定点医疗机构医保管理制度范文1
促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，对保障参保人员基本医疗，提高医疗保险基金使用效率具有重要意义。医疗保险制度改革以来，各地在大力推进医疗保险制度建设的同时，按照党中央、国务院的统一部署，结合本地实际，通过扩大社区卫生服务机构及基层医疗机构定点范围、将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围、以及适当降低参保人员医疗费用自付比例等措施，引导参保人员利用社区及基层医疗服务，既方便了参保人员就医购药，减轻了参保人员费用负担，又促进了医疗机构的公平竞争和社区卫生服务事业的发展。根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10号），为进一步发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，现提出如下意见：
一、进一步提高思想认识，明确基本原则
（一）以政府为主导，大力发展城市社区卫生服务，构建新型城市卫生服务体系，是当前深化城镇医疗卫生体制改革，解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措。社区卫生服务功能的完善、网络的健全和运行机制的转换，将对城镇医疗保障制度建设以及医疗保险制度功能发挥产生重要的影响。各级劳动保障部门要高度重视，进一步提高思想认识，在当地政府的领导下，与相关部门密切配合，发挥医疗保险对定点医疗机构和医疗服务项目管理的作用，促进新型城市社区卫生服务网络的形成，利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，更好地满足参保人员基本医疗需求。
（二）基本原则。坚持城镇医疗卫生体制、药品生产流通体制和医疗保险制度三项改革同步推进的工作方针，按照“低水平、广覆盖”的原则，研究完善城镇医疗保障制度，不断扩大医疗保险覆盖面；坚持保障基本医疗需求的原则，合理确定医疗保险基本保障项目，引导参保人员合理利用医疗服务，确保医疗保险制度稳健运行；坚持严格管理和改善服务并重，强化对医疗服务的监督管理，优化对定点医药服务机构和参保人员的服务；坚持因地制宜，积极推进，配套实施，鼓励探索创新。
二、积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围
（三）要根据当地政府制定的社区卫生服务发展规划，随着医疗保险覆盖面的扩大，积极扩大社区卫生服务机构定点范围。允许各类为社区提供基本医疗服务的基层医疗机构（包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，以及门诊部、诊所、医务所（室）等机构）申请医疗保险定点服务。
（四）在坚持医疗机构定点资格条件基础上，进一步细化社区卫生服务机构的定点资格条件。取得医疗保险定点资格的社区卫生服务机构须符合当地政府制定的社区卫生服务发展规划，达到国家规定的医疗技术人员和设施配置基本标准，严格按照城市社区卫生服务机构管理办法规范内部运行，有明确的基本医疗服务和药品使用范围，执行物价部门制定的社区卫生服务和药品价格管理办法，建立规范的公共卫生与基本医疗服务财务管理制度，管理人员及医务人员掌握医疗保险的各项政策规定，具备医疗保险信息管理要求的基本条件等。
（五）统筹地区劳动保障行政部门要按规定程序及时审查社区卫生服务机构提出的申请及有关证明材料，并及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单，供参保人员选择。医疗保险经办机构要及时根据参保人员选择意向确定定点社区卫生服务机构并签订定点服务协议。实行一体化管理的社区卫生服务中心和社区卫生服务站要同步审查，均符合条件的要同步纳入定点。对由定点基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，可通过签订补充协议的方式继续定点。
三、切实将符合规定的社区卫生服务项目纳入支付范围
（六）要在医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准规定的范围内，根据物价部门制定的社区卫生服务价格标准，对定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目。要根据行业主管部门制定的家庭病床建床标准及管理规范，制定医疗保险家庭病床管理办法，明确家庭病床医疗服务项目纳入医疗保险基金支付的范围。参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定给予支付。
（七）医疗保险参保人员公平享受社区卫生服务机构面向辖区居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及慢性病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。
四、完善参保人员利用社区医疗服务的引导措施
（八）参保人员选择的定点医疗机构中要有1－2家定点社区卫生服务机构。对实行一体化管理的社区卫生服务机构，参保人员可选择社区卫生服务中心及其下设的1家社区卫生服务站作为定点。有条件的地区，可探索直接与社区医师签订服务协议的定点管理办法。在有条件的地区，要积极配合有关部门探索建立双向转诊制度和开展社区首诊制试点。允许参保人员到定点零售药店直接购买非处方药和持定点医疗机构医师处方购药。
（九）适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。不断完善医疗保险费用结算管理办法。有条件的地区，对纳入统筹基金支付的住院和门诊特殊疾病的医疗费用，可探索按病种确定定额标准，由统筹基金和参保人员按比例分担的费用结算办法。
五、加强医疗保险对社区卫生服务机构的管理与服务
定点医疗机构医保管理制度范文2
关键词：医疗保险；医疗服务；制衡；监管
作者简介：申曙光，中山大学岭南学院、中山大学政治与公共事务管理学院双骋教授，博士生导师（广东 广州 510275）
魏珍，中山大学政治与公共事务管理学院博士研究生，中国人民军事经济学院军队财务系讲师（广东 广州 510275）
一、引言
医疗服务市场同时具有不确定性、信息不对称、外部性、政府干预及非营利性五个特征。①为克服这些天然缺陷，在医疗服务市场中引入医疗保险作为第三方购买者，是世界上很多国家采取的做法。社会医疗保险作为第三者，不仅内在地具有对医疗服务供方和需方的制衡作用，而且可以对医疗服务行为与就医行为主动地进行监管。与普惠制的福利型医疗保障服务模式相比较，社会保险模式具有更强的适应性，因此不管是在发达国家还是在发展中国家都有实践。
在1998年之前，中国长期实行的是公费医疗和劳保医疗为主体的医疗保障模式。随着经济体制的转型，医疗保障体制也由国家承担主要责任的公费医疗与劳保医疗转向了国家、企业和个人共同承担责任的社会医疗保险模式。1998 年中国建立起统一的城镇职工基本医疗保险制度以覆盖城镇就业人员；2003 年开始建立新型农村合作医疗保险制度，以覆盖广大农村居民；2007 年建立起城镇居民基本医疗保险，以覆盖城镇非从业人员。再加之医疗救助制度，中国用三大社会医疗保险制度以及医疗救助制度实现了全国绝大多数人口的制度全覆盖。可见，我国医疗保障的发展之道在于“全民医疗保障”②。
全民医保大大拓展了国民医疗保障的覆盖面，且医保支付水平不断提升。但是，一个突出的问题是：随着全民医保的发展，医药费用快速增长；并且在医疗卫生费用快速增长的同时，医疗服务的质量却并未因此而得到同步提升。长此以往，社会医疗保险基金会入不敷出，全民医保体系将遭遇严峻挑战。因此，在全民医保制度框架基本建成的今天，我国医疗保障与医疗卫生发展的一个重要的问题就是如何协调好医疗保障之需求方、供应方和支付方三者之间的关系，③使医疗保险作为支付方起到制衡和监管医疗服务行为并控制医疗费用的快速增长的作用，以促使医疗机构和医生作为供应方为作为需求方的参保者提供性价比更高的医疗服务。换言之，从医疗保险的发展阶段来看，我国医疗保险建设的重点应发生改变，将从以制度推进与扩大覆盖面为建设重点，转向以强化管理、提升服务为重点，以加强医疗保险对医疗服务供给方的制衡与监管。由于理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理与机制的系统研究和探讨，难以对实践形成指导意义，使得医疗保险管理机构尽管采取了一些监管医疗服务的措施，但效果有限，且缺乏持续性。因此，探讨医疗保险如何通过完善第三方制衡与监管机制、以达到控制医疗费用的快速增长并同时保证医疗服务质量的目的，具有重要理论与实践意义。
二、医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系
一个国家医疗卫生体系的模式决定着医疗卫生体系功能的发挥。从世界范围来看，根据政府和市场在医疗卫生体系中的作用范围及其具体实现形式，各国医疗卫生体系模式主要可以分为垄断整合型（英国为代表）、市场主导型（美国为代表）、公共合同型（即社会保险型，德国为代表）、公私互补均衡型（新加坡为代表）等，各种模式都有自己的优势，也有自己的缺陷。④由于医疗市场的特殊性，无论实行那种模式，都面临着一个共同的问题：如何控制“供方诱导需求”或“过度医疗”。世界各国都在进行这方面的实践和尝试。如英国在其全民免费医疗体系中将医疗付费者与医疗提供者分开，然后让政府专门设立的付费者模仿商业医疗保险公司的运作方式，采用多种新的方式为医疗服务提供者（包括家庭医生和医院）付费。⑤而德国作为典型的社会保险型国家，其措施主要有：一是医疗保险机构和医疗服务提供者分离得比较清晰，两者是合同关系。二是从服务提供方来看，医院所有权清晰，分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。且其医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。⑥三是从费用支付方来看，德国医疗保险经办机构是公益法人，实行社会化的专业管理，在坚持政府主导之下引入市场竞争机制，加强医保经办机构之间的竞争。医保经办机构为了争取更多的参保人，进而获得更多医疗保险资金，就会为参保人选择优质的医疗服务供方，有动力加强成本的控制，降低卫生费用的支出。德国的医保经办机构已经达到专业化、竞争化和法人化的标准。⑦可见，无论采取什么样的卫生体系模式，厘清费用支付方和服务提供方的关系，通过内在机制加强两者之间的制衡，以达到费用控制和质量保证的双重目标，是国际上医疗卫生体制改革的核心。
反观我国，2009 年的新医改明确规定我国将采取社会保险的卫生体系模式。而当前，国内无论是公共政策部门，还是理论界，对社会医疗保险的认识多偏好将其作为资金筹集及风险分担机制，强调其医疗费用支付功能。然而，从比较卫生体系的角度来看，社会医疗保险是一种代表性的卫生体系模式，其制度设计不只是包括资金筹集，还有服务提供与管制方面。并且，更为关键的是，社会医疗保险实际上对服务提供与管制有着自己的要求与特色。⑧我国全民医保时代已经到来，并形成了基金管理人、医疗服务提供者和患者之间相互依赖、相互制衡的新格局。基本医疗保险作为卫生体系中的重要一极，其行政与市场方式相互渗透的规制特点，为其在信息不对称的医疗市场发挥独特作用提供了基础。⑨而要发挥医疗保险的这种作用，实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管，必须建立起长效机制。2010 年5 月，同志在全国深化医药卫生体制改革工作会议上强调，“建机制是保障医药卫生体系有效规范运转的关键。必须建立有激励、有约束的内部运行机制，推动提高服务效率和运转效能。”⑩2012年5 月，同志在医改领导小组第九次全体会议上再次强调，医改的核心就是转换机制、建立机制。也正因为如此，新医改方案从谈判机制、支付机制等方面规定了如何加强医疗保障对医疗服务的制衡作用。如第十一条：积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。第十二条：强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。11
医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于两者互动过程的始终。好的制衡机制通常具有激励功能、约束功能和协调功能。要具备这些功能，有效发挥医疗保险内生的制衡与监管作用，应该构建包括事前的谈判机制、事中的支付机制、以及事后的考核评价机制的系统、全面的机制体系，以平衡各方利益关系，达到有效控制医疗费用和保证医疗服务质量的目的。12
三、谈判机制的构建
如前所述，医疗保险谈判机制的建立被纳入新医改方案之中。这为医疗保险和医疗服务提供方建立制度化的谈判机制，开展医疗服务谈判提供了良好的政策环境和重要契机。13可见，谈判机制的构建是必要的，今后的医保改革要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，在综合考量各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素的前提下，搭建一个平台，导入参与者相协商、平衡和讨价还价的过程。14同时，谈判机制的构建也是可行的。当前，医疗费用的补偿者（提供者）主要由医保机构来承担，这为买方主导奠定了“资本”及“话语权”优势。此外，经办能力的提高为买方主导提供了人力基础，医保信息优势为买方主导提供了较多的知情权。因此，为了实现医疗服务适度让利的经济效应，从而在一定程度上降低医疗费用，让参保者得到更多的实惠，医疗保险有必要也有可能与医疗服务及药品提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判。实质上，医疗保险的医疗服务购买过程是一个市场交易过程。市场性质的平等协商谈判应该成为处理他们之间利益协调的主要手段。但是，由于受到管理体制层面因素的制约，谈判机制的建立并非轻而易举。
一是部门权力的钳制。目前医疗保险的管理体制还没有理顺，有些地区医疗保险有人社部门和卫生部门两个行政部门管理。建立完善的谈判机制，前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体，政府管理部门与它们实现了管办分开。15而我国的医疗服务提供机构和医疗保险经办机构都未成为独立的法人，仍然是行政主导。他们还不能适应角色和管理理念的双重转换，开展医疗保险谈判的动力不足。推进医疗服务机构和医疗保险经办机构法人化是改革的方向，但这在短期内难以实现。目前我们只能做到政府职能相对分离，不集中在一个政府实体。16由一个部门组织出资方，另一个部门组织服务提供方进行谈判，以抵消政府部门权力干预导致的利益偏向。因此，在卫生体制改革中，要实现医疗保险管理职能与医疗服务管理职能分别由人社部和卫生部两个部门分管，形成部门间权力制衡机制。
二是部门利益的协调。谈判机制的建立涉及多个部门，包括发改委、物价部门、卫生部门和社会保障部门。医疗保险谈判定价是一种类似于市场议价的定价方式，与我国现行的医疗服务（包括药品）实行政府定价相矛盾。当前，我国主管医疗服务（包括药品）价格的制定的行政部门是发改委与物价部门，如果全面开展医疗保险谈判，势必会弱化物价部门医疗服务价格制定权力。另外，医疗机构的药品采购实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法，组织和管理药品招标采购是卫生部门的一项权力。而如果通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判议价来进行药名采购，势必会弱化卫生部门的权力。因此，要加快医疗保险谈判机制构建的进程，必须适当改变现有的政府组织结构，以协调好相关部门的利益关系。
在谈判机制构建过程中，一方面首先要明确谈判主体的角色定位。医疗保险经办机构和医疗服务提供者应以平等的购买方和提供方的身份进行谈判。而由于医疗保险的谈判机制主要涉及的是价格问题，鉴于目前的价格管制机制，有必要让各地政府的物价管理部门参与谈判。物价部门可以做为中立的中介者参与到谈判的整个过程中来。不仅可以扮演协调者，而且还可以积极主动地推动价格管理体制的改革。17另一方面是要明确谈判的主要内容。谈判一是围绕医疗服务支付方式、价格以及服务质量来进行。既包括单项支付价格，也包括医疗服务整体的支付方式与价格，更重要的还包括医疗服务范围和质量，以及对医疗服务的评价标准；二是具体的分担机制，医保机构的拒付标准以及拒付依据的监测方法，均是医保机构与医疗机构谈判的内容，而且都应该载入协议。
四、支付机制的改革
在基本医疗保险制度走向全民覆盖之后，医疗保险将成为参保者医药费用的主要支付者。正因为医保付费是医院的主要补偿资金来源，医保付费机制事实上就成为了医疗服务和药物的定价机制。医保支付方式改革的重要性日益显现，被赋予合理使用医保资金，甚至监管医疗机构行为的重任。2011年6月，国家人力资源和社会保障部了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，其中明确提出医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则：在不增加参保人员负担的情况下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。182012 年的医改政策，将医保付费方式改革放在了相当重要的位置。国务院的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，提出把改革补偿机制作为此次公立医院改革的切入点，同时明确把“发挥医疗保险补偿和控费作用”作为改革公立医院补偿机制的首要措施。19
所谓社会医疗保险费用支付方式，是指作为付款方的社会医疗保险机构，代替被保险人支付因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构因提供医疗服务所消耗的经济资源进行一定补偿的支付方式。20当前国际通行的医保支付方式主要有：项目付费、总额预付、按人头付费、按病种付费以及按服务单元付费等。由于各支付方式利弊不同，国内外均表现出单一支付方式向多元化混合支付发展的趋势。而究竟选择哪些方式、并如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，引导医生的诊疗行为，促进其合理诊疗，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这正是医保机构的专业服务内容。具体到哪种类型的医药服务应该选择哪些付费模式的组合，则需要医疗机构与医保机构的反复博弈并谈判才能最终确定。
支付方式改革的核心是在协商谈判、科学测定的基础上，通过经济杠杆的调节功能，达到促进医院加强内部管理并合理配置资源的目的。其顺利推进可以引导转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为。实际上每一种付费方式都有其利弊，必须因地制宜，综合采用。如实践已证明，如果医保机构采用“按项目付费”方式主导，必然会导致供方诱导过度消费的概率大增。但项目付费也有其优势，对于一些费用较高的特殊医疗服务，医保机构可以依照其开支项目逐项进行审查。而如果采取单一的总额预付制，虽然管理成本低、控费效果明显，但由于总额预付在实现控费的基础上，并没有进一步形成其对医疗机构长效的激励机制，医疗机构迫于控费压力，在其医保基金剩余不足的情况下，容易出现推诿医保患者的现象。当前，国际上公立医院医疗保险支付制度改革，主要将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按病种分组付费（DRGs）作为改革取向。21我国各地也在探索改变单一的按项目付费的模式，拟尝试采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种支付方式并存的全新付费模式来支付医药费用。其中最主要的是：一是采取 “预付制”（prospective payment system）；二是采取集团购买、打包付费的机制，打包的标准可以如按人头付费、按病种付费等。这两种付费方式各有不同的优劣，其正常运行也需要不同的支撑条件，适用于不同类型的医疗服务。两者的共同点在于均是针对某一类人群，为医疗机构提供一笔协商好的费用，医疗机构超支自理，结余归己。总的来说，当前支付机制改革的方向是通过不同支付方式的科学组合，建立激励与制约机制，引导医疗机构向参保者提供高成本效益比的医疗服务。
五、评价机制的建立
由于缺乏专业知识，参保人员很难对医疗服务提供方提供的医疗服务进行评价，医疗服务提供方也不会对自身进行客观评价。而医疗保险机构则可以凭借其信息、规模、专业优势建立对医疗服务提供方的考核评价机制，发挥医疗保险制度的监督功能，引导医疗服务供给方提供合理诊疗，从而达到控制医疗保险费用，并保证服务质量的目的。22评价机制的建立可从以下几个方面着手：首先是建立考核评价指标及标准。具体可包括控制医疗费用的评价指标、医疗质量的评价指标以及参保人员满意度评价指标等。评价机制的建立可从以下几个方面着手：一是建立考核评价指标及标准。具体可包括医疗服务质量的评价指标、控制医疗费用的评价指标及参保人满意度评价指标等。二是建立定点机构医疗保险信用等级制度。定点机构医疗保险信用等级制度的核心在于通过长效激励约束机制赋予医院自我管理的空间，促进医院间的良性竞争，以达到促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长的目标。它依据考核指标标准，对定点机构遵守基本医疗保险政策和执行谈判协议的情况进行考核与评估，再将定点机构划分为不同等级进行分类管理。相关研究证明，医疗保险信用等级制度的实施对于不同信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显著影响，并能达到费用控制的目的。23三是建立定点机构的奖惩机制。对于合格的定点机构，可采取提高其信用等级，延长合同期限、经济奖励等措施进行鼓励；而对不合格的定点机构，可降低其信用等级，甚至取消其定点资格。
其次，医疗保险对医疗服务的制衡监管不能仅仅停留在医疗机构，还应该延伸到医疗服务人员。医保不能决定医生的行医资格和行为，但医保可以从“是否及如何付费”的角度对医生的服务行为和质量进行监管，由此，医疗保险应该能做到引导医生的医疗行为，促进其合理检查、合理用药、以及合理治疗。2012 年4 月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”24。目前已有8个省、57个统筹地区探索建立“医保医生”管理制度，许多地方采取实名制、实时监控医生医疗行为，这样就不会因为个别医生行为而处罚整个科室乃至医院，一定程度上缓解了医疗保险机构和医院的关系紧张态势。25这说明医保管理部门不仅有将监管延伸到医保医师的理念，更要有监管医疗行为的能力和经验。26而要真正达到对医保医生行为的有效监管，实现费用和质量的双重控制，必须明确各管理部门的职责分工，使卫生部门、社保部门以及物价部门协同工作；对医生行为评估体系建立起具体考核标准，落实医生信用管理的有效性；建立信息化监测手段，引入社会力量参与监管，全方位监测医生的医疗行为等。
再次，加快完善医保信息系统建设，以实现医疗保险精细化管理是实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管的技术支撑。必须有一个能够支持全天候对就医和记帐数据进行大规模和全面处理并能够进行医疗费用控制和财务管理等的信息系统为依托，才能使医疗保险经办机构在保费结算、支付监控等方面发挥重要作用。
六、结语
在我国医疗卫生体制改革过程当中，如何处理好医疗保险与医疗服务的关系，是必须面对的核心问题。在目前实行的社会保险型卫生体系模式下，医疗保险内生地具有制衡与监管医疗服务的职能，而全民医保的推进，更对这一职能的实现提出了战略要求。它要求医保的制衡与监管能达到合理控制医疗费用、保证医疗服务质量以及确保参保人就医满意度的目标。在其中，更要处理好费用控制与医疗服务质量控制的关系，不能顾此失彼，有所偏失。而要有效发挥医疗保险的这种职能，必须加强长效机制建设，以确保制衡与监管的科学性与高效性。如构建合理的谈判机制、支付机制、评价机制、医保医生的管理机制以及精细化的信息系统管理等，使医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于医疗行为的全过程。此外，这些机制的建立并不是孤立的，需要宏观体制的调整与之配合；其发展也并非一蹴而就的，需要在医疗保险与医疗服务提供方之间的不断互动与博弈中日益完善。
注释：
①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.
②申曙光：《中国医疗保障体制的选择、探索与完善》，《学海》2012年第5期。
③何佳馨：《法、美健康保险法之模式及中国的借鉴》，《政治与法律》2009年第12期。
④⑥张录法：《医疗卫生体系改革的四种模式》，《经济社会体制比较》2005年第1期。
⑤顾昕：《走向公共契约模式――中国新医改中的医保付费改革》，《经济社会体制比较》2012年第7期。
⑦顾昕：《走向有管理的竞争――医保经办服务全球性改革对中国的启示》，《学习与探索》2010年第1期。
⑧彭宅文：《卫生体系模式之社会医疗保险》，《中国社会保障制度》2013年第4期。
⑨傅鸿翔、陈文：《行政管制抑或市场规则――探索合理化医疗服务的监管之路》，《中国医疗保险》2013年第7期。
⑩见，2013-08-05。
19资料来源：《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，，2013-08-06。
定点医疗机构医保管理制度范文3
1.德国。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。目前，德国医疗保险结算，门诊采用总额预算下的点数法，本质上属于总额预算下的按项目付费的一种特殊形式。点数实际上是采用相对价值的概念确定的一种收费标准，每个门诊服务项目的点数由联邦医保基金协会与医师协会协商谈判确定。目前采取总额预算下的混合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费三种方式。住院费用采取按床日付费制度，1995年后实行总额预算下的多种支付方式的组合。对药品费用的结算，按药品目录和药品参考价，实行总额预算的风险分担办法，超出15％的医师必须接受专门审核并负赔偿责任，超出25％的医师将自动承担赔偿责任，甚至被取消医保医师资格。仔细研究德国的办法，给我们的启示是，每种支付方式都有优缺点，关键是针对不同的医疗服务项目寻求相适应的支付方式，实现多元化组合，并根据实际不断调整完善，不断提高医疗资源利用效率。
2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（ICD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。
二、主要付费方式简介
1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。
2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。
3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。
4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。
5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。
7.其他付费方式。如DRGs付费等。
三、总额控制下的费用结算
1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。
2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDP增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。
3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。
5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。
6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。
7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
四、当前形势下的定点医院监管
（一）建立完善管理机制
1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。
3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。
4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。
5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。
（二）明确医疗监管重点
1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。
2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。
3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。
4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。
6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。
7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。
8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。
9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。
（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显著下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。
（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.医院踊跃参加改革试点。新的付费方式办法出台后，因后付制改为预付制解决了医院资金周转困难的问题，也充分尊重医务人员的技术劳动，引导收入与服务挂钩，同时从根本上解决了按项目付费刺激医疗费用快速上涨问题。以治好病和患者的满意度为主要考核体系建立的奖惩机制得到定点医院的支持，南阳市九家三级医院和部分二级医院与医保中心签订了“定额预付管理协议”。
2.调动了医院自我管理的积极性。参加支付方式试点改革的医院都在积极制定切合本院实际的管理办法，对实施预付制后可能对参保人员减少服务而出现纰漏从制度上做出预防，对医务人员减少的个人收入从制度上给予奖励补偿，此举调动了大部分医务人员以人为本、合理治疗的积极性。上年度九家试点医院人均费用控制在6708元，较去年同期6675元仅增长了0.5％，较好地抑制了医疗费用过快增长的势头。
定点医疗机构医保管理制度范文4
1．1在市场经济冲击下，医疗机构对经济效益越加重视起来，医生收入通常取决于经济效益，医院与医生为了自己利益，滥用药、滥检查、大处方现象频频发生，随便开一些与患者病情不相符药物和检查，医院人院标准也来越低，导致小病大养和无病住院现象频发。这些不规范行为不但给个人造成了负担，也使医疗费用持上涨趋势，浪费了医疗资源，加大了患者跟医保人员矛盾，医疗保险管理难度越来越大。
I．2受到职工医疗制度效应，很多参保人员思想仍然是过去老观念，导致产生如今错误观念，人们普遍认为如果医药费超过了起付钱，就可以入院进行消费，简单说就是所谓的一人住院全家吃药。这种不合理的观念影响了现代人的医疗保险观，人们缺少医学知识以及医保知识，通常会无理提出很多不必要的医疗需求，提高了医疗费用，造成浪费。为了获取不正当的利益，恶意消费、骗取保金的现象也常常发生，例如挂床住院、冒名顶替住院等现象，这种行为给医疗资源带来了很大的浪费。
1．3医保制度处于摸索阶段，国有体制以及计划经济给医保制度带来一定消极影响，导致医保制度不够健全，政策也缺乏完善，医保制度经验不足。定点的医疗机构大多数属于企业内部医院，很多医疗保险往往是内部运行，而不是参加地方统筹，这种现象不能保证医疗机构的服务水平，也不能满足医疗消费的需要。医保部门监督管理有限，医疗机构在不断的变化，管理系统不能满足现代人们就医的需要。
2加强医疗保险管理的措施
2．1医疗保险难度在于它有很多特殊性，最主要表现在医疗保险不像养老保险一样，可以通过经办机构就能给参保人一定的补偿，而是经办机构要根据医疗机构对参保人实施补偿。这种方式受到利益驱动，医疗结构必须加大医疗服务度才能保证经济收入，但是经办机构为了保证收支的平衡性，必须对医疗机构的医疗服务量加以控制，然后就出现了医疗服务控制跟反控制之间的矛盾。所以，要加强对医疗保险监督管理。为此，可以提高服务协议管理，将协议内容进行细化，对管理重点加以明确。其次可以构建监督考核制度，强化监督力度，构建定期检查政策。对结算方式和工作方法加以改变和优化。确保医生、患者和保险这三方面互相制约，加强医护人员学习医保政策积极性、自觉性以及理解性。加强医保政策的宣传度，对参保人员权利以及义务加以明确，让参保人员可以对就医规定和医保政策加以了解，提高参保人员医保意识和费用意识，帮助参保人员去除旧观念，预防违规现象发生。
2．2加强医疗保险管理信息化建设，提高医疗保险信息化管理水平，确保医疗管理机构跟定点医疗结构信息高度畅通性，参保人员可以对自己医疗消费以及个人账户有所了解。构建医疗保险信息化合理化流程，护士可以在患者住院期间完成病案所有环节，对其进行严格把关，将病案提交给病案室。建设科学信息化管理概念，规范标准化建设，加强医疗保险法制化建设，完善信息化管理机构，加强信息化管理教育力度。结合现在时期特点，完善信息化管理学习内容，拟定教育大纲，加强法制法规以及职业道德建设。
2．3提高患者保健意识，消除患者对医保的不良认识，加大医保宣传力度，增强个体需求。提高群众医保意识，让群众可以主动参与进来。剔除任何破坏到医保基金行为和恶意骗取医保基金行为，规范参保人员就医行为。
结语
定点医疗机构医保管理制度范文5
医疗质量是医疗服务管理的永恒主题，所以医疗保险付费方式改革，不仅要有效控制医疗费用，更要切实保障医疗质量。但是，无论是医疗保险后付费方式，还是医疗保险预付费方式，均存在医疗质量风险。只不过医疗保险后付费方式下的医疗质量风险，主要是由于过“多”医疗服务导致，如医师对患者的诱导需求和过度医疗；而医疗保险预付费方式下的医疗质量风险，主要是由于太“少”医疗服务导致，如医师对患者的推诿转诊和减少服务。因此，医疗质量的指标应该依据不同付费方式采取相反的侧重点和观测点：如果采取医疗保险后付费方式，那么医疗质量的侧重点和观测点应该是防范医疗机构“过多”提供的不必要和不合理医药卫生服务；如果采取医疗保险预付费方式，那么医疗质量的侧重点和观测点应该是防范医疗机构过少提供的必要性和合理性医药卫生服务。我们可以从两个方面把握上述观点。一是预付费方式的情况相对复杂。预付费方式主要包括按人头、病种、总额三种预付费方式，不同预付费方式下医疗质量监控的观测点也存在较大差异。采取按人头付费应重点防范医疗机构减少服务内容、无序转诊患者等行为；采取按病种付费应该重点防范医疗机构诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付应重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。可见，在按总额、人头预付费方式下，“少”提供医药卫生服务必然是医疗机构的行为取向；而按病种预付费方式下，“多”提供医药卫生服务或然是医疗机构的行为取向。特别是在按病种预付费方式局部推行，而医疗机构并存按病种预付费方式与按项目后付费方式的情况下，尤其要注重医疗机构凭借信息不对称升级病种，将按病种预付费方式转变为按项目后付费方式的行为。因此，在为预付费方式建立医疗质量观察点的时候，不能简单地以“少”提供医疗服务为观测点，否则按病种付费方式下的医疗质量风险就会变成盲区。二是分清必要和合理两个概念。不必要的医药卫生服务和不合理的医药卫生服务是两个不同的概念。所谓提供不必要的医药卫生服务，是指医师对患者“无病也治”，所以不必要是指医疗卫生服务内容上的不必要。提供不必要的医药卫生服务，是医疗机构在医疗保险后付费方式下的常态行为。所谓不提供必要的医药卫生服务，是指医师对患者“有病不治”。不提供必要的医药卫生服务，是医疗机构在医疗保险预付费方式下的常态行为。所谓不合理的医药卫生服务，是指医师对患者“小病大治”和“大病小治”，所以不合理是指医疗卫生服务程度上的不合理。当前，我国医疗保险付费方式改革的基本方向，是建构以预付费方式为核心的综合性付费方式，所以医疗保险对医疗机构的质量监控，不仅应该防范医疗机构减少必要性医药卫生服务，而且应该防范医疗机构减少合理性的医药卫生服务。
2医疗质量风险的形成机理
医疗保险预付费方式是控制医药卫生费用的有效手段，也是降低医药卫生质量的罪魁祸首。医疗保险预付费方式极易引发医疗质量风险[1]，一是因为医疗保险预付费方式下医疗机构经营模式的转变，二是因为医疗保险预付费方式下医疗机构激励机制的转变。
2.1医疗机构经营模式转变对医疗质量的影响
不同的医疗保险付费方式会促成医疗机构不同的经营模式。在医疗保险后付费方式下，医疗机构必然采取“以收入为中心”的经营模式，因为他们只有提供尽量贵的医药卫生服务，才能获得尽量高的医药卫生收入。在医疗保险预付费方式下，医疗机构必然采取“以成本为中心”的经营模式，因为他们只有提供尽量少的医药卫生服务，才能获得尽量高的医药卫生收入。由于医药卫生服务的数量是医药卫生服务质量的必要条件，所以如果减少必要性和合理性的医疗服务数量，那么难免导致医药卫生质量的降低。
2.2医疗机构激励机制的转变对医疗质量的影响
按照米尔顿•弗里德曼(MiltonFriedman)的自由经济学理论，拿谁的钱和为谁服务是决定市场主体激励机制的两个关键要素[2]。“为谁服务”决定着市场主体关注质量的程度。如果市场主体为自己服务，必然关注所提品或服务的质量；如果市场主体为别人服务，必然忽视所提品或服务的质量。“拿谁的钱”决定着市场主体关注成本的程度。如果市场主体拿自己的钱提品或服务，必然关注提品或服务的成本；如果市场主体拿别人的钱提品或服务，必然忽视提品或服务的成本。不同付费方式对医疗服务行为的作用，本质上是形成医疗机构及医务人员“拿谁的钱为谁服务”的激励机制。医疗保险后付费方式下，公立医院的激励机制是“医院拿医保的钱为患者服务”，这种激励机制的本质是医院“拿别人的钱为别人服务”，所以结果必然是公立医院及医务人员，既不关注医疗服务质量，也不关注医疗服务成本。医疗保险预付费方式下，公立医院的激励机制是医院“拿医院的钱为患者服务”。这种激励机制的本质是医院“拿自己的钱为别人服务”，所以结果必然是公立医院及医务人员，虽较多关注医疗服务成本，但较少关注医疗服务质量（图1）。由此可见，医疗质量风险是医疗保险预付费方式的必然结果。为此，预付费方式的建立与医疗质量的监控必须同步进行，否则难以避免陷入顾此失彼的境地。
3医疗质量风险的治理机制
目前，学界和部门倾向于从“管制”角度探讨医疗质量风险防范策略，这种思路和办法实际上是治标不治本。所以，我们从“治理”角度探讨医疗质量风险防范策略。治理（governance）优于管制（surveillance）的根本原因，是管制产生的是外生压力，即“要我防范医疗质量风险”；治理产生的是内生动力，即“我要防范医疗质量风险”。
3.1责权利均衡是医疗质量风险治理的基本原则
从管理学角度看，确保管理对象完成管理主体交代的任务，必须具备3个条件。第一个条件是赋予管理对象责任，因为只有赋予管理对象以办事的责任，管理对象才“必”承担管理主体所交代的任务；第二个条件是赋予管理对象权利，因为只有赋予管理对象以办事的权利，管理对象才“能”承担管理主体所交代的任务；第三个条件是赋予管理对象利益，因为只有让管理对象享受办事的利益，管理对象才“愿”承担管理主体所交代的任务。总之，管理对象只有承担“必”完成任务的责任，具备“能”完成任务的权利，享受“愿”承担任务的利益[3]，才能确保管理对象按时、按量、按质完成管理主体托付的任务（图1）。那么，在管理过程中，责、权、利是什么逻辑关系？（1）授予医疗机构权利是保障医疗服务质量的逻辑“起”点。赋予权利的全称是政府赋予医疗机构自主经营的权利，所以赋予医疗机构权利的关键在于政府与医疗机构政事分开（而非管办分开）。（2）给予医疗机构利益是保障医疗服务质量的逻辑“承”点。权利只是确保医疗服务质量的必要条件，但不是充分条件，所以光赋予医疗机构权利是不够的。实际上，政府赋予医疗机构的权利，医疗机构有可能用其保障医疗服务质量，也可能用其制造医疗质量风险。所以，必须建构一套系统的制度安排，确保医疗机构的权利完全用作保障医疗服务质量。这个制度包括两个方面：利益和责任。何谓利益?论功行赏也。何谓责任?论过行罚也。从功能上看，利益是推动医疗机构保障医疗服务质量的动力机制，而责任是推动医疗机构保障医疗服务质量的压力机制。（3）赋予医疗机构责任是保障医疗服务质量的逻辑“合”点。责任制度本质上是以惩戒手段防范医疗管理的权利负面功能的制度安排，具体体现为如果医疗机构不能有效防范医疗质量风险，那么必然受到相关部门（如监管主体）的对称性惩罚；利益制度本质上是以奖励手段保障医疗管理权利的正向功能的制度安排，具体体现为如果医疗机构有效提升医疗服务质量，那么必然受到相关部门（如医疗保险）的对称性奖励。可见，要防范医疗风险，提升医疗服务质量，授予医疗机构权利是“体”，赋予医疗机构责任和利益是“翼”。“一体两翼”的道理启示我们，要防范医疗机构的医疗质量风险，建构严格的监控体制是重要的，但也是远远不够的。如果说质量监控体系是防范医疗质量风险的治标制度，那么责权利对称是防范医疗质量风险的治本制度。
3.2预付费方式下医疗质量监控的现实困境
目前，预付费方式下的医疗质量监控体系存在3大问题，一是重医疗质量风险的防范机制，而轻医疗服务质量的提升机制。这反应了部分医改主政者“避害而不趋利”的观念，也反应了部分医改主政者“不求有功但求无过”的心理。在这种心理和观念下，医疗保险付费方式改革，必然不利于医疗服务能力的提升和医疗技术水平的改善。二是重防范医疗质量风险的技术指标，而轻防范医疗质量风险的治理机制。在防范医疗质量风险的问题上，改革者必须在有为而治和无为而治的两条路径中做出抉择。“有为而治”本质上是指以管理主体为医疗服务质量责任人的制度安排，例如让卫生行政部门作为公立医院医疗服务质量的责任人，不仅享有保障医疗服务质量的权利，而且享受保障医疗服务质量的利益。“无为而治”本质上是指以管理对象为医疗服务质量责任人的制度安排，例如让公立医院在医保部门和卫生部门监管下成为医疗服务质量的责任人，既具备提升医疗服务质量的权利，又享受保障医疗服务质量的利益。前文已述，医疗保险付费方式改革的本质是将医疗服务纳入“治理型市场化机制”[4]，所以保障医疗服务质量理应选择无为而治的路径而不是有为而治的路径。三是重视医疗质量风险的责任机制建设，而轻视医疗服务质量风险的利益机制建设，忽视医疗服务质量风险的权利机制建设。这一点在2011年人力资源与社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》体现得尤为明显。《意见》第五点规定“要加强对定点医疗机构的监督检查。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价办法。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点并设置阈值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并总结风险规律，建立诚信档案。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。”实际上，在医疗机构不能具备完整权利并享受充分利益的情况下，仅仅依赖外部力量难以防范医疗机构在预付费方式下产生的医疗质量风险。
3.3放权让利给责是保障医疗服务质量的根本路径
那么，在预付费方式下，我们应该如何设计保障医疗服务质量的制度安排呢？依据责权利均衡的基本原理，我们可以架设防范医疗质量风险和提升医疗服务质量的制度安排。由于医疗保险预付费方式存在诱发医疗质量风险的缺陷，所以必须配备相应的制度安排予以防范。防范医疗质量风险的当务之急，是让医疗机构承担防范医疗质量风险的责任。而要让医疗机构承担保障医疗服务质量的责任，必须让医疗机构享有对等的权利，以确保医疗机构“能”承担保障医疗服务质量的责任；并让医疗机构享受对称的利益，以确保医疗机构“愿”承担保障医疗服务质量的责任。那么，在医疗保险预付费方式下，医疗机构要具备哪些主要权利并享受哪些利益，才能够和愿意提升医疗服务质量和防范医疗质量风险？在医疗保险预付费方式下，医疗机构要利和一项利益[5]。“两项权利”是指医疗服务的定价权和人力资源的管理权，“一项利益”是指医疗收支结余的分配权。（1）医疗服务的定价权是保障医疗质量的前提条件。因为只有赋予医疗机构定价权，将医疗服务的价格与医疗风险的高低和疾病复杂的程度关联，医务人员才敢于冒医疗风险诊治疑难杂症和急危重症，从而达到改善医疗服务技术和提高医疗服务质量的目的。这是价值规律在医疗服务质量监控中的具体应用。目前，由于受到政府的价格管制，高风险和高难度的医疗服务未必高价格，而低风险和低难度的医疗服务未必低价格，这导致医疗机构和医务人员形成诱导轻病患者和推诿重症患者的行为模式。当然，破除政府对医疗服务的价格管制，必须配备医疗保险的预付费方式。如果缺乏医疗保险的预付费方式，政府下放医疗服务的定价权，必然导致医疗机构及医务人员凭借信息优势并利用需求刚性肆意抬高医疗服务价格，伤害医疗服务需方的切实利益。（2）医疗收支结余的分配权是保障医疗质量的关键条件。医疗服务的定价权和医疗收支结余的分配权是一对“孪生兄弟”，只有医疗服务的定价权而没有医疗收支结余的分配权，那么医疗机构及医务人员就无法从医疗服务的定价权中获得收益，医疗机构具有医疗服务的定价权又有什么意义？所以，政府必须在下放医疗服务的定价权的基础上赋予医疗收支结余的分配权。目前，我国许多地方对基层医疗机构，采取调整价格结构的办法和收支两条线的体制，以破除公立医疗机构的以药养医体制。调整价格结构，包括“降”药物价格、“提”医疗价格、“增”服务价格，本质上是政府对医疗服务的价格管制，只不过这种价格管制不是传统版的价格管制，而是优化版的价格管制。由于理性的有限和利益的制约，医疗服务的价格管制难免违背医疗服务的价值规律，必然阻滞医疗服务质量的有效提升。收支两条线制度，包括全部收入上缴和合理支出下拨，本质上是剥夺医疗机构对医疗收支结余的分配权。收支两条线制度，实际上是医疗服务质量与医疗服务价格脱钩机制，必然会稀释医方冒险提供高质量医疗服务的积极性、主动性和创造性。（3）人力资源管理权是提高医疗质量的保障条件。医务人员是提供医疗服务的主体，所以医务人员的能力和状态是决定医疗质量的关键。要提高医疗服务质量，必须具备高素质的医务人员并施以绩效管理制度，即人力资源管理制度。人力资源管理制度的本质是优者进、劣者出；能者上、庸者下。而要实现“优者进、劣者出”，医疗机构必须具备人员招录权和辞退权；要实现“能者上、庸者下”，医疗机构必须具备人员奖惩权和升迁权。总之，医疗保险预付费方式促成医疗机构形成以成本为中心的经营模式，以成本为中心的经营模式要求医疗机构防范医疗质量风险，医疗机构防范医疗质量风险又必须具备医疗服务的定价权、收支结余的分配权和人力资源的管理权，而定价权、分配权和人事权又必须以破除政府对医疗机构的价格管制、收支管制和人事管制为前提。
4主要结论
4.1医疗质量风险是医保预付费方式的必然结果
正如医疗保险的后付费方式必然伴生医疗费用上涨一样，医疗保险的预付费方式必然伴生医疗质量风险。医疗保险预付费方式极易引发医疗质量风险，一是因为医疗保险预付费方式下医疗机构经营模式的转变，二是因为医疗保险预付费方式下医疗机构激励机制的转变。医疗服务费用的控制关切到群众看病贵的解决，而医疗质量关切到群众看病难的解决，所以医疗保险付费方式改革，不仅是控制医疗服务费用的过程，也是防范医疗质量风险的过程。
4.2责权利均衡是防范医疗质量风险的根本原则
定点医疗机构医保管理制度范文6
第一条为加强新型农村合作医疗定点医疗机构管理，根据《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》以及《*市二*年新型农村合作医疗管理暂行办法》，制定本办法。
第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“市合管委”）评审确定的，为新型农村合作医疗参保人员提供医疗保健服务的一级以上医疗卫生机构。
第三条市合管委负责对全市所有定点医疗机构的管理，日常管理工作由市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“市合管办”）负责。
第二章权利和义务
第四条定点医疗机构的权利：
1、平等接收参保对象就诊。
2、享受政府对定点医疗机构的优惠政策。
3、实行对合作医疗管理机构的监督。
第五条定点医疗机构的义务：
1、自觉接受合作医疗主管部门的领导。
2、严格执行*市新型农村合作医疗各相管理办法。
3、努力为广大参保对象提供优质、廉价、便捷的医疗保健服务。
第三章机构管理
第六条定点医疗机构要做好以下几个方面的管理工作：
1、建立领导组织，明确专人负责新型农村合作医疗服务的日常管理工作。
2、制定并完善医疗机构各项管理制度，严格执行医疗服务技术操作规范，做到合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费。
3、改善服务条件，强化服务意识，优化服务流程，方便参保群众。
4、对参保患者实行告知制度，合作医疗目录规定以外的用药和检查等项目应事先向患者说明不予报销的规定，并得到患者或其家属签字同意后方可使用。
5、对就诊患者的补偿标准实行公示制度，确保广大患者得到合理补偿。住院患者的报销比例必须达到市管理暂行办法的标准要求，达不到报销比例要求的，其定点医疗机构负责补偿到位。
6、定点医疗机构提供服务时必须出具有效真实的病历、处方、票据等费用清单，票据费用分项要准确清楚，严禁开具假证明、假处方、假票据。
7、镇级定点医疗机构要对当年参保对象未享受医药费用补偿的进行一次免费健康体检。
8、定点医疗机构要及时、完整地对辖区内参保农民建立健康档案。
第四章考核与监督
第七条市合管办定期与定点医疗机构签订承诺书，具体规定合作医疗的服务范围、诊疗科目、用药目录、结算方法及管理要求。
第八条合管办与相关监督部门不定期地对定点医疗机构的相关工作进行检查和审计。