裂头蚴病为寄生于犬和猫体内绦虫（中国主要为曼氏叠宫绦虫）的幼虫感染人体所致[1]，主要发生在亚洲国家[2]。叠宫绦虫包括2个中间宿主，第1中间宿主为剑水蚤，虫卵在其体内发育为第1期幼虫；第2中间宿主为蛙、蛇、鸟及哺乳动物，虫体发育为裂头蚴并移行至各组织。人可因喝了未处理的含有剑水蚤的水或进食及外敷感染裂头蚴的蛙、蛇而成为偶然宿主。叠宫绦虫进入人体后最常见侵犯部位为皮下组织，亦可侵犯腹腔、淋巴结组织、乳房、子宫、中枢神经系统等部位。中枢神经系统裂头蚴病少见，可发生于脑、脊髓、椎管内，脑裂头蚴病以侵犯额叶、顶叶多见[3]。我国脑裂头蚴病占曼氏裂头蚴病的10%左右[4]。脑裂头蚴病的主要临床表现为癫痫发作、头痛、肢体瘫痪、认知障碍及其他局灶性神经功能缺损症状[5]。病灶在头颅MRI增强扫描中可以表现为环形、线样强化、以及“隧道征”等改变[6]。随着生活水平及安全意识提高，脑裂头蚴发病率减低，临床表现及影像特点不典型，容易误诊为脑肿瘤及其他肉芽肿性疾病。为此，我们回顾性地对9例脑裂头蚴病的临床表现、影像学特点、治疗及预后进行分析，并结合既往文献复习，以为临床诊治脑裂头蚴病提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2012年1月至2018年12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科确诊并治疗的9例脑裂头蚴病患者，其中7例多次住院。
1.2方法
回顾性总结分析9里脑裂头蚴病患者的临床资料，包括一般资料、流行病学资料、临床表现、实验室检查、影像结果、治疗和预后情况。通过pubmed数据库，输入关键词“cerebralspargan-osis”，收集所有相关文献（近10年，检索截止日期为2019年4月10号），得到所有关于脑裂头蚴病的报道。采用描述性统计对符合条件的所有病例从临床表现、影像学特点进行分析。
2结果
2.1一般资料及临床表现
9例患者中，男5例，女4例；确诊年龄为11～47岁，平均年龄（25.0±10.9）岁；首发症状平均年龄为（20.9+10.7）岁。临床症状主要表现为癫痫发作8例（88.9%），轻瘫3例（33.3%），头痛2例（22.2%），记忆力下降2例（22.2%），头晕1例（11.1%）。追溯病史，部分患者回忆在病程早期存在头痛、头晕一过性症状，但多忽视。8例患者来自农村。9例均无家族聚集发病史。仅1例有明确食用煮熟蛙及蛇类食物病史。其中1例伴有HIV感染，确诊时服用鸡尾酒疗法。9例患者临床资料见表1。
2.2实验室检查
9例患者均进行血和脑脊液的抗体检查。其中7例血嗜酸性粒细胞百分比在正常范围（77.8%），1例升高（11.1%），1例减低（11.1%）。血白细胞＜4.0×109/L者1例（11.1%），为HIV感染患者。脑脊液细胞数正常范围7例（77.8%），升高2例（22.2%），总蛋白＞450mg/L者3例（33.3%），免疫全套中lgG升高3例（33.3%），lgM升高1例（11.1%），lgA升高6例（66.7%）。血清裂头蚴抗体阳性者9例（100%），血及脑脊液均阳性者7例（77.8%）。
2.3影像学检查
所有患者均进行了肺部CT及腹部超声检查，未发现颅外感染证据。7例患者在病程不同时段行头部CT检查，9例患者均进行了2次以上的头部MRI平扫及增强检查。5例患者行头部磁共振波谱成像（magneticresonanceimagingspectroscopy，MRS），4例患者行头部弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）。CT扫描结果显示低密度肿块状病变，结节样等密度病灶伴灶周水肿，可有单发或多发小点状钙化灶，见图1A。首次发病时9例患者中单侧强化孤立病灶者6例（66.7%），多发强化病灶者2例（22.2%）。5例复发患者中对侧复发患者2例（22.2%），同侧复发患者3例（33.3%），幕上病灶8例（88.9%），幕上幕下均有病灶1例（11.1%）。患者病灶主要累及额顶叶为主6例（66.7%），累及颞叶3例（33.3%），胼胝体1例（11.1%），小脑1例（11.1%）。头颅MRI病灶表现为T1加权像低信号，见图1B；T2加权像高信号，见图1C。增强MRI显示9例患者病灶呈小环状强化，见图1D；典型者表现病灶呈隧道样强化，见图1E，特别在矢状位和冠状位明显。DWI扫描显示局部弥散受限呈高信号；MRS成像显示Cho峰升高，NAA峰无显著升高或降低，Cho/NAA升高，提示感染性病变，可与肿瘤性病变鉴别。HIV感染患者病MRI特点无特殊，病灶显示为双侧病灶，单侧多发强化病灶。此外，随访MRI发现5例患者存在新旧病灶迁移，病灶可迁移同侧以及对侧，以额叶为主，见图1F-I。
2.4治疗及随访
8例（88.9%）患者行吡喹酮驱虫（20mg/kg/d×9d）治疗，驱虫疗程为4～7个疗程，其中2例（22.2%）在吡喹酮驱虫治疗后行手术取虫治疗；1例因伴随HIV感染未行治疗；2例因误诊胶质瘤行手术治疗；2例确诊后行手术治疗。所有治疗患者在治疗结束后T2像上病灶基本消退，强化病灶消失。8例患者长期服用抗癫痫药物。随访时间为3～80个月，5例（55.6%）（吡喹酮/吡喹酮+手术）在治疗后有癫痫发作及影像学证据的复发，复发后再次行吡喹酮驱虫治疗。
2.5文献分析
通过关键词“cerebralsparganosis”共收集所有相关文献51篇（不包含综述），经分析后除外抗体检测、手术方式、颅外病变文献，共收集可分析文献24篇，其中病例报道13篇。文献中关注临床特点病例190例（儿童病例30例，脊髓及眼眶病例各1例），影像学特点分析病例64例。结果显示，脑裂头蚴临床表现主要为：癫痫（76.9%）、肢体无力（53.8%）、头痛（42.3%）。同时文献分析显示脑裂头蚴病治疗推荐大剂量长疗程吡喹酮及手术治疗，亦有文献提示大剂量长疗程吡喹酮治疗（50mg/kg/d）与手术治疗预后差异不大，且吡喹酮治疗除可控制的过敏反应外，并发症较少[7,8]。典型影像学特点发现率为环形强化（58.3%～92.3%）、隧道征（41.7%～53.8%）、病灶迁移（21.4%～58.3%）。
3讨论
我国河南等地区有生食蝌蚪“败火”习俗，裂头蚴曾高发。随着生活水平以及卫生意识的提高，裂头蚴发病率下降，且感染患者饮用生水及食用或外敷接触蛙、蛇等既往史不典型，本组中仅1例患者有明确食用蛙及蛇类食物，为自行煮熟后食用。既往研究中显示患者多为年轻人[10]，本研究中患者平均确诊年龄为（25.0±10.9）岁，与既往研究相符。本组脑裂头蚴病患者主要表现为癫痫、轻瘫及头痛，与既往研究相似[4,5]。癫痫发作是脑裂头蚴病患者的主要就诊原因，本组患者癫痫发作首诊比达88.9%，这与裂头蚴病灶通常位于额顶叶为主有关。本组患者中首诊伴有头痛患者仅2例（22.2%），比例略低于既往研究[4,10]。其原因可能为脑裂头蚴病患者的早期隐袭性头痛未得到患者重视，因而未就诊。既往文献报道记忆下降症状较少，本组9例患者中有2例伴有记忆下降，其中1例外院初诊为癫痫，癫痫发作长期控制差，经13年才至我院确诊；另一例患者年龄为47岁，记忆下降可能与长期癫痫发作及年龄有关。本组患者中血清裂头蚴抗体阳性率100%，血及脑脊液抗体均为阳性率77.7%，与既往文献报道酶联免疫吸附试验检测曼裂头蚴感染的敏感度为85.7%～100%相符[11]。血嗜酸粒细胞增高是寄生虫感染的有利证据，国内既往亦有研究显示外周血嗜酸粒细胞增高＞5%者占42.9%[10]，但本组研究中，9例患者中7例血嗜酸性粒细胞百分比在正常范围（77.8%），仅1例升高（11.1%），1例减低（11.1%）。外周血白细胞对裂头蚴诊断无明确意义。腰椎穿刺检查可帮助脑裂头蚴患者完善脑脊液内裂头蚴抗体检测，且有助于鉴别于其他颅内疾病。但脑脊液常规及生化检测对脑裂头蚴诊断帮助不大。本组研究中，9例患者中7例（77.8%）脑脊液细胞数正常范围，6例（66.7%）总蛋白正常范围，但脑脊液免疫指标中有6例升高（66.7%），可帮助诊断及鉴别于其他颅内感染类疾病。MRI平扫及增强检查，尤其是多发小环状强化（绳结征）、隧道样强化（隧道征）病灶迁移，结合临床表现及抗体检测，有助于最终诊断脑裂头蚴感染。所有裂头蚴患者均建议治疗前及治疗后完善MRI平扫及增强扫描。DWI扫描显示局部弥散受限呈高信号，MRS成像显示Cho峰升高，NAA峰无显著升高或降低，Cho/NAA升高，提示感染性病变，可与肿瘤性病变鉴别。对于诊断不明确患者，DWI及MRS成像亦有必要。既往认为脑裂头蚴患者治疗应以手术切除为主，但本组患者中，2例确诊后行吡喹酮+手术治疗患者、1例误诊为胶质瘤行切除术患者以及2例单纯吡喹酮驱虫患者（驱虫疗程＞4次）均有临床表现及影像学的复发，提示裂头蚴治疗效果差，复发患者均再次行吡喹酮驱虫治疗，治疗仍有效。近期有研究显示对于无法手术的脑裂头蚴患者行大剂量吡喹酮驱虫治疗效果好[7,8]，大剂量长疗程吡喹酮治疗与手术治疗预后差异不大，结合本组患者高复发率，也提示可能需要大剂量长疗程驱虫治疗。我们建议脑裂头蚴患者行长疗程的驱虫治疗以及手术切除治疗，并定期行MRI平扫及增强扫描，以确认强化病灶消失，减少复发。当然，吡喹酮治疗脑裂头蚴病的临床有效性仍需大样本及长期随访研究。综上所述，脑裂头蚴患者多以癫痫发作为首发症状就诊，早期一过性头痛等易被忽略。实验室检查中外周血嗜酸性粒细胞增高可不典型，脑脊液常规及生化亦可正常。其影像学典型特征为多发小环状强化（绳结征）、隧道样强化（隧道征）及病灶迁移。目前脑裂头蚴的治疗仍有争议，对于无法手术病例建议大剂量长疗程吡喹酮治疗。
作者:付佩彩 唐荣华 李志军 单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科
