摘要：本文从药物相互作用、药物治疗方案的制定等角度，回顾性分析了临床药师参与皮肤专科药学会诊的3例典型病例，并进一步探讨了临床药师在专科疾病药物治疗中的作用。在这3例典型病例中，临床药师充分利用自身专业优势，在药学会诊中协助临床做出了合理的药物治疗决策。药学会诊实践表明，临床药师不仅为临床提供了优良的药学服务，而且在专科疾病药物治疗中发挥了重要作用。
关键词：临床药师；药学会诊；皮疹
临床药师通过药学会诊[1]全程参与临床药物治疗工作，这是临床药师的重要职责所在，也是优化临床药物治疗的迫切需要。本文通过分析临床药师在皮肤专科药学会诊中的典型案例，充分展示了临床药师在促进临床合理用药方面的重要作用。
1临床药师参与皮肤专科药学会诊的典型案例
1.1案例一
患者，男，35岁，因“早期梅毒”于2018年7月12日拟接受青霉素治疗，患者自诉2d前因“手部湿疹”曾服用抗组胺药依巴斯汀片，门诊皮肤科医师因此邀请临床药师会诊，明确患者服用抗组胺药对青霉素皮试结果的影响，以及后续治疗方案的制定。临床药师会诊分析及意见：早期梅毒治疗原则是尽快消除传染性，控制症状，阻断恶化，预防复发和发生晚期梅毒。梅毒治疗药物首选青霉素，给药方案为普鲁卡因青霉素每日80万U，肌内注射，连续15d；或苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共2次[2]。应用抗组胺药物可能会影响到皮试结果，皮试前应停止全身应用一代抗组胺药（如苯海拉明等）至少72h，二代抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等）至少1周[3]；因此，临床药师建议选用青霉素替代疗法[2]治疗1周，即多西环素100mg，每日2次，连服7d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服7d；待抗组胺药物对皮试的影响消除后，再进行青霉素规范治疗。
1.2案例二
患者，男，59岁，躯干四肢起红斑、溃疡伴疼痛1个月于2019年1月3日入院。患者1个月前无明显诱因出现躯干四肢瘙痒，搔抓后皮肤破溃，伴有疼痛，不久双足也出现散在溃疡面，溃疡面上出现脓性分泌物，伴疼痛，双小腿水肿。患者既往有高血压和糖尿病，口服硝苯地平缓释片及格列美脲片治疗至今，目前血糖控制良好。查体：T：36.7℃，P：76bpm，R：20bpm，BP：175/95mmHg（1mmHg＝133.2Pa）。腹部可见大片境界清楚不规则的红斑，红斑中央可见大小不一的溃疡面，溃疡面上覆白色药痂及少量黄色脓性分泌物，部分溃疡面边缘可见轻度隆起，双下肢及外阴可见境界清楚黄红色斑片，红斑中央可见小片溃疡面，双足背可见类似损害，双小腿可触及中度凹陷性水肿。入院诊断：①泛发性湿疹；②人工皮炎；③坏疽性脓皮病；④高血压病；⑤2型糖尿病。患者入院后立即给予头孢硫脒静脉滴注抗感染，依沙吖啶溶液湿敷患处治疗。患者足溃疡面脓性分泌物送细菌培养。患者血常规示：白细胞（WBC）：7.77×109•L－1；中性粒细胞比（NEUT%）：71.0%↑；C反应蛋白（CRP）：＞160mg•L－1↑；因前期抗感染治疗效果不佳，且患者所患疾病较多，故临床医师邀请临床药师会诊，协助制定抗菌药物治疗方案。
1.2.1患者病情分析
患者目前存在细菌感染：足溃疡面出现脓性分泌物；NEUT%：71.0%（正常值：50%～70%）略升高；CRP：＞160mg•L－1（正常值：≤10mg•L－1）显著升高。同时足溃疡面脓性分泌物细菌培养结果回报示：多重耐药大肠埃希菌，为细菌感染的病原学直接证据。
1.2.2会诊待解决药学问题分析
临床药师根据患者病情分析结果，认为该患者治疗的核心药学问题是病原菌的耐药问题，故进一步从病原菌的概况、该患者病原菌的耐药特点、耐药病原菌的治疗原则和治疗药物选用等方面展开分析。①患者病原菌的概况：大肠埃希菌（E.coli）为革兰阴性菌，是人类肠道中的正常菌群，当机体抵抗力下降时可成为条件致病菌，除引起人类肠道疾病外，还可引起肠外组织如肌肉结缔组织感染。目前，大肠埃希菌已成为医院感染的重要机会致病菌之一。②患者病原菌的耐药特点：产酶是大肠埃希菌主要耐药机制之一，如ESBLs、AmpC、KPC酶，可对抗菌药物进行修饰降解使其失活，另外大肠埃希菌的耐药机制还有细菌膜孔蛋白缺失、主动外排作用、靶位结构改变等[4]。细菌培养及药敏结果显示，该患者致病菌为产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌，仅对亚胺培南、头孢替坦、厄他培南、复方新诺明、呋喃妥因敏感，对哌拉西林/他唑巴坦敏感度为：中介，对其余抗菌药物均为耐药。因为多重耐药菌（multidrug-resistantorganism，MDRO）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，所以可明确该大肠埃希菌为MDRO[5]。③产ESBLs肠杆菌感染的抗菌治疗主要原则：根据药敏试验结果选用抗菌药物；必要时可联合用药治疗；通常需用较大剂量；疗程要足够；根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝肾功能情况作适当调整；常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。④产ESBLs肠杆菌治疗的抗菌药物选择：治疗产ESBLs肠杆菌常用抗菌药物有：碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、黏菌素和多黏菌素B、甘氨酰环素类、磷霉素、呋喃妥因。β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂药物可首选用于产ESBLs菌株所致的轻到中度感染，以头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强[6]。碳青霉烯类药物对产ESBLs菌株敏感性很高，临床疗效显著，在严重感染或其他抗菌药物治疗效果不佳时，可首选此类抗菌药物[7]。氟喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物因耐药率较高，不适于产ESBLs菌株的单药治疗，可作为重症感染或单药治疗效果不佳时的联合治疗。在临床中，还需密切注意耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的抗菌药物治疗。其中，联合方案治疗耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的临床证据最足，最成功的治疗方案为碳青霉烯类抗菌药物联合黏菌素或替加环素[8]。
1.2.3临床药师会诊治疗意见
临床药师结合患者病情和病原菌分析，建议停用头孢硫脒，选用头孢哌酮舒巴坦2g，静脉滴注，q8h，联合阿米卡星注射液0.5g静脉滴注，qd治疗。同时，密切关注病情变化，如果按此方案治疗感染仍未获得控制，可改用注射用亚胺培南-西司他丁钠进一步治疗，因药敏结果提示病原菌对亚胺培南敏感。由于亚胺培南-西司他丁钠为时间依赖性抗菌药物[9]，可通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗菌药物的静脉滴注时间来增强抗菌效果。加强外用抗菌药物治疗，可使用复方多黏菌素B软膏。积极进行足部溃疡面的清创换药处理。
1.2.4患者病情追踪与治疗结果
临床医师接受会诊意见。患者经头孢哌酮舒巴坦2g，静脉滴注，q8h，联合阿米卡星注射液0.5g，静脉滴注，qd，同时配合外用药复方多黏菌素B软膏治疗9d后，患者躯干四肢溃疡面完全愈合。
1.3案例三
患者，女，75岁，因右侧头颈部疼痛20d于2018年11月4日入院。患者自诉20d前无明显诱因出现右侧头颈部红斑、水疱，伴有疼痛，曾于当地医院就诊，予抗病毒、营养神经、止痛等治疗后，皮疹基本消退，但疼痛无明显缓解，近日患者自觉疼痛剧烈，为阵发性烧灼、刀割样痛。专科情况：BP：130/79mmHg，右侧头颈部见散在小片黑褐色色素沉着斑片，未见水疱，无糜烂。入院诊断：带状疱疹。因患者年龄较大，疼痛较为剧烈，现邀请临床药师对该患者的镇痛治疗给予会诊。
1.3.1患者病情分析
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的，由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，由集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈严重。减轻后遗神经痛是治疗本病的关键。
1.3.2会诊待解决药学问题分析
临床药师根据患者病情分析结果，认为该患者治疗的核心药学问题是镇痛治疗。故进一步对带状疱疹镇痛治疗的原则展开分析。带状疱疹镇痛治疗的原则：对于轻中度带状疱疹疼痛，考虑选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度带状疱疹疼痛可以使用阿片类药物，或治疗神经病理性疼痛的辅助药物。目前关于是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议。普遍观点认为在带状疱疹急性发作早期系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对已发生带状疱疹后遗神经痛（PHN）的疼痛无效[10]。
1.3.3临床药师对该患者的镇痛治疗建议
该患者的疼痛目前NRS评分[11]为5分，属于中度疼痛，前期镇痛治疗采用非甾体镇痛药布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，q12h，效果不佳，可考虑使用曲马多胶囊口服治疗。如果经曲马多胶囊治疗后，患者疼痛仍未获缓解，NRS评分达6分以上时，则要考虑加用抗惊厥类药加巴喷丁或普瑞巴林治疗。
1.3.4患者病情追踪与治疗结果
临床医师采纳会诊意见。给予患者曲马多胶囊50mg，口服，q8h治疗，疼痛获得缓解，NRS评分一直处于3分以下。共治疗1周，停曲马多胶囊，疼痛未见复发。
2讨论
随着我国临床药师队伍建设的不断深入，临床药师通过优良的专业技能和细致入微的药学服务，正在成为医院多学科治疗团队中不可或缺的一员，在患者的药物治疗中发挥越来越重要的作用。临床药学会诊工作既是临床药师积极融入治疗团队的方式，也是不断提高自身药学专业能力的有效手段，逐渐成为临床药师工作的重要内容。专科临床药学会诊的核心是解决专科临床药物治疗的疑难问题，临床药师不仅要掌握丰富的药学知识，还要对医院专科常见病种的最新诊疗指南及药物治疗进展等有充分的了解，深入临床，不断实践，将自身培养成应用型人才[12]，才能在药学会诊中充分体现自身职业价值。在专科临床药学会诊实践中，建议临床药师还要关注如下几个要点：①在给出会诊意见之前，应将患者病情、专科致病因素、专科辅助检查统一综合分析后，再下结论；②会诊中，应紧紧把握住待解决的药学核心问题，发挥本专业优势；③会诊后，应积极追踪病情变化，逐步总结出专科会诊中具有规律性的成果，不断提高自身的专科药学服务能力。
作者:温宁绥 单位:海南省第五人民医院药学部
