[摘要]从落实公立医院项目管理预算出发，分别从基本收支项目和专项项目两个方面分析了公立医院的预算项目划分思路。医院内部管理角度，从项目梳理与人员经费安排、项目责任划分与预算分析、项目竞争谈判机制三个方面提出了预算项目库储备管理的思路；医院外部管理角度，从医院间接经费安排、财政预算制度管理和医院单体预算三个方面提出了支持公立医院预算管理的建议。
[关键词]公立医院预算；财政预算；项目预算管理
1财政项目预算管理政策背景
2021年，《国务院关于进一步深化预算管理制度改革的意见》（国发〔2021〕5号）在加强部门和单位预算管理中提出“将项目作为部门和单位预算管理的基本单元，预算支出全部以项目形式纳入预算项目库，实施项目全生命周期管理”。据此，公立医院全部预算也应以项目的形式进行预算编制和上报。就政策层面来看，项目预算管理模式主要基于项目全生命周期管理和绩效目标设定两个着力点。首先，以往财政项目预算的时限性很强，与项目本身的周期高度不匹配，加之资金拨付时间差等问题，项目资金执行进度管理是难点之一[1，2]，项目全生命周期管理可以有效解决国库年度收支预算与跨年度项目预算的衔接问题。其次，项目预算管理的重点集中在效果和目标设定上[3]，以此为依托的绩效目标考核，可以较为简单地厘清财政资金特别是专项资金的用途和效果，从而提高考核的针对性，也能更好地被考核对象所理解。对公立医院来说，项目预算管理模式需解决三个问题。首先是预算项目如何划分，既涉及“三保”项目的划分问题，也涉及其他项目的立项问题，总的来说需要与医院战略相匹配。其次是如何决定项目的优先排序问题，不同于企业的利益最大化价值判断标准，对公益为本的公立医院来说，项目排序需探索适合自身的指标体系。最后是如何设定合理的绩效目标，这取决于战略规划的可执行性、主管部门的政策导向以及医院对战略规划的理解深度和广度。
2公立医院财政项目预算划分思路探讨
公立医院预算项目主要涉及医疗业务基本收支的项目划分和科教、基建及专项项目的设立，前者依赖医院业务特点和管理重点的“拆分”；后者依赖医院的长期投入、任务及战略规划进行“设立”。
2.1医疗业务基本收支划分为物流类项目与服务类项目
医院业务具有一定复杂性，兼具服务类业务、物流类业务的双重属性，同时又有劳动密集型（医疗诊断、治疗、操作等行为）和资本密集型（放射、影像、检验）的业务特点。从业务类型来看，可以根据医疗业务区分为物流类项目和服务类项目。物流类项目主要为医院的药品和可单独收费卫生耗材，二者均取消了加成，按照预算规则应维持基本收支平衡，因此只需考虑业务预算的损耗管理和品种管理即可。服务类项目比较复杂，至少应划分为四类。一是检验项目，包含检验设备投入及运维、检验材料，对应检验收入；二是放射项目，包含放射设备投入及运维、放射材料，对应检查收入；三是医疗服务性项目，包含治疗诊断类医疗设备投入及运维，除检验、放射材料及可单独收费卫生材料外的其他治疗诊断类卫生材料（其中包含血液、氧气），对应医疗服务性收入（治疗、手术、护理、诊查等）；四是特需项目，设立了特需医疗服务部门的医院需单独设立特需项目，对应特需医疗服务收入。
2.2保运转预算项目主要依据成本动因划分划分
医疗业务基本收支后，需根据项目划分组织预算，这里要解决两个问题：一是收入和成本的匹配问题，二是资本性投入的权责发生制问题。物流类项目本身就已收支配比，但服务类项目存在收入大于支出的问题，与财政预算以支定收的原则不匹配。考虑到财政预算主要侧重资金来源的问题，且上述项目资金来源全部为医疗业务收入，因此应按照全部医疗业务收入进行预算，差额最后通过项目方式进行调整。对项目涉及的资本性支出问题，与收入配比处理原则一致，预算时按照成本费用统计，并按年度进行积累，对准备新增的资本性支出与成本费用的差额，正项差额代表资金结存中用于重置资本的积累；负向差额则可能表示资本性支出的加速折旧或者全新投入，除此之外还需在后续的项目支出中进行再次考虑。
2.3人员经费预算采取以收入为基础的调整式规划方式
公立医院人员经费占总成本的三分之一以上[4]。政策规定，人员经费不能与收入直接挂钩，因此在项目收支配比预算中直接匹配人员经费有不妥之处；预算的目的是进行资源规划，脱离收入而孤立地进行人员经费预算也不合适，因此合理的预算方式是以收入为基础进行调整式规划。公立医院的人员经费预算需要一个“总盘子”，势必与医院总体收支有关系；“两个允许”政策强调医院法人治理机制下成本管控的重要性，因此人员经费总额预算以医院总收入为基础，而不是总成本。目前人员经费占比考核大多以总成本为基础，可能是考虑公立医院普遍存在收不抵支的问题。但长远来看，脱离收入的人员经费占比增长既不利于医务人员收入的增长，也无益于医院总成本的控制。确定了“总盘子”后，应该以业务量为基础，综合考虑医务人员工作价值（技术难度、工作量、新技术支持等）及人均差距等问题，按照医院实际人员配备情况，将基本支出中的人员经费预算在学科板块之间进行初步划分。需要强调的是，我国现有的医疗服务收费项目划分标准可能导致业务量本身存在一定的“不公平”，医院在划分人员经费预算时必须着重关注难度、风险，否则内在的不公平会极大地降低预算的公信力。
2.4专项项目预算主要考虑任务动因
专项项目能够清晰体现医院除日常业务开展外的其他重点工作，包括政府指令性任务、战略性资本支出、专项性任务等事项。专项项目因带有明确的任务性，可直接根据任务下达的先后顺序和重要程度安排预算。但在医院实际预算工作中有几个操作难点：一是财政性专项安排滞后于医院项目库安排，特别是专用程度很高的项目，可能很难与医院现有项目相匹配，因此需要医院有迅速安排项目的能力，并配套相应的资金预算；二是长期项目（超过三年）需要有战略性年度规划和匹配的资金安排进度，对资金预算要求很高；三是任务的绩效考核目标设定和跟踪会极大影响项目的后续开展情况，因此要求业务部门对预算事项的高度理解与参与。
3公立医院预算项目库储备管理思路探讨
3.1医院中长期规划是项目梳理的出发点
医院所有的项目预算均基于中长期规划。首先，物流类项目收支存在明显的对应关系，因此预算管理的重点是物流类项目的占比问题，包括物流类项目内部的结构问题。目前公立医院的财务核算颗粒度还不允许按照具体病种或业务量进行收支预算，但长期来看，收支结构体现了医院调控手段的效果，如医疗服务性收入占比、药占比等。其次，服务类项目在保证医疗质量的基础上面临成本控制的问题。成本控制既能体现管理价值，也不存在逐利的动因，因为任何一个单独的服务类项目无法脱离其他项目存在，且不会影响业务量的统计。在医院中长期规划中，人员经费预算是结构调整的抓手。一方面，收入结构调整与项目成本控制的最终目的均是为医院战略性支出特别是人员经费支出提供空间；另一方面，医院需要平衡卫生专技人员与其他专技、管理人员的经费支出。显然，很多公立医院其他专技、管理人员绩效按照卫生专技人员平均绩效的一定比例计算正是“重临床、轻管理”的体现。
3.2清晰明了的责任划分是完成项目的基础
现阶段公立医院预算的准确性存在一些固有限制，政策性方面包括周期性调价、新增医疗服务项目、带量采购、DRG付费、人员经费总控、特殊指令性任务等；业务性方面包括人才引进、争取重大项目、新技术开展等。这些因素影响公立医院预算的准确性，但是对医院的业务开展又十分重要，此时预算管理的重点是差异原因分析和落实改进建议，因为医院希望预算首先能创造价值，其次才是责任追究。显而易见，仅是财务部门难以胜任，需要业务部门的深度参与和其他相关职能部门的积极配合，这依赖于清晰明了的责任划分，共同保障预算项目的顺利完成。
3.3项目竞争性谈判机制是促进业务参与预算的重要手段
业务部门的参与不够会导致医院的预算管理、运营管理、绩效管理之间相互脱节[5]，引入项目的竞争性谈判机制是促进业务部门参与的一个有效手段[6]。由于整体资源限制，医院需要将相应的项目纳入整体预算中，因此项目库的储备和排序十分重要。竞争性谈判机制可以有效发掘有价值的项目，并通过医院内部专家讨论，根据重要程度和可操作性排序后纳入预算管理。在医院争取到其他专项资金时，也可再次借用竞争性谈判机制有效解决项目适配性问题，且责任清晰，方案明确。
4支持公立医院项目预算管理的建议
完善项目预算管理除公立医院本身外，医疗业务的特殊性也需要行业政策和制度的支持。
4.1在财政补助上给予医院一定的谈判空间，或安排部分间接经费
现阶段公立医院的财政补助多为项目补助，基本支出占比很小。但是正如目前科研经费给予间接经费更大空间一样，公立医院在教学、科研甚至是新技术开展方面都存在很多与间接经费使用类似的情况，如基础研究设备购置、科教辅助人员支出等。财政项目支出的用途限定以及不能支付人员经费等限制，导致很难支持医院的基本支出，仅能支持与项目高度相关的费用。事实上，很多公立医院同时面临财政项目结余和医疗盈余为负的情况。因此，给予公立医院财政基本补助一定的谈判空间或在项目经费中安排一定额度的间接经费，可以更好地促进公立医院医教研的均衡发展。
4.2预算绩效评价除结果导向外，更应关注预算管理制度建设
现阶段公立医院的预算准确性受到了一些固有限制，加之医疗业务的复杂性，单纯强调绩效目标评价并不合适。医疗业务分析需要强大的信息系统支持，并配备基于业财融合的分析人员，且分析结果的出具和后续推进存在一个较长的过程。因此，立足于医院长远发展，预算管理的体系建设可能更加重要，包括相应的制度建设、人员配备、运行情况、结果运用等，这些都需在绩效目标评价过程中着重关注。
4.3关注公立医院基于权责发生制的报表预算
《政府会计制度》为公立医院财务核算和预算管理建立了衔接关系，但是对财政拨款占比较小的公立医院来说，落实公立医院法人治理结构需要依赖高质量的权责发生制预算[2]。对公立医院来说，财政预算的资金预算核心可能需要其建立一套财政预算与单体预算之间的逻辑对应清单，同时需要在可读性更强的单体预算（基于权责发生制）上落实上述业务对应分析。对行业管理部门来说，更加关注医院权责发生制预算报表也更适于进行相关行业统计和出台相应政策，目前医院单体权责发生制预算缺乏广泛讨论和研究，亟待更多关注。
作者：闫晋洁 单位：云南省昆明市儿童医院
