1影响PBL在我国实施的主要不利因素
1．1内在不利因素
PBL自身存在的缺点。第一，PBL取消了教师的系统讲授，这可能会影响学生掌握完整的医学基本知识及对基础理论知识的掌握欠扎实；第二，PBL课程的内容含量小，传统教学方式将很多经验性的知识直接传授给学生，而PBL需要学生在解决问题的过程中掌握知识，这需要学生花费更多的时间去掌握系统知识，会增加学生的负担。学生自身学习能力欠缺。我国在校医学生几乎全部是来自高中的应届毕业生。医学生从小学到高中毕业一直接受的是以授课为基础的传统式教学，学生的自学能力和解决问题的能力较差，学生的交流、合作与搜寻资料、过滤信息等能力不足。学生的学习习惯和主动学习能力与国外医学生有很大差距。由于与平时的学习和思维方式相差较大，初始学生可能会不适应。当他们用多学科知识和跨学科方法来解决问题时可能会产生畏惧心理，这可能会影响教学效果和教学质量。传统教育观念的影响。PBL教学法的核心是调动学生自身的主观能动性，使其主动去探索探究新的知识。但我国医学教育长期都是以知识传授为主，学校教学部门和教师的思想观念难以很快转变，难以积极地为PBL教学量身定制很好的教学方法和教材，难以积极有效的对教师进行培训，客观上影响了PBL在医学教学中的效果和质量。
1．2外在不利因素
教材和教学思路可能存在漏洞。我国的医学教育长期都是以授课为主的教学方式，教材和教师的思路比较适应LBL教学方法。虽然目前也在推行和试用PBL教学法，但PBL教材和教师教学思路仍存在漏洞。医学知识博大精深，PBL教学需要一套完备而切实可行的教材和教学思路。PBL教学要改变传统教学的知识体系结构，则教学思路和教材也需要针对目前PBL教学模式存在的漏洞进行改革性的调整和不断地完善。因此，如何构建PBL知识体系、教材、教学思路是急需解决的问题。目前国内医学院校大多采用人民卫生出版社的系列教材，其适用于传统教学体系及方法，而不适于PBL教学模式。PBL需要的教材应该是多学科交织融合在一起的、围绕临床问题而编制的综合教材。在制定教材时，尤其要重视对病例的选择。病例选择时一定要注重关键知识点和多学科知识的融入。教师教学经验匮乏、能力不足。我国医学教育的教师力量相对于PBL教学模式还较薄弱。第一，目前我国的PBL教学在医学教育中仍处于摸索和试用阶段，教师未受过这方面的专业培训，教师的教学经验不足。而PBL对教师的教学技能和课堂组织驾驭能力的要求较传统教学法要高很多；第二，PBL教学法本身也要求医学教师自身要掌握多学科的知识，这样才能很好的把多种学科的知识结合在一起，而目前我国医学教师的专业化特征越来越明显，教师对其他专业知识欠缺，仅有某一学科的知识结构远远不能满足PBL对教师的要求。教师应该具备较强的知识综合能力和组织领导能力。医学院校和教师都应大力借鉴国外的先进教学经验来克服我国PBL教学模式中目前存在的客观与主观困难，提高我国医学PBL教学效果。现有教学制度不合理。我国现有的高等医学教育体制不完全适合PBL教学模式的应用。第一，现有课程体系制约了PBL教学方法的推广，严重影响教学效果。由于课程多，学生缺乏自学和讨论的时间，以至往往为了完成任务而采取敷衍的态度进行学习；第二，我国医学高校招生规模较大，相对来说教师队伍的增加幅度较为缓慢和不足，而PBL教学恰恰要求指导教师的人数较多，PBL讨论小组需要更多的教师。在目前的教学体制下，PBL教学只能通过增加每个小组的人数来解决教师不足的问题，这样会导致教学质量下降。因此，科学的医学教学体系改革是PBL教学改革能否成功的关键。教学硬件条件与经费不足。在PBL教学过程中，医学生需要充分发挥自学能力。学生寻求的答案往往不仅仅是教科书所能给予的。学校必须提供充足的图书馆藏书量、网络文献资源、添置必要的实验设备、教学仪器及电子工具等。我国大多数医学院校都没有足够的资金来提供充足的教学资源，这也是PBL未能在中国全面实施的客观原因之一。有效评估体系尚未建立。PBL教学法不仅要重视考试结果，还要注重教学过程，使其与全科医学的结合能够相得益彰。目前的评价体系只注重学生最终的考试成绩，而忽略了对学生学习过程的监控。目前我国尚无对全科医学PBL教学效果进行定量定性有效评价的体系。
2对策和建议
2．1教学条件的改善
医学院校应当添置必要的实验设备、教学仪器、计算机、网络文献平台等。对参与PBL教学的学生开放图书馆、电子阅览室、实验室、网络文献平台等。其中值得一提的是网络平台。网络平台在PBL医学教育中的优势。目前网络技术迅速发展，利用网络平台可以将PBL的人群、资源、学习的灵活性大幅度提高。第一，网络平台利于缓解教学设施不足的压力。网络信息资源可以共享，学生可以在网上进行交流，克服学校小课室等教学设施相对不足的困难，有益于培养学生的信息素养和协作解决问题的能力；第二，网络平台有利于知识资源的获取和整理。网络提供了庞大的知识库与信息库，具有功能强大的搜索引擎，使信息的获取方便快捷；第三，网络平台有利于创设真实的问题情境。网络环境具有虚拟性、交互性、资源的共享性以及创设问题情境的真实性等特点。教师可以充分利用信息技术，通过文本、多媒体等多种方式去呈现教学问题，创设一个逼真的问题情境，有利于激发学生掌握知识与技能的热情。
2．2增强学校和教师在PBL中的作用
PBL教学需要教师具有崭新的教学理念、接受PBL教学模式、了解PBL教学法最新进展、掌握PBL教学模式的内在精髓，形成PBL教学思维。医学院校必须邀请PBL教学专家对所有参与PBL教学的师资人员进行培训，使教师充分掌握和运用PBL教学法。教学安排。PBL案例教学需要与大课教学合理的交叉。PBL教学不同于实验课的“验证式”教学，也不仅仅是对大课内容的复习和巩固。PBL案例教学是对基础知识的拓展、延伸和对新知识的自主学习过程。因此PBL案例教学需要与大课教学合理的交叉，并需要合理的整合多个学科的基本知识和理论。教师精心设计问题。PBL教学中问题的设计是关键。所设计的问题应该起到抛砖引玉的作用，既要有一定深度、广度，又必须能够预测其解决的途径，而且问题要符合学生的需求和兴趣。在设计问题时需要考虑学生通过问题需要掌握的基本概念和基本知识点，不同的概念需要在多个问题之间多次涉及和重叠，以避免重要概念的遗漏。问题设计时还需要激发学生在自主学习中进一步获取知识的动力。所以在教师设计问题时要相当的仔细和精心。注重学生的学习效率。PBL有效地激发了学生的学习兴趣、提高了学生探索学习的能力。需要注意的是教师对PBL教学要准备充分，精心组织，并尽力提供便利条件，提高学生学习的自觉性和能力，以保证学生能进行高效率的学习，减轻PBL教学对学生的学习负担。
2．3转变学习观念
在PBL教学中，学生学习的主动性和积极性在对教学效果的影响中占了非常大的比重。要转变学生学习观念，一方面，要使学生在问题提出后对问题产生足够大的兴趣，然后主动去学习知识、与同学协作、寻求答案。PBL要求学生在开展研究工作、与同伴协作学习、建立和表达个人独特的学习成果方面具备一定能力。这方面需要教师和学生双方面共同作出努力。我国医学生从小到大一直习惯于教师传授知识的被动学习方法，需要对学生进行一定的心理辅导使学生转变观念，变被动学习为主动学习。另一方面，需要医学教师在设计问题以及教学方法方面多下功夫多动脑筋，使学习中的问题和学习环境能充分调动学生的学习积极性和主动性，使学生能充分感受到他们是提出问题的主人，能从问题的解决中得到满足感和成就感。
2．4评估体系
PBL教学法不仅重视考试结果，更注重教学过程中学生学习能力的培养。自主学习能力和解决问题的能力可能比被动获取一定的知识在学生的整个行医生涯中更为重要。所以PBL教学更为重要的一点就是培养学生自主学习的能力和解决问题的能力。那么相应的PBL评价体系也不能只注重学生最终的考试成绩，要关注对学生学习过程的监控、对学生自主学习能力和自主解决问题能力的评价。对学生的评价考核，除了试卷考试，也可将他们在PBL教学中的表现纳入考核之中，这种评价体系有益于促进学生学习观念和习惯的改变。
2．5标准化病人可对PBL临床教学提供补充
标准化病人（standardizedpatient，SP），又称为模拟病人（simulatedpatient）或病人指导者（patientinstructor），是选择正常人，经专门培训后，能准确模拟表现相关疾病病史、临床症状、体征而接受临床检查者，具有被检查者、评估者和指导者三种功能。这种方法可用于医学生及初级医师的培训和考核中，称为标准化病人（SP）法。第一例神经科标准化病人是1964年由HowardBarrows教授培养的。20世纪70年代SP法第一次由邓迪大学的RonHarden应用于客观结构化临床能力考试中。1993加拿大将SP应用于国家医师执照考试中。美国也在2004年将SP法应用于医师执照考试中，在考试中医学生接触SP并进行问诊、体格检查，最终进行诊断，给出治疗计划。SP模式在评价医学生临床能力方面具有独特的有效性和可靠性，目前逐渐被用于临床课程教学评估中。我们认为将SP结合PBL的教学模式在医学临床课程教学中可以弥补PBL教学中的一些不足和困难。特别是在临床问诊、体格检查方面。SP可模拟多种类型典型或不典型病例，并且便于管理、召集、应用，可缓解临床实践教学资源不足的问题，并降低教学成本；SP模式具有标准化的特点，应用于临床考核时具有客观性、准确性、可靠性和重复性；通过与SP交流，可增强学生与患者的沟通能力，提高临床诊断、治疗决策能力；我们认为将SP作为对PBL教学模式的补充而引入医学临床课程教学，可显著提高PBL的教学效果，对提高学生解决临床实际问题的能力、丰富临床实践教学资源，具有重要的意义。在我国的医学教育中PBL教学仍处于起步阶段，面临着许多困难。但PBL教学的独特优势和最新理念决定了它在医学教育中将逐步完善和继续发展。只有不断探索才能建立适合中国学生特点和教学体系的PBL教学模式，才能发挥PBL教学模式在医学教育中的独特优势，为中国的医学生教育做出贡献。
作者：任娟 单位：西安交通大学医学院第一附属医院
