【摘要】多学科协作诊疗（Multi-disciplinaryteam，MDT）有助于突破单一学科局限、整合各学科优势资源、促进疾病的规范化及个体化诊疗。病理医师的精准诊断是MDT治疗决策制定的关键之一；同时，MDT讨论又可促进病理医师的继续医学教育。通过病理医师积极的、主动的参与MDT讨论，加强与临床医师之间的沟通交流，可从病理取材的规范化、病理诊断的全面性、加强对新病种或少见病种的认识、提高分子病理水平等方面促进病理精准诊断，为患者的个体化治疗提供基础。
【关键词】多学科协作诊疗；病理医师；精准诊断；继续教育；个体化治疗；分子病理
多学科协作诊疗（Multi-disciplinaryteam，MDT）是指以病种为单位，由两个以上专科医学专家共同讨论，为患者提供个体化诊治方案的诊疗模式[1]。这种综合诊疗模式，有助于突破单一学科局限、整合各学科优势资源、促进疾病的规范化及个体化诊疗[1]。MDT模式已在欧美发达国家广泛推广，在英国更是以白皮书立法的方式强制推行，促进患者生存质量的提高[1-2]。MDT的专家团队常常由相关内外科、医学影像科及病理科等科室专家组成。其中，病理科医师综合形态学、免疫表型和分子病理特征得出的精准诊断是MDT治疗决策制定的关键之一[1]。同时，MDT综合讨论又促进了病理医师诊断的规范性和知识更新。本文将结合国内外进展及我院MDT开展实践，探讨MDT模式下病理医师的继续医学教育，促进病理学科及相关临床学科交叉发展，最终促进我国个体化医疗水平的提高。
1病理医师在MDT中的作用
随着疾病特别是肿瘤研究的深入，新的检测技术、治疗靶点和靶向药物的不断涌现，决定了疾病特别是肿瘤精准诊治的复杂化和精细化。病理医师作为MDT团队的核心成员之一，承担着为患者个体化治疗提供具有充分信息的综合病理诊断报告职责。病理诊断报告内容包括详细的组织学诊断、危险度分级和分子遗传学特点等，为MDT的临床综合诊断、预后判断、治疗方案的制定和调整、靶向治疗、疗效及病程监控等提供病理依据。因此，在MDT模式下，促进病理医师的专科、交叉学科培训等继续教育具有重要意义。
2如何利用MDT进行病理医师的继续教育
2.1利用MDT促进病理医师取材的规范化
随着MDT在医学实践中的推行，多个学组相继对肝癌、乳腺癌、前列腺癌、胃肠道间质瘤等多类肿瘤了临床病理诊疗共识[3-6]。由于各组织器官的解剖学各具特征，各组织器官肿瘤的规范化病理取材是获得精准诊断的基础，也是加强病理医师继续教育中的首要环节。例如，随着研究的深入和MDT，认识到原发性肝癌的外周区域为肿瘤异质性、微血管侵犯及卫星灶形成的高风险区[3]。因此，采用肝癌组织标本的“7点”基线取材方法，对病理医师的取材进行统一规范，强调肝癌及癌旁组织交界处的取材，对评估肝癌的预后，预测其复发转移能力等生物学特性具有重要意义[3]。在我院的MDT及病理医师继续教育实践中，通过多次的病例联合讨论，强调肝癌规范化取材的重要性，由高年资病理医师负责，定期对病理住院医师、进修及规培医师进行肝癌组织标本的规范化取材方法讲座、实际操作演示及指导，提高了我院病理医师肝癌取材的规范化。在对乳腺癌新辅助化疗后的标本进行取材时，由于残余乳腺癌病灶和腋窝淋巴结的大体表现可能不明确，在MDT开展之前，由于临床与病理医师沟通不充分，病理医师对癌灶和淋巴结的取材常不充分。现在通过多次MDT讨论后，我院临床医师已能常规为病理医师提供新辅助化疗前癌灶的位置、大小、化疗情况及腋窝淋巴结情况等临床信息。同时病理医师根据MDT的反馈、临床需求和临床医师提供的信息，可以完成对癌灶和淋巴结充分的、规范化的取材。
2.2利用MDT促进病理医师诊断的全面性
规范、全面的病理组织学报告是临床精准诊断的关键。肿瘤病理学报告一般由大体标本描述、显微镜下肿瘤病理性质描述及病理诊断等组成。规范、全面的病理组织学报告既要有肿瘤一般性质的诊断，也需要突出专科病理特征的诊断。由于基层病理学科建设较为落后，目前，基层病理医师仍不能较好的为临床提供规范、全面的病理报告。在实践中，我院通过MDT讨论，根据各学组提出的诊断共识意见，按肿瘤类别对病理住院医师、进修及规培医师进行亚专科病理诊断培训教育。对各肿瘤的病理组织学诊断共性进行规范，如规范报道肿瘤大小、类型、分化程度、浸润深度或范围，淋巴管/血管浸润、神经侵犯及淋巴结转移等情况。同时，对各肿瘤的病理组织学诊断特性进行特别注释，如分别报道结直肠癌的环周切缘、胰腺癌及壶腹部癌的腹膜后切缘、胃肠道间质肿瘤的危险度分级、前列腺癌的Gleason评分和分级分组、基于微血管侵犯数量和分布的肝癌风险分级、基于Miller-Payne分级系统的乳腺癌新辅助化疗反应病理评估等情况[3-5]，保证各肿瘤病理诊断的规范性和全面性。
2.3利用MDT促进病理医师对新病种或少见病种的认识
由于肿瘤病理的复杂性和肿瘤分类的不断更新，如何能对新病种或少见病种做出准确的病理诊断是病理医师继续教育过程中面临的重要问题。传统教学方式为病理专著学习、带教或局限于病理科科室内的讨论。这些方式虽然可在一定程度上促进病理医师对新病种或少见病种的病理学认识，但由于缺乏临床参与度，缺乏与临床医师直接“面对面”的交流，病理医师常存在对疾病的临床表现、病理特征、治疗策略及预后判断等特征印象不深刻，对关键点掌握不牢固、再次镜下阅片也难以诊断等不足之处。而利用MDT讨论，将临床、影像及病理等科室专家聚集一堂，以新病种或少见病种为中心，对其临床、影像及病理特征进行逐一剖析，对涉及的疑难点、重点进行系统的讨论和即时的解答，有助于弥补传统病理教学方式的不足，以临床-影像-病理结合的综合诊断思路去理解、掌握、总结和分析新病种或少见病种诊断特征，促进病理医师拓展视野，开阔思维，避免漏诊和误诊。
2.4利用MDT提高病理医师的分子病理水平
现代肿瘤学研究发现，由于肿瘤自身的分子遗传性特性不同，即使同样组织学类型或同样临床分期的肿瘤患者的预后、对药物的反应也不尽相同[7]。因此，在传统肿瘤形态学诊断的基础上，联合分子基因检测进行分子病理诊断，是现代肿瘤精准治疗的重要依据[8]。在MDT的讨论中，通过临床医师对靶向治疗中明确各种治疗靶点、监测治疗效果的需求和反馈，也推动了病理医师从单纯形态学诊断向联合分子病理的精准诊断的转化，促进病理医师不断钻研分子病理检测技术和诊断方法[9]。在我院的MDT实践中，病理科积极配合临床需求，不断学习、开展新的分子基因检测技术，如乳腺癌及胃癌患者HER2基因扩增的荧光原位杂交检测，结直肠癌患者KRAS、NRAS、BRAF基因突变检测、结直肠癌患者微卫星不稳定性、非小细胞肺癌患者的EGFR、ALK和ROS1基因突变检测等[10-12]。在开展过程中，我科不断完善分子病理实验的标准化检测操作程序，参加并通过了国家认可委员会的医学实验室内审员培训以及基因扩增实验室上岗培训等多种技能继续教育，规范并促进了我科医师分子病理检测和诊断报告水平。综上所述，通过病理医师积极的、主动的参与MDT讨论，加强与临床医师之间的沟通交流，可以促进病理医师的继续教育，从取材的规范化、诊断的全面性、加强对新病种或少见病种的认识、提高分子病理水平等方面促进病理精准诊断，为患者的个体化治疗提供基础。
作者:刘希 曹培龙 王春宝 汪园园 张冠军 单位:西安交通大学第一附属医院病理科
