[摘要]以青岛大学附属医院为例，探讨基于大数据的DRG成本核算管理系统建设。其基本框架是：利用大数据整合HIS、人力资源、财务、物流、医疗等信息系统，以医院财务会计中的医疗活动费用为基础数据，科室成本核算为起点，作业成本法构建的医疗服务项目成本为基础微单元，叠加法构建的病例成本为支点，连接DRG分组器分组结果，构建DRG成本核算管理体系。这一体系涵盖所有DRG病组，能真实反映成本状况，为成本溯源、成本控制、积极应对支付制度改革提供有效支持。
[关键词]大数据；DRG；成本核算；信息化
2019年国家医保局、卫生健康委、财政部等多部委联合颁发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号），确定了30个城市作为按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点城市，2021年全面实行。在此背景下，公立医院开始开展DRG成本核算，对DRG病组进行精细化盈亏分析，指导临床科室有效控制成本，规范医疗行为，从而实现医疗过程与成本管理的有效结合，提高医院运营效率[1，2]。
1DRG成本核算的意义
DRG作为一种医保支付工具，涉及的业务数据非常广泛。随着计算机信息技术的进步和大数据的广泛应用，高效率数据收集、存储、分析与报告得以实现，使基于大数据的DRG成本核算成为可能。DRG成本核算能有效整合医院成本、质量、效率，对医院适应DRG支付制度改革有着重要意义。
（1）DRG支付方式下，医院按照“ΣDRG组支付标准×DRG组出院人数）”形成医疗收入，DRG病组盈余可表达为：“Σ[（DRG组支付标准-DRG组成本）×DRG组出院人数]”。所以对医院而言，只有将DRG病组成本控制在支付标准以内，才能形成盈余。DRG成本核算能够以大数据入组样本为支撑，通过数据修正完善，不断提高各DRG组的成本核算精确度，使DRG病组成本的结果可以直接对标医保支付标准，准确衡量医院盈余和亏损。
（2）通过对DRG病组治疗进行临床路径模拟，逐渐形成针对每个病种的快速、高质量的临床治疗解决方案，完善临床路径，缩短医疗流程，最终形成标准成本。通过实际成本与标准成本的差异分析，促进合理用药、合理检查、合理治疗，提高医疗效率和医疗质量。
（3）目前DRG运用于医保支付，医院和患者之间仍按项目收费，很多医院基于传统的“项目收入”衡量盈亏水平，无法真正反映医院运营效率。基于大数据的DRG成本核算可以清晰地将医院消耗归集到各DRG组上，全方位、清晰反映医院资源配置效率，有助于医院适应DRG支付方式改革，优化病种结构，推动医院健康高效发展。
2DRG成本核算管理体系的框架设计
《公立医院成本核算规范》[3]提供了DRG成本核算的方法，考虑核算结果的可靠性和应用性，并结合医院管理实际，青岛大学附属医院采用“自下而上”的叠加法，组织实施基于大数据的DRG成本核算管理体系建设。其基本框架是：以医院财务会计中的医疗活动费用为基础数据，科室成本核算为起点，作业成本法构建的医疗服务项目成本为基础微单元，叠加法构建的病例成本为支点，连接DRG分组器分组结果，构建DRG病组成本核算管理体系，一站式解决医院成本精细化管理的需求（见图1）。
3DRG成本核算管理体系建设的步骤
（1）科室成本核算是医院成本管理的基础和起点。按照《公立医院成本核算规范》完成医院全成本核算报表，记录科室成本二级分摊后形成的临床服务类及医疗技术类科室成本核算结果，合理归集基础数据：收入数据采集到每条医疗服务收费项目，人力成本数据采集到每个人每个工资项，物资数据采集到具体耗材消耗，资产数据采集到每个固定资产卡片等。
（2）剔除药品和单独收费的卫生耗材，形成业务科室医疗成本，即为医疗服务项目总成本。医疗服务项目成本核算对象是各地医疗服务价格主管部门和卫生健康行政部门印发的医疗服务收费项目。根据医院实际需求，选择作业成本法进行项目成本核算：以“服务消耗作业、作业消耗资源”为原则，按照成本归因，真实反映医疗行为各环节的成本。实操过程中，此方法工作量大，操作复杂，所以为保证项目成本核算顺利进行，借力大数据技术和信息化系统，实现管理升级———对业务数据和财务数据进行整合，深入临床与一线医务人员双向互通，提高核算模型填报的合理性、真实性、可操作性和可应用性。针对每个在用收费项目，全院所有业务科室平行计算。例如，三级护理在全院90多个业务科室同时开展，则每个相关业务科室都会产生三级护理科室级成本，加权平均形成院级项目成本，实现所有医疗服务项目成本的院科两级全覆盖。
（3）根据核算出的所有医疗服务项目成本，从医院信息系统（HIS）中提取出院病人医嘱费用清单（按照收费明细项目归集对应项目成本）以及收费明细，以每个出院病人为对象，按一定流程与出院费用医嘱清单相连接，随着病人病案数据质控完成，以大数据管理平台为依托，归集对应医疗服务项目成本以及药品和单独收费卫生耗材成本，计算病人病例成本。计算公式为：病人病例成本＝Σ（患者核算期间内某医疗服务项目工作量×该医疗服务项目单位成本）+Σ药品成本+Σ单独收费卫生材料成本根据青岛市DRG分组信息，将每个出院病例归入对应的DRG组中，同时根据病例的出院科室，形成DRG病组各级成本核算结果。计算公式为：科室级某DRG组总成本＝Σ某科室该DRG组病人病例成本科室级某DRG组单位成本＝科室级某DRG组总成本/某科室该DRG组出院患者总数院级某DRG组总成本＝Σ该DRG组病人病例成本院级某DRG组单位成本＝院级某DRG组总成本/全院该DRG组出院患者总数按以上计算过程，对医院每个有效DRG病组进行核算，最终形成医院DRG病组成本核算结果。例如某年9月，共有14302例病人进入526个DRG组中，DRG病组成本核算结果如表1所示。
（4）DRG成本核算涉及的业务模块多、数据量大，因此在实际过程中是分步分批开展的。先选取试点科室，深入走访调研，充分了解业务流程，收集科室常见问题。待试点科室完成，再协调其他业务部门及时沟通反馈，经职能科室与业务科室的PDCA循环，提高核算结果的真实性。建成后的DRG成本核算管理体系是建立在HIS大数据基础上，遵循一体化（与财务数据同源）、动态化（月度）管理原则，与出院病人收费明细同步采用序时的管理方法，实现每月对DRG病组的成本核算和分析应用。
4DRG成本核算管理体系建设的实施保障
4.1制度保障
青岛市公立医院在实施DRG成本核算过程中，修订了DRG成本及经济运营相关管理制度，从组织架构、岗位职责、职能科室分工、业务流程、归集分配标准等方面，规范了DRG成本核算的管理框架。
4.2组织保障
在医院成本管理委员会下，设置DRG成本核算领导小组，由医院总会计师任组长，成员包括财务部、医务部护理部人力资源部物资供应部信息管理部医学设备部、后勤保障部、医院办公室等相关科室负责人。成本核算领导小组下设办公室（在财务部），负责制定DRG成本管理具体细则并组织实施，在全院所有医疗、医技科室抽调资深医护人员作为兼职核算员，行政后勤类科室配合执行。这些都为基于大数据的DRG成本核算管理体系建设提供了有力的组织保障。
4.3基于大数据的信息化配置
医院配置了服务器和客户机，对接医疗大数据，搭建了统一的DRG大数据管理平台，使大量数据积累成为业务管理、管理决策的核心依据，构建强大的网络系统，实现了全院联网。医院规范了各个业务系统接口，包含但不限于HIS、病案系统、财务系统、资产系统、高效运营管理系统、院内物流SPD等临床信息数据，实现了各系统之间的有效衔接。经过数据清洗治理，形成了收入数据异常处理规范、人员信息更新同步规范、科室人员经费门诊住院拆分规范、设备维修费用计入规范、水电暖等成本拆分规范、医院成本分摊规则、医院作业模型数据填报规范、DRG成本归集规则等。最终，规范有效的业务数据进入DRG大数据管理平台，按照预设的框架及实施流程进行流转核算（见图）
5结论与展望
基于大数据的DRG成本核算管理体系，涵盖了医院科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病人病例成本以及DRG病组成本核算，通过大数据信息化管理手段，顺利撬动医院成本控制的各环节。一是进一步对DRG病组进行成本分析，对标付费标准，使每个DRG组的盈亏清晰可见，方便医院全局把握总体盈亏情况，优化病种结构[4]。二是通过同个DRG病组在不同科室的不同耗费，横向比较科室的资源配置效率，设立标杆科室，各相关科室对标学习。三是在纵向上，剖析DRG病组结构，重点关注工作量大且亏损的项目。一方面从内部管理着手，合理资源消耗，将医疗过程与成本管理有效结合，提高医疗业务效率；另一方面对政策性亏损，根据医院实际测算的成本数据结果，加强与政府部门的谈判，促进医院成本管理转型。四是根据最终产出的成本数据，融入医院发展方向、学科设置、医疗技术、人才培养等医院战略，及时反馈给管理层和业务科室，供管理层决策和业务科室改进，实现从传统成本管理到战略成本管理的转型。基于大数据的DRG成本核算管理体系是以大数据为基础，采用自上而下、层层递进方式构建的动态化、一体化的管理体系。这种构建方式决定了DRG成本核算在保证核算结果最接近真实医疗资源消耗、可用于实际成本管理的同时，能灵活对接各种不同分组方式的医保支付制度，例如现阶段的病种成本（链接病历首页主诊断主操作）、DRG成本（链接DRG分组器）、DIP病组成本（链接DIP分组）以及未来的各种医保支付制度，具有广泛的适应性、较高的可复制性和可推广性。
作者：宋松 于蔚 肖燕霞 田立启 单位：青岛大学附属医院
