病案、一对一指导等多元化的实践教学形式,激发学生学习的兴趣、热情,强化基础技能训练,开阔学生视野,着重培养其独立思考问题、分析问题和解决问题的能力。

3.4合理配置教学资源,增加学生自主练习时间

我校突破目前传统的中西医课程实训、实践项目各自独立、互不关联的实践教学模式,本着提高学生综合素质、中西结合、资源共享的原则,在学生基本掌握了中医与西医理论知识的基础上,结合现有实训、实践条件,开设综合性、设计性、创新性实训课程,改变以往中西医课程各自独立、单一分散的教学模式,以实训中心为平台,有机整合为系统的、整体的、综合性实训,使中西医实训、实践教学在同一时间、同一实训载体上完成,既实现了多学科知识的综合学习,使各类疾病的发生、发展及治疗预后“深入浅出”地呈现出来,又积极探索找到临床切入点,中西医两种医学体系互相借鉴、补充,共同提高,体现了中西医理论和实践的具体结合。同时,在临床技能模拟训练中心开设公共开放时间,实习生可以在网上预约自主练习时间,中心提供临床技能操作所需设备设施,循环播放相关教学视频,以突破以往校园学习空间、时间的限制,提高学习效率。

3.5鼓励学生参加各类学科竞赛

学科竞赛可以锻炼学生的智力和意志,是大学生创新实践能力提升的实践平台,是人才培养的重要途径之一,能激发学生学习的热情,培养竞争意识和拼搏精神,促进相关知识的掌握,提高技能的灵活性和熟练度以及临床思维能力和判断能力。通过学科竞赛,各高校学生能相互学习,取长补短,展示风采,提高学生的自信心和专业素养,培养勇于创新、敢于挑战的品质以及乐于合作的团队精神,对未来职业发展起着积极的作用。因此,学校积极出台相关规章制度,调动广大师生参与竞赛的积极性,提高了学生的职业素质、实践能力及解决问题能力。

3.6有效开展师承教育模式

“师徒制”是古代中医学人才培养的主要模式,在古代中医学教育中占据重要地位。我国中医学之所以传承、守正、创新、发展,“师徒制”功不可没。中医药的理论知识体系、独特的诊疗技术以及中医前辈的临证经验,通过师傅言传身教传承给弟子,使中医流派学术思想得以传承。隐性知识是高度个人化的知识,不易传递。而“师徒制”是实现隐性知识转移与共享的桥梁,“师徒制”为中医隐性知识转移提供了实践机会,是我国中医药传承创新发展的关键所在。师承教育模式古往今来成就了无数名医大家,与其注重中医学理论与实践结合、医德与医术并重密不可分。在谈及自己的成才之路时,国医大师李玉奇教授曾指出,中医是一门实践医学,其自身的特殊性决定了它的传承方式宜通过师徒授受的“师徒制”才能更好地发挥出优势。在这种面对面的授受过程中,徒弟参与临证诊治的过程,既有对中医知识的直观感知(这里很多东西是师傅无法说出来的),又有很多真实可靠的病例来帮助徒弟理解。新中国成立后,中医高等教育体系得以建立,但传统中医继承人才仍然匮乏,不能有效满足临床。因此,有关教育部门正逐步探索在中医院校教育中有效地融入师承教育。中医实习医师与西医实习医师有所不同,他们不仅要掌握中医理论知识和临床技能,培养中医思维,还要具备西医理论知识和临床技能[6]。我校针对中医学专业临床实践机会少,学生为应付考试死记硬背理论知识,学习枯燥乏味,中医的望、闻、问、切等诊疗技能仅靠书本知识获得,不能活学活用的问题,创立了“跟师制”实践教学模式。“跟师制”教育运用“尽早临床、多临床、反复临床”的教学理念,在学生进行学院教育的同时,经过双向选择,采用一对一“跟师制”,让学生早日进入医师角色,在学生临床见习之前与导师对接,可以尽早地了解教师的思想,通过跟师出诊、口传面授等方式,深刻体会教师望、闻、问、切等诊疗技巧,处方用药原则,施针持刀等诊疗技能。在教师的指导下逐步掌握诊治经验,激发对中医的兴趣,树立对中医学的信心,将理论和实践更好地结合,这样既能巩固课堂知识,又能增强临证能力。通过导师的言传身教继承其仁心仁术,培养临床能力强、品德优秀的中医人才[7]。

4教学成效

中医诊疗论文范文6

关键词:《中国卫生法制》;中医药;卫生法律;中医药法律

中医药作为中华民族的瑰宝,在疫情防控、疾病治疗期间发挥了巨大作用,也引起了我国社会各界对中医药发展的关注,中医药行业迎来重要发展契机。国务院于2009年5月7日颁布的《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》明确提出了“研究制订中医药传统知识保护名录,逐步建立中医药传统知识专门保护制度”[1]。《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》曾指出“以提高中医药发展水平为中心,以完善符合中医药特点的管理体制和政策机制为重点,以增进和维护人民群众健康为目标,拓展中医药服务领域,促进中西医结合,统筹推进中医药事业振兴发展”。《中医药法》第三十八条规定“国家鼓励科研机构、高等学校、医疗机构和药品生产企业等,运用现代科学技术和传统中医药研究方法,开展中医药科学研究,加强中西医结合研究,促进中医药理论和技术方法的继承和创新”。可见加强中医药行业迎来重要发展机遇的同时,其相关法律的研究势在必行。《中国卫生法制》由国家卫生健康委员会主管,集学术性与实用性为一体,研究卫生法和卫生法学理论,探讨卫生法制工作的规律和发展方向,介绍国内外卫生法制建设动态和卫生法学研究成果,交流地方卫生法和执法经验,普及卫生法律知识等的中文学术期刊,在相关卫生法律研究领域中具有代表意义。本文通过分析《中国卫生法制》近10年来中医药相关法律研究情况,并根据其结果指出我国近年中医药相关法律的研究状况,以期为中医药相关法律的发展提供建议。

一、对象与方法

(一)对象。以《中国卫生法制》2010年1月至2019年12月所刊发的中医药法律相关的44篇学术论文(不包括简讯、文摘与信息等)为研究对象,对其数量、作者单位、基金项目、被引情况逐条记录,进行统计分析。

(二)方法。在参考相关文献的研究方法基础上[2],通过查阅《中国卫生法制》2010年1月至2019年12月所刊发的1111篇学术论文,仔细查看有无中医、中医、中医药相关信息,并将登记数据分类输入Excel进行统计处理。

二、结果

(一)总体情况。统计发现,在44篇中医药法律相关的文章中以2019年占比最高,达到6.29%。2010年和2011年整体占比也较高,这与当年期刊中开设中医药管理专栏、中医与中医专题、医药知识产权专题有关。随后中医药相关的发文量呈现了下降趋势,但从2016年开始整体呈逐步上升的趋势,除了与当时制定《中华人民共和国中医药法》有关,也从侧面反映出近年来学术界对中医药行业开始重视,与之相关的学术研究开始增多。但不可否认的是,近10年关于中医药法律相关研究情况整体较少,仅有3.96%,值得反思。见表1。

(二)第一作者单位及所在地区情况。通过查阅44篇中医药法律相关文章的第一作者所在单位,统计发现排在前6位的分别为北京中医药大学(8篇,18.18%)、南京中医药大学(4篇,9.09%)、首都医科大学(3篇,6.82%)、江苏省中医医院(2篇,4.55%)、上海中医药大学(2篇,4.55%)、中国政法大学(2篇,4.55%)。第一作者所在单位的地区前3位分别为北京(18篇,40.91%)、江苏(10篇,22.73%)、广东(3篇,6.82%),皆为我国经济医疗发达地区。

(三)研究内容。44篇文章中,有关键词的有43篇,主要以中医药、传统中医药知识、中医药立法、知识产权、立法、中医医师为主,总体可体现出中医药相关法律研究的热点,高频关键词统计见表2。44篇文章的主题内容涵盖了中医药法、传统知识、法的制定、医疗损害、中医医师资格考核、知识产权、行政处罚、诊疗活动等,依次为11篇、4篇、4篇、其余为3篇,研究内容较为广泛。

(四)基金项目。全部的44篇论文中,17篇有基金项目资助,涉及23个项目,全部为国内单位部门资助,统计结果见表3。由表3可知,获基金资助论文占统计论文的38.64%,资助面较窄,总体受资助数量较少,各年分布不均,且部级项目近10年发表的论文仅1个,远少于其他三类级别项目,可能无法满足较高层次对中医药相关法律深入研究的需要。

(五)被引情况。44篇论文中共有31篇论文被引用,被引用超过10次的有4篇,被引频次在10次以上的论文统计结果见表4。由表4可知,被引10次以上的论文刊发于2010-2016年,总体被引数量较少,被引用的论文大多集中于讨论,中医药知识产权、中医药人才培养和中医药立法这几个方面。

三、讨论

(一)研究范围广泛、但研究数量较少。44篇论文基本涵盖了我国中医药领域目前的热点问题,但从《中国卫生法制》近10年的刊文情况来看,关于中医药法律相关的文章数量较少,无法满足当前中医药行业快速发展的需要,并且缺乏对中医药法律人才培养的相关论文,无法为提高中医药领域相关人才的储备提供借鉴和参考。社会成员对我国中医药法律认知情况也缺少相应的社会调查,没有相应数据的支撑,也缺少这方面的文章,以至于无法为我国完善中医药立法提供意见参考。

(二)中医药法律人才培养规模不够。随着教育部专业的调整,目前仍开设医事法律相关专业的中医类院校较少,造成中医药法律基础人才储备不足的现象。以2020年研招网硕士、博士招生目录检索来看,在硕士培养阶段,仅有北京中医药大学和暨南大学开设相关专业,分别开设在中医学和药事管理学科下。在博士培养阶段仅有北京大学和浙江中医药大学开设相关方向,分别放在临床药学和中医药卫生事业管理专业下进行招生。可见,我国目前中医药法律人才储备不足,高层次人才培养规模不够,中医药相关法律研究的数量自然也就较少。

(三)国家资助较少。《中医药法》自2017年7月1日实施以来,引起法学界与中医学界的广泛关注,从近3年该刊中医药法律相关的发文量明显提升就可以看出来。但从所受到基金资助情况来看,所获得基金支持较少,尤其是部级基金,很长一段时间没有部级基金资助的论文成果出现,可见国家对该方面研究的资助还不够,无法满足研究者对中医药法律相关理论的广泛而深入的研究。

四、建议

(一)继续开设研究专栏,搭建研究平台。从该刊近年来的栏目设置来看,已经很长时间没有中医药研究专栏了,很多的与中医药相关法律有关的文章都刊登在理论研究、执法与研究和医事法苑等栏目,不利于加强引导,形成中医药法律专门的研究平台。在国家大力重视中医药行业发展的背景下,建议期刊可重新开设中医药相关法律研究专栏,以加强引导,吸引从事中医药相关法律研究学者的广泛投稿,以适应我国中医药行业全面发展的需要,并以此为契机搭建中医药相关法律研究平台,加强学术交流,以促进我国中医药相关理论研究的蓬勃发展。

(二)加大中医药法律人才培养规模。面对当前开设医药卫生法律专业高校较少的情况,要加强高校间的交流与合作,尤其是中医类院校与综合实力较强的法学院高校可以实行联合培养机制,利用各自教育资源充分发挥各自优势,补齐短板,共同开设医药卫生法律专业,既保证了人才培养的能力,也可以保障人才培养规模,还保障了人才培养的质量[3]。

中医诊疗论文范文7

【关键词】膝骨关节炎;推拿;研究生学位论文;基础研究

膝骨关节炎(kneeosteoarthritis,KOA)是多因素共同作用导致关节软骨的进行性破坏和滑膜关节中软骨下骨的重塑,常见的临床特征包括疼痛、关节功能障碍和畸形[1-2]。目前,临床推拿手法治疗KOA已初步形成相应的诊疗体系,然而其作用机制尚不明确,因此,进一步探索推拿治疗KOA的有效机制,对丰富和完善KOA的临床研究及诊疗方案具有重要意义。研究生学位论文是导师团队研究成果的体现,其学术成果能够对KOA治疗的发展起到一定的推动作用。梳理分析近10年国内推拿治疗KOA的研究生学位论文基础研究概况,以期为今后相关的实验研究提供参考,为临床研究提供理论支持。

1基础研究分析

手法治疗KOA的基础研究发文量为29篇,单纯基础研究25篇,基础加临床研究4篇;其中手法的基础研究22篇,膏摩基础研究6篇,手法结合针刀1篇。其中干预手法主要为揉髌法(12篇)、膏摩法(6篇)及舒筋法(2篇)。目前,KOA的发病机制有软骨细胞凋亡、自身免疫、软骨下骨内高压、自由基、细胞因子、软骨酶降解等。学位论文中,手法治疗KOA的基础研究主要围绕某种手法对KOA的病理组织学及生理生化方面的影响,试图探索出其潜在的发病及治疗机制,为临床提供指导。实验步骤主要为选材、造模、干预方法、组织形态学观察、指标测定,标本多选取实验动物的血清、滑膜组织、软骨、关节液,针对不同的观测指标有其对应的检测方法,常用酶联免疫吸附法(ELISA)测定,光镜下观察HE染色后的关节软骨,并结合Mankind病理学评分标准。

1.1基础研究中的推拿情况分析

手法的选择以“揉髌”及“舒筋”为主,说明髌骨在KOA的治疗中具有重要意义。另外,揉髌手法多配合膝关节局部理筋推拿,牵伸旋转并屈曲膝关节,达到筋骨并治的功效。成都中医药大学董思佳等[3-4]研究的是“舒筋”手法,其手法核心为揉法、拿法、分筋、搓膝。广西中医药大学导师戴七一带领的研究生团队围绕揉髌手法对软骨细胞因子学说做了大量的实验研究[5]。膏摩法是外用中药与常规推拿手法相结合的疗法。膏摩的基础研究主要是南京中医药大学的薛明新团队和新疆医科大学的王新军团队,两者研究的膏剂不同,前者为羌活膏[6-7]后者为陈元膏[8-10],两者观测指标均涉及基质金属蛋白酶(MMPs)以及炎症介质细胞因子。

1.2基础研究的造模方法

学位论文的基础研究基本选取兔作为实验对象,对KOA动物模型的制备多采取诱发性模型,即通过手术、药物等干预措施诱发KOA,如关节腔内注射木瓜蛋白酶、关节制动。手术造模主要采用失稳性造模、骨内高压造模。

2生物力学机制

KOA会造成股四头肌不完全激活,导致股四头肌肌力下降[11]。有研究发现,强壮的股四头肌可以防止髌骨过度侧向偏移,从而避免髌股关节外侧室的软骨过度丢失[12]。也有研究表明,膝关节屈肌中腘绳肌力量的强化与单独加强股四头肌肌力相比,前者在膝关节WOMAC评分上更显优势[13]。总之,膝关节疼痛与大腿肌肉的肌力,尤其是与屈伸肌的功能密切相关、相互影响。艾健[14]则从生物力学角度研究推拿对不同年龄段新西兰兔KOA模型的干预评价,研究治疗前后实验兔的股直肌力学、腓肠肌结构参数,得出结论是手法能改善肌肉弹性性能,增加肌纤维面积、肌数密度,且年轻组的干预效果优于年老组。

3生物化学机制

3.1减轻软骨细胞凋亡

关节软骨是一种无血管组织,主要由少量软骨细胞及细胞外基质组成,因其富含基质,对关节起到润滑作用,并且承受关节表面的力学负荷。虽然缺乏内在的修复能力,关节软骨已被证明包含一群干细胞或祖细胞,对软骨有一定的修复作用[15]。有研究指出,软骨细胞凋亡是KOA的主要致病机制,软骨细胞的损害将导致关节软骨的退化[16]。郝巍琳[17]发现,揉髌手法可明显降低兔膝关节软骨细胞凋亡率。袁经阳[18]进一步研究发现,此机制是通过上调B淋巴细胞瘤-2基因(Bcl-2),下调Bcl-2相关X蛋白(Bax)、Fas基因表达来实现。增殖细胞核抗原(PCNA)的表达能反映软骨细胞的增殖状况。欧国建等[19-20]研究证实,揉髌手法可以提高兔膝关节软骨细胞PCNA的表达率,促进软骨细胞增殖,延缓软骨组织的退变。

3.2降低炎症因子

MMPs、疼痛递质水平炎。症在骨关节炎的发病机制中起着关键作用,而异常的软骨细胞代谢是对炎症微环境变化的一种反应[1]。研究表明,促炎细胞因子如白细胞介素(IL)-1β、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和IL-6在促进KOA的发展中起重要作用[21]。这些炎性细胞因子又能刺激MMPs的产生,而这种酶在关节软骨的代谢平衡中发挥着重要作用。马鑫文[9]发现,陈元膏摩法可以抑制炎症细胞因子TNF-α的破坏作用,促进转化生长因子-β1(TNF-β1)的修复作用,改善大鼠下肢肌力和膝关节活动度。摆雪[10]发现,膝痹膏摩法,可以降低早期KOA兔滑膜组织中的MMP-1、MMP-3、MMP-13的浓度。吕建军[22]通过实验发现,羌活桂枝膏能够降低实验兔滑膜组织的一氧化氮、IL-1、白三烯B4(LTB4)、Ⅱ型胶原羧基端端肽(CTX-Ⅱ)炎症因子水平。董思佳等[3-4]发现,“舒筋”手法可通过抑制炎症因子IL-1β水平,促进镇痛物质五羟色胺、β-内啡肽的释放。

3.3影响生物标志物

蛋白组学关节软骨中的细胞外基质主要由胶原、蛋白多糖和水分组成,胶原成分主要是Ⅱ型胶原,主要降解产物为CTX-Ⅱ,是一种能够反映关节软骨损伤程度的生物标记物[23]。熊震坤[6]实验发现,羌活膏可以显著降低LTB4含量,对CTX-Ⅱ含量有降低趋势。董思佳等[3-4]证实,手法能增强软骨Ⅱ型胶原的表达。TLR4作为一类I型跨膜蛋白受体,能够激活诱发疾病的MyD88蛋白通路,使MyD88与肿瘤坏死因子受体相关因子6(TRAF-6)相结合,激活核转录因子-κB(NF-κB),进一步激活炎症细胞信号表达。刘姣[24]通过实验研究发现,推拿疗法能够下调KOA大鼠模型TLR4、MyD88、TRAF-6、NF-κBp65mRNA和蛋白的表达。王勇[25]实验研究发现,推拿干预通过下调Piezo1蛋白的表达和抑制Piezo1/JAK2信号传导通路的激活,抑制膝关节软骨细胞的凋亡。

3.4影响血清代谢组学

减轻氧自由基的破坏代谢组学是定量描述生物内源性代谢物对内外因变化应答规律的科学,能够直接反映生命体的终端和表型信息。氧自由基(ROS)具有高活性,能够破坏细胞成分[26]。炎症介质在骨关节炎中高度表达,可诱导ROS产生;当抗氧化防御系统不能充分清除ROS时,会产生氧化应激反应。戴子一[27]采用代谢组学的方法,初步证实揉髌手法作用机制可能与影响乳酸盐、葡萄糖、尿素、丙酮酸、甘氨酸等物质代谢有关。戴七一等[5]发现,手法组动物血清中乳酸盐含量最高,而乳酸盐能与其他物质偶联为多细胞的能量供应和氧化呼吸。这些效应能一定程度上减轻ROS的破坏。甲硫氨酸会阻断体内氧自由基造成的膜脂质过度氧化,减轻机体损害。曾宪辉等[28-29]研究发现,揉髌手法可影响兔KOA血清代谢组学的主要成分,通过减少甲硫氨酸转化为还原型谷胱甘肽,从而减少对甲硫氨酸的消耗,使其有更多的甲硫氨酸对关节软骨进行修复及对关节炎进行抗炎止痛治疗。

4生物力学结合生物化学

由于膝关节的高使用率和高承重力,关节软骨容易损伤、退变,而软骨组织缺乏血管营养和神经支配,因此炎症或疼痛主要来源于关节的非软骨成分的变化,如关节囊、滑膜、韧带和关节周围肌肉[30-31]。王一洲[32]通过检测伸筋易骨手法治疗前后兔膝关节周围软组织的张力及软骨细胞的生长和分化情况,并测定软骨细胞在剪切应力刺激下的电生理活性,发现此手法可以明显提高KOA兔软骨细胞对抗应力疲劳的能力,提高细胞电生理活性,从而改善软骨细胞代谢。上海中医药大学褚立希博士团队研究了手法抑制软骨退变机制及力学信号传导机制。杨松滨[33]实验表明,手法组的IL-1β、iNOS、MMP-13基因表达水平显著下调,MMP-13、p-ERK1/2的蛋白活化程度与模型组和跑台组比较明显受到抑制。其进一步研究发现,力学刺激影响IL-1β诱导的软骨细胞退变及MAPK信号转导通路,压力加载后各组P38、ERK1、JNK1、整合素α5β1及MMP-13的mRNA表达水平下调,而Ⅱ型胶原的基因表达水平在压力加载后则不同程度增高。力学刺激通过影响软骨细胞微环境中整合素的表达及其介导的MAPK信号转导通路发挥调节软骨细胞基质代谢的作用。研究显示,KOA患者中,骨赘、骨髓病变和软骨下囊肿都与软骨缺损有着密切联系,并且内侧软骨损伤占大多数。由于外伤、软组织失衡等原因,导致软骨层内的过度应力,进而引起关节软骨的损伤过程[34]。朱鸿飞[35]发现,按压手法通过改变关节内应力环境,经细胞外基质-整合素-细胞骨架信号传导通路完成力的传导,调节TNF-α、MMP-13和整合素α1β1的表达来抑制软骨细胞的凋亡。

5小结

中医诊疗论文范文8

【关键词】膝骨关节炎;推拿;研究生学位论文;基础研究

膝骨关节炎(kneeosteoarthritis,KOA)是多因素共同作用导致关节软骨的进行性破坏和滑膜关节中软骨下骨的重塑,常见的临床特征包括疼痛、关节功能障碍和畸形[1-2]。目前,临床推拿手法治疗KOA已初步形成相应的诊疗体系,然而其作用机制尚不明确,因此,进一步探索推拿治疗KOA的有效机制,对丰富和完善KOA的临床研究及诊疗方案具有重要意义。研究生学位论文是导师团队研究成果的体现,其学术成果能够对KOA治疗的发展起到一定的推动作用。梳理分析近10年国内推拿治疗KOA的研究生学位论文基础研究概况,以期为今后相关的实验研究提供参考,为临床研究提供理论支持。

1基础研究分析

手法治疗KOA的基础研究发文量为29篇,单纯基础研究25篇,基础加临床研究4篇;其中手法的基础研究22篇,膏摩基础研究6篇,手法结合针刀1篇。其中干预手法主要为揉髌法(12篇)、膏摩法(6篇)及舒筋法(2篇)。目前,KOA的发病机制有软骨细胞凋亡、自身免疫、软骨下骨内高压、自由基、细胞因子、软骨酶降解等。学位论文中,手法治疗KOA的基础研究主要围绕某种手法对KOA的病理组织学及生理生化方面的影响,试图探索出其潜在的发病及治疗机制,为临床提供指导。实验步骤主要为选材、造模、干预方法、组织形态学观察、指标测定,标本多选取实验动物的血清、滑膜组织、软骨、关节液,针对不同的观测指标有其对应的检测方法,常用酶联免疫吸附法(ELISA)测定,光镜下观察HE染色后的关节软骨,并结合Mankind病理学评分标准。

1.1基础研究中的推拿情况分析

手法的选择以“揉髌”及“舒筋”为主,说明髌骨在KOA的治疗中具有重要意义。另外,揉髌手法多配合膝关节局部理筋推拿,牵伸旋转并屈曲膝关节,达到筋骨并治的功效。成都中医药大学董思佳等[3-4]研究的是“舒筋”手法,其手法核心为揉法、拿法、分筋、搓膝。广西中医药大学导师戴七一带领的研究生团队围绕揉髌手法对软骨细胞因子学说做了大量的实验研究[5]。膏摩法是外用中药与常规推拿手法相结合的疗法。膏摩的基础研究主要是南京中医药大学的薛明新团队和新疆医科大学的王新军团队,两者研究的膏剂不同,前者为羌活膏[6-7],后者为陈元膏[8-10],两者观测指标均涉及基质金属蛋白酶(MMPs)以及炎症介质细胞因子。

1.2基础研究的造模方法学位论文的基础研究

基本选取兔作为实验对象,对KOA动物模型的制备多采取诱发性模型,即通过手术、药物等干预措施诱发KOA,如关节腔内注射木瓜蛋白酶、关节制动。手术造模主要采用失稳性造模、骨内高压造模。

2生物力学机制

KOA会造成股四头肌不完全激活,导致股四头肌肌力下降[11]。有研究发现,强壮的股四头肌可以防止髌骨过度侧向偏移,从而避免髌股关节外侧室的软骨过度丢失[12]。也有研究表明,膝关节屈肌中腘绳肌力量的强化与单独加强股四头肌肌力相比,前者在膝关节WOMAC评分上更显优势[13]。总之,膝关节疼痛与大腿肌肉的肌力,尤其是与屈伸肌的功能密切相关、相互影响。艾健[14]则从生物力学角度研究推拿对不同年龄段新西兰兔KOA模型的干预评价,研究治疗前后实验兔的股直肌力学、腓肠肌结构参数,得出结论是手法能改善肌肉弹性性能,增加肌纤维面积、肌数密度,且年轻组的干预效果优于年老组。

3生物化学机制

3.1减轻软骨细胞凋亡关节软骨是一种无血管组织

主要由少量软骨细胞及细胞外基质组成,因其富含基质,对关节起到润滑作用,并且承受关节表面的力学负荷。虽然缺乏内在的修复能力,关节软骨已被证明包含一群干细胞或祖细胞,对软骨有一定的修复作用[15]。有研究指出,软骨细胞凋亡是KOA的主要致病机制,软骨细胞的损害将导致关节软骨的退化[16]。郝巍琳[17]发现,揉髌手法可明显降低兔膝关节软骨细胞凋亡率。袁经阳[18]进一步研究发现,此机制是通过上调B淋巴细胞瘤-2基因(Bcl-2),下调Bcl-2相关X蛋白(Bax)、Fas基因表达来实现。增殖细胞核抗原(PCNA)的表达能反映软骨细胞的增殖状况。欧国建等[19-20]研究证实,揉髌手法可以提高兔膝关节软骨细胞PCNA的表达率,促进软骨细胞增殖,延缓软骨组织的退变。

3.2降低炎症因子、MMPs、疼痛递质水平炎症

在骨关节炎的发病机制中起着关键作用,而异常的软骨细胞代谢是对炎症微环境变化的一种反应[1]。研究表明,促炎细胞因子如白细胞介素(IL)-1β、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和IL-6在促进KOA的发展中起重要作用[21]。这些炎性细胞因子又能刺激MMPs的产生,而这种酶在关节软骨的代谢平衡中发挥着重要作用。马鑫文[9]发现,陈元膏摩法可以抑制炎症细胞因子TNF-α的破坏作用,促进转化生长因子-β1(TNF-β1)的修复作用,改善大鼠下肢肌力和膝关节活动度。摆雪[10]发现,膝痹膏摩法,可以降低早期KOA兔滑膜组织中的MMP-1、MMP-3、MMP-13的浓度。吕建军[22]通过实验发现,羌活桂枝膏能够降低实验兔滑膜组织的一氧化氮、IL-1、白三烯B4(LTB4)、Ⅱ型胶原羧基端端肽(CTX-Ⅱ)炎症因子水平。董思佳等[3-4]发现,“舒筋”手法可通过抑制炎症因子IL-1β水平,促进镇痛物质五羟色胺、β-内啡肽的释放。

3.3影响生物标志物、蛋白组学

关节软骨中的细胞外基质主要由胶原、蛋白多糖和水分组成,胶原成分主要是Ⅱ型胶原,主要降解产物为CTX-Ⅱ,是一种能够反映关节软骨损伤程度的生物标记物[23]。熊震坤[6]实验发现,羌活膏可以显著降低LTB4含量,对CTX-Ⅱ含量有降低趋势。董思佳等[3-4]证实,手法能增强软骨Ⅱ型胶原的表达。TLR4作为一类I型跨膜蛋白受体,能够激活诱发疾病的MyD88蛋白通路,使MyD88与肿瘤坏死因子受体相关因子6(TRAF-6)相结合,激活核转录因子-κB(NF-κB),进一步激活炎症细胞信号表达。刘姣[24]通过实验研究发现,推拿疗法能够下调KOA大鼠模型TLR4、MyD88、TRAF-6、NF-κBp65mRNA和蛋白的表达。王勇[25]实验研究发现,推拿干预通过下调Piezo1蛋白的表达和抑制Piezo1/JAK2信号传导通路的激活,抑制膝关节软骨细胞的凋亡。

3.4影响血清代谢组学,减轻氧自由基的破坏

代谢组学是定量描述生物内源性代谢物对内外因变化应答规律的科学,能够直接反映生命体的终端和表型信息。氧自由基(ROS)具有高活性,能够破坏细胞成分[26]。炎症介质在骨关节炎中高度表达,可诱导ROS产生;当抗氧化防御系统不能充分清除ROS时,会产生氧化应激反应。戴子一[27]采用代谢组学的方法,初步证实揉髌手法作用机制可能与影响乳酸盐、葡萄糖、尿素、丙酮酸、甘氨酸等物质代谢有关。戴七一等[5]发现,手法组动物血清中乳酸盐含量最高,而乳酸盐能与其他物质偶联为多细胞的能量供应和氧化呼吸。这些效应能一定程度上减轻ROS的破坏。甲硫氨酸会阻断体内氧自由基造成的膜脂质过度氧化,减轻机体损害。曾宪辉等[28-29]研究发现,揉髌手法可影响兔KOA血清代谢组学的主要成分,通过减少甲硫氨酸转化为还原型谷胱甘肽,从而减少对甲硫氨酸的消耗,使其有更多的甲硫氨酸对关节软骨进行修复及对关节炎进行抗炎止痛治疗。

4生物力学结合生物化学

由于膝关节的高使用率和高承重力,关节软骨容易损伤、退变,而软骨组织缺乏血管营养和神经支配,因此炎症或疼痛主要来源于关节的非软骨成分的变化,如关节囊、滑膜、韧带和关节周围肌肉[30-31]。王一洲[32]通过检测伸筋易骨手法治疗前后兔膝关节周围软组织的张力及软骨细胞的生长和分化情况,并测定软骨细胞在剪切应力刺激下的电生理活性,发现此手法可以明显提高KOA兔软骨细胞对抗应力疲劳的能力,提高细胞电生理活性,从而改善软骨细胞代谢。上海中医药大学褚立希博士团队研究了手法抑制软骨退变机制及力学信号传导机制。杨松滨[33]实验表明,手法组的IL-1β、iNOS、MMP-13基因表达水平显著下调,MMP-13、p-ERK1/2的蛋白活化程度与模型组和跑台组比较明显受到抑制。其进一步研究发现,力学刺激影响IL-1β诱导的软骨细胞退变及MAPK信号转导通路,压力加载后各组P38、ERK1、JNK1、整合素α5β1及MMP-13的mRNA表达水平下调,而Ⅱ型胶原的基因表达水平在压力加载后则不同程度增高。力学刺激通过影响软骨细胞微环境中整合素的表达及其介导的MAPK信号转导通路发挥调节软骨细胞基质代谢的作用。研究显示,KOA患者中,骨赘、骨髓病变和软骨下囊肿都与软骨缺损有着密切联系,并且内侧软骨损伤占大多数。由于外伤、软组织失衡等原因,导致软骨层内的过度应力,进而引起关节软骨的损伤过程[34]。朱鸿飞[35]发现,按压手法通过改变关节内应力环境,经细胞外基质-整合素-细胞骨架信号传导通路完成力的传导,调节TNF-α、MMP-13和整合素α1β1的表达来抑制软骨细胞的凋亡。

5小结