摘要:临床实践能力培养是医学教育中的重要一环，也是岗位胜任力培养的重要环节之一。针对在临床实践中存在的一些不足，研究者分析了实践教学中存在的薄弱环节，以岗位胜任力为导向，从五个方面给出了提高医学生临床实践能力的路径，并在我校临床医学专业中进行了临床实践探索，取得了良好效果。
关键词:岗位胜任力;临床实践能力;医学生;路径
临床实践是临床医学大学生向临床医生转变的重要实践环节，临床实践能力培养直接影响到医学生临床综合能力的水平。随着经济与社会的发展，现有的医学人才培养模式已明显不能够满足人们对高水平医疗卫生服务的需求［1］。“胜任力”这一概念被提出后，迅速在医学领域得到研究与应用。全球医学教育最低基本要求(GMER)从临床基础知识、临床技能等7个方面对临床医学本科生做了具体要求，成为以岗位胜任力为目标的新一轮医学教育改革的推动力［2］。我国颁发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》中指出要以岗位胜任力为导向，加强临床实践能力培养，推进医学人才考核评价体系改革［3］。临床实践能力培养是医学教育中的重要一环，是岗位胜任力培养的重要环节［4］，如何培养出具备岗位胜任力的、适应新的形势要求的医学人才，已经成为临床教育工作者研究的热点之一。我校借鉴临床医学专业岗位胜任力的标准，在临床实践能力的培养中体现“六注重”的策略［5］，对临床医学专业的学生培养做了大量探索性改革，取得了良好效果，但在临床实践能力培养方面仍旧存在一些不足。本文结合我校对临床学生提出的早临床、多临床和反复临床的要求，对我校临床医学专业五个年级的部分学生，通过查阅文献、问卷调查、座谈及实践教学等形式进行了调研，以岗位胜任力为导向，对提高医学生临床实践能力培养的路径进行了实践探索。
1临床实践教学环节存在的不足
1．1培养模式固化，实践教学环节薄弱
目前临床医学专业的培养模式主要采用“3+2”制度，即三年在学校学习，两年在医院学习，临床桥梁课在学校学习。桥梁课在学校学习缺乏临床真实环境，脱离了临床实际，学生在实践学习过程中只能在仿真实验室进行，对医学生临床思维意识和实践能力的培养方面不足。在课程体系学习过程中，往往更加注重理论学习，而忽略了实践能力的培养。
1．2实践教学内容系统性不强，实践教学方式单一
内、外、妇、儿等学科的临床实践教学内容只是单纯地针对某一科室的某些疾病，实践内容不系统，有些内容交叉重复，临床操作缺少科学、完善的指导标准体系。临床教学主要以带教医生讲述为主，带教模式单一，加之存在医患矛盾的问题，使得学生动手操作的概率大大降低，学生在实习中也很难得到系统的训练，临床思维训练不足。
1．3临床教学管理相对薄弱，考核评价体系单一
传统的评价方式往往侧重于终结性评价，即教学结果的评价，这种定性评价形式单一，不能反映教学的整个过程，而且督导专家听课次数有限，仅仅对某一节课或者某些方面做一些了解，对教师整个教学情况了解不够全面，更多关注的是教师的职称和科研成果，给出的评价存在一定的片面性。同时，学校直属附属医院较少，临床教学医院较为分散，医学生临床见习、实习等环节缺少有效的监督监控。学生考核重理论轻实践，考核评价方法单一，主要以终结性考核为主。
2以岗位胜任力为导向加强临床医学专业实践能力的措施
2．1改革培养模式，完善培养方案
学校不断深化医教协同发展，推进临床医学教育教学改革，学校对五年制临床医学专业的人才培养模式进行了充分调研后，培养模式由“3+2”变为“2．5+2．5”。调整寒暑假时间安排，在有条件的教学医院实施见习、实习一体化，在第八学期结束即可进入实习阶段，减少重复学习内容，大大加快实习的进度。将原来第六学期的桥梁课平移到附属医院授课，诊断学、外科学总论部分内容整合到内科学、外科学课程中。培养模式的改革使桥梁课更接近临床，极大地促进了学生桥梁课和专业课的融合，极大促进了医学生临床实践技能水平的提高。我校探索医学生临床实践能力培养路径时，在培养方案中明确规定，临床医学专业的学生在校学习阶段，从大一的第二学期开始每学期都要进行为期一周的综合实践训练。将大学生创新活动纳入综合实践中，作为第二课堂考核的重要参考。培养方案在修订过程中适当调整必修课和选修课的比例，增加实践课程选修学分学，新培养方案为学生早临床、多临床实践提供了保障。
2．2整合实践课程内容，增加公共卫生知识，构建多元实践教学方法
根据临床教学实践的具体情况，对内、外、妇、儿、急救医学等多个学科的实践内容进行整合，重新编写了临床实践教学大纲，撰写编制了临床实践教学指导手册等内部讲义，构建了多维度、综合性的临床实践体系。在教学过程中坚持“以学生为主体”，采用PBL、CBL、情景模拟、SP病人教学法等多种教学方法，构建多元临床实践教学模式，强化医学生的临床思维能力培养和医学生临床实践能力质量。在课程体系中设置“预防医学”“流行病学”等课程和与公共卫生密切相关的选修课程，构建比较完备的公共卫生预防体系。同时，加大科普宣传力度，普及公共卫生常识，树立“预防为主”“防治结合”的理念［6］。
2．3构建虚拟仿真实验平台，加强实训中心建设，拓展实践途径
随着教育信息化的发展，在临床实践教学课程体系中融入虚拟仿真项目，是信息化技术与医学实践教学深度融合的内在要求。在临床实践训练中，虚拟仿真项目可以“以虚补实”，同时还可以减少与患者的矛盾，医学生的实践操作更加形象逼真。通过虚拟仿真实践一是可以提前进行虚拟实践练习，缓解实习医院实习空间不足的矛盾，二是可以避免医患冲突［7］，三是可以练习一些高难度的临床技能。强化临床技能实训平台建设，着力打造教学、考试、培训及竞赛于一体的现代化实训平台，全面改善烟台校区医学类专业实践教学条件。临床技能实训平台的建设，以“临床医学”为核心，推动专业群建设。我院建设有部级临床技能虚拟仿真教学系统，大型现代化的临床实训中心，为医学生的临床实践提供了良好平台。
2．4加强实践教学管理，提高实践教学水平
学校相关部门出台制定了一系列关于教学医院、实践教学的文件，例如《临床见习教学规范》《临床实习教学规范》等，对临床见习实习教学、出科考试及实习鉴定等做了明确要求，学校还定期进行教学基地评估检查。加强教学基地与直属附院联合备课制度，在备课时紧密结合临床医学专业学业水平测试和考研内容，将临床医学专业学业水平测试、考研和日常教学内容贯穿于整个教学中，进一步规范二级出科考试，对各实习基地的实习轮转表进行详细的审核，要求学生严格按照实习大纲要求进行轮转实习。推进见习实习一体化教学改革，在有条件的科室提倡将实习的部分内容提前到见习中，从而达到早临床、多临床、反复临床的目的。
2．5改革考核评价方式，完善考核体系
以岗位胜任力为导向，认真做好备、教、批、辅、考、评等各环节的教学过程管理。注重实践技能操作考核，改革考核模式，临床技能考核中采用“一对一”考核模式，有效提高技能操作能力。改变单一的终结性评价方式，将形成性评价贯穿于整个实践教学过程，与期末终结性评价共同作为学生实践能力考核指标。在见习实习阶段，临床实践技能的考核主要包括:岗前培训考核、出科考核、阶段性技能测试、期末技能测试等。
3我校临床医学专业学生“续贯式”临床实践能力培养的实践
临床医学专业以专业认证为契机，以岗位胜任力为导向，着力提升医学生临床实践能力，倡导医学生早临床、多临床和反复临床，构建了以学校实验为依托的临床基本技能训练模块、以见习医院为依托的临床专科技能训练模块、以实习医院为依托的临床综合技能模块，实现了从入学到毕业五年“续贯式”临床实践能力培养模式。
(1)在学生刚入学阶段，我院从学生入学起，就加强对学生进行实践能力的认知培训，建立了专业老师进行综合教育、学科带头人进课堂、专家专题讲座等多种方式，提升学生对专业的认知程度。入学时，每个专业的负责人都为学生做专业报告，让学生对所在的专业有更好的认识;学习过程中，学科带头人进课堂为学生理清学习脉络，明确奋斗目标;邀请知名专家为学生做专题讲座，让学生对所在专业有更深的认识。进入大学二年级以后，专业老师带领学生通过创新实验小组、进医院科室参观、医院社区义诊服务、医学情景训练等实践活动，增加医学生早接触临床的机会，加深对临床专业的感知和认识，增强医学生医患沟通能力。学院结合大学生双创计划的实施，倡导学生提前进入基础医学的实验室，参与开展一些基础性科学研究，从微观认识疾病的发病机制、治疗措施等，培养学生的科研思维意识，促使积极参与到实践训练中来。在大三桥梁课程学习时间段，依托学校的临床实训中心，强化对医学生临床基本技能培训。通过这些培训过程为临床实践能力的提升打下坚实基础。
(2)在学生见习阶段，主要学习临床专业课程和各个科室的见习训练。在教学医院开设《临床技能学》，规范医学生临床基本技能操作。开展理论与实践一体化教学，将部分专业理论知识的授课地点转移到医院，结合典型案例、典型手术，讲解临床技能知识，强化临床专科的技能训练。在医学生实习阶段，通过实习前培训、模拟临床场景、转科临床实习、社区医院实践等环节强化医学生临床实践能力的培养。
(3)第五个学期结束后专业组织基础医学综合考试，巩固基础医学知识的掌握;第六个学期结束时，诊断学的技能考试采用多站式、一对一考核，外科学总论进行模拟医院场景进行技能考核。学生在医院学习期间，内外妇儿等实践都要进行出科考试，大四结束后医学生需要参加全国组织的临床医学学业水平测试;毕业前要参加学校组织的OSCE考试。通过形成性评价鼓励学生积极实践教学活动，培养学生临床实践的能力，取得了良好效果。
综上所述，在医学生临床实践教学过程中，对照临床医学本科标准，针对临床实践教学中的不足，要创新实践新的培养路径。以岗位胜任力为导向的临床医学培养模式为学生临床实践能力的培养提供了新的思维模式，并给出了有效的运行方式。临床实践学习阶段是培养具备临床岗位胜任力医学生的关键阶段之一，必须不断加大临床实践改革力度，深化院校合作，强化医学生的临床实践能力培养。