摘要：当前，公立医院收支规模不断扩大，医教研防等业务活动、资金资产成本管理等经济活动、人财物技术等资源配置活动愈加复杂，经济运行压力逐渐加大，亟须严格预算管理，合理有效地安排医院经济活动支出，所以本文就基于此背景来探索公立医院全面预算管理具体实施办法。
关键词：公立医院；全面预算管理；编制方法；编制工作程序
引言
让预算管理工具真正发挥出管理会计的作用，科学指导医院人、财、物、技术等核心资源的配置。医院在增强预算管理的系统性、整体性、协调性的同时，结合医疗服务的不确定性、复杂性、多样性特征，通过对现有预算管理模式和预算信息系统的改造，推动医院核心业务与运营管理工作的深度融合，实现财务、运营与业务的有序衔接[1]。
一、医院全面预算编报的基本原则及要求
（1）“凡事预则立，不预则废”。全面预算实质是以货币或数字形式表示的工作计划。要求医院各科室及分管领导充分重视，以编制全面预算为抓手，谋划学科和科室的发展目标和工作计划。（2）公立医院全面预算编制的基本原则是“以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点、不得编制赤字预算”。（3）牢固树立过紧日子思想，能节省的先节省，能统筹的要统筹，强化存量增量统筹。要从严从紧控制新增支出规模，按照轻重缓急确定任务清单和项目安排优先顺序，优先保障重点项目和急需刚性支出。（4）确保编报质量。坚持问题导向、目标导向、结果导向，认真贯彻零基预算、绩效预算理念，强化预算意识，确保编制内容完整、依据充分、报送及时。（5）投资预算要加强前期论证。申报科室提供可行性论证，要求编制内容完整、依据充分、数据准确、责任可追溯。归口管理科室要对各科室上报的资产购置论证报告把关审核，组织专家充分论证，提出审批意见。（6）强化预算硬约束，原则上预算一经批复不得随意调整。（7）制定医院全面预算考核管理办法，年终对预算执行情况进行考核，考核结果与内部分配挂钩。
二、全面预算编制方法全面预算
主要包括：收支预算、投资预算、筹资预算和财务预算。
（一）收支预算编制方法
1.收入预算根据财务管理的稳健性原则，财政专项预算收入和科教项目预算收入由有关职能科室与上级部门沟通后编制。业务收入预算编制根据各医院DRG系统建设情况：如果相关病种数据可提取，按照病种工作量和次均费用编制收入预算；否则可以按照门诊人次、门诊次均费用、住院非医保出院病人、住院非医保次均费用、住院居民医保出院病人、住院居民医保次均费用、住院职工医保出院病人、住院职工医保次均费用，财政项目收入分项编制。业务收入预算一般由分管院长牵头，有关职能科室充分参与，如果医院设置运营管理部门，可以由运营管理部门牵头，各临床科室根据上年工作量以及业务收入水平，结合本年科室资源配置和发展目标编制。为保证医院人员经费、事业经费支出正常增长，要求科室合理预计业务收入，原则上收入预算不低于以前年度水平，有特殊情况的需要做书面说明。2.支出预算支出预算包括部门支出预算、专项经费支出预算、变动成本支出预算。采用固定预算、弹性预算和滚动预算相结合的编制方法。第一项部门支出预算该项预算为医院的主要预算支出内容，由职能科室根据年度工作计划归口编制。（1）严格控制“五项经费”（招待费、出国费、交通费、会议费、培训费）预算支出，执行中不得调增。如果没有预算控制系统，要求有关职能部门必须建立资金使用台账（登记本）对“五项经费”进行严格管控；（2）严格控制办公用房维修费用；（3）严格控制信息化运行维护费用；（4）严格控制专业设备和一般设备维护费用；（5）严格控制人员经费支出；（6）增强职工勤俭办院意识，万元业务收入能耗支出（水、电、蒸汽）、万元业务收入消耗性材料支出不超过以前年度水平；（7）变动成本支出（药品支出、卫生材料费支出、购买医疗服务支出、绩效总量、计提医疗赔偿金）由财务部门按照预算业务收入和控制指标编制弹性预算；其中绩效总量要根据年度医院实际每月收支结余情况和已发放绩效总量情况编制滚动预算；（8）老干部活动经费、离退休人员经费编入基本支出预算；（9）严格控制新增支出。除政策性因素、应急救灾等支出外，预算执行中一般不追加预算。第二项专项经费支出预算该项预算包括财政专项经费支出预算、科教项目经费支出预算、上级及院内专项经费支出预算，由项目经费管理科室负责编制，原则上项目周期内要执行完毕。
（二）投资预算编制方法
该部分预算包括基本建设投资预算、一般设备投资预算、专业设备投资预算、信息化建设投资预算和对外投资预算。对外投资预算需经过审批，符合国家有关政策规定。基本建设、一般设备、专业设备和信息化建设投资预算一般由总务科、安全生产管理办公室、党委办公室、医疗设备科和信息科牵头归口编制。需要说明的是，投资预算仅代表项目立项，实际购置时仍需管理科室按照重大经济事项决策流程提报院长办公会和党委会研究。
（三）筹资预算编制方法
筹资预算由财务部门牵头编制，贷款计划不得突破财政批复额度。（四）财务预算报表编制方法财务预算报表主要包括收入支出预算表、现金流量预算表、资产负债预算表、净资产变动预算表等，总括反映预算收支情况和资产变动情况，由财务部门负责编制。
三、全面预算编制工作程序
按照“上下结合、分级编制、逐级汇总”的程序，预算编制遵循以下基本工作程序：（1）“一上”。分两个阶段：第一阶段，各科室根据工作要求完成本科室预算上报工作，将相关资料报归口管理科室。1.临床科室收入预算由运营管理科与临床科室填报，报分管院长审批；2.归口管理部门牵头布置医院投资预算上报工作（基本建设、专业设备、一般设备、信息化建设）；3.人力资源部门牵头编制医院人员增减计划，人员经费支出预算根据有关人事调资政策以及人员增减计划编制；4.医务、护理部门牵头编制医务人员、护理人员进修、培训、出国研修以及外请专家工作计划和费用预算上报工作。5.科教部门牵头编制全院举办继续教育学术会议工作计划和费用预算上报工作。第二阶段：归口职能部门审核汇总本部门支出预算，经科室和相关专业委员会初步审查通过后，编制部门支出预算（一上）报表，报全面预算管理办公室；投资项目由归口管理科室审核汇总，经专业管理委员会初步审查通过后，编制投资预算（一上）报表，报全面预算管理办公室。（2）“一下”。全面预算管理办公室对各预算科室上报的“一上”收入、支出、投资情况审查汇总，结合上年度财务决算和医院可用资金情况，给出综合平衡建议，经院级领导、预算管理委员会充分研究后，下达部门支出预算、投资预算的控制限额。（3）“二上”。各部门按照支出预算控制限额，细化编制部门支出预算草案；归口管理科室根据投资控制限额组织投资项目论证，经专业管理委员会通过后，将投资预算报表及相关资料报送全面预算管理办公室。（4）“二下”。全面预算管理办公室在审核汇总部门预算草案的基础上，编制医院全面预算草案，按规定程序报全面预算管理委员会、院长办公会、院党委会审批，职工代表大会审议，主管部门审批后，正式下达年度预算。（5）其他说明。1.部门预算及投资预算编制因上级部门有工作日程要求，不能与医院同步进行的，可以根据实际情况安排日程，单独提报院长办公会研究，党委会审批，但不得晚于医院整体日程安排。2.预算未正式下达前，原则上各部门可以列支常规支出项目、持续完成上年未能及时执行的投资预算，特殊事项需提报院长办公会、党委会研究。3.年度预算正式批复后，各部门要根据预算编制年度采购计划，及时与采购部门对接，能集中采购的要集中采购。4.财务部门要结合资金情况，对收支预算和投资预算（一上）进行初步审查、协调和平衡，经院领导班子充分讨论，汇总编制收支预算、投资预算（一下）指导意见。（一下）预算要确保收支平衡，对当年及以后年度现金流量、资产负债情况充分评估，防范财务风险。
四、全面预算执行和监督
（1）运营管理部门加强对科室收入预算效率类、结构类指标监控，研究预算执行中存在的突出问题，及时提出建议或整改措施。（2）财务部门加强对支出预算和投资预算执行监督，通过全面预算管理系统建设，规范流程，动态了解预算执行情况，结合现金流量变化，提出财务风险管控意见。（3）医保部门持续对接主管部门，适时对年度医保结算政策进行分析解读；适时协助调整医院有关绩效考核政策；推进医院DRGs信息系统建设，加强病种精细化管理，促进科室提升CMI值和费用管控。（4）运营管理部门积极推进临床科室和职能科室综合目标考核，将效率类、结构类、成本控制指标执行情况纳入年度综合目标考核。（5）财务部门加强全成本核算的精细化程度，积极与有关职能科室对接，减少分摊类成本项目，能核算到科室的成本，直接核算到科室直接成本，为医院决策提供更精准的数据支持。将科室总结余和人均结余变动情况纳入科室年度综合目标考核。（6）持续调整收入结构，压缩变动成本。药剂和医疗设备部门每月分析药品和耗材带量采购各科室执行情况，并将执行情况纳入科室年度综合目标考核。（7）医疗设备、采购部门、审计部门对用量大的卫生材料和物资价格加大监管力度，适时进行重新招采。
五、全面预算管理目标考核
（1）收入预算考核：医疗收入预算不得分解下达至各临床、医技科室，效率类结构类指标可以分解下达并考核。核心指标一般包括：门诊人次、出院人数、平均住院天数、床位使用率、医师日均门急诊工作负担、医师日均住院工作负担、次均费用等。（2）变动成本控制类指标考核：可以考核到各医疗科室、负管理职责的职能科室。核心指标一般包括：药占比、卫生材料占比、消耗物资占医疗收入比例、百元医疗收入能耗支出等。（3）固定成本支出预算执行考核：对于部门支出预算、人员经费支出预算、专项经费支出预算等固定成本支出，部分支出项目可以合并考核，原则上不能超预算支出，考核其预算执行率。（4）投资预算和筹资预算考核：原则上不能超预算支出，考核其预算执行率。个别投资项目超预算，必须向院长办公会和党委会汇报情况说明，并经过审批同意。随着我院全面预算管理工作的不断推进，医院中长期规划和年度计划有了落地实施的抓手，更加注重精细化，可行性更强；各职能科室对全面预算编制及执行工作的认知程度和重视程度大大提升，按照预算对年度工作统筹规划，部门支出预算编制水平明显提高；医疗科室运行效率指标明确；同时加强了采购管理，业务部门和采购部门根据年度预算安排年度采购计划，能集采必须集采。
六、加强全面预算管理的几点建议
（一）全面预算管理需要院级领导真正理解、充分重视
在医改背景下，公立医院经济运行受到多方面影响：药品、耗材取消加成；医保基金监管更加严格；医保基金趋于恒定，甚至由于各种民生优惠政策，部分地区医保基金已经出现负增长，医院增收难度加大；社会资本进入医疗市场，分割走利润加大的医疗业务；人力成本和政策性成本支出逐年增加，这些对医院运行效率和精细化管理提出了更高要求，而全面预算管理是统筹资源、控制风险、加强目标考核的最有效工具之一。
（二）要求相关业务科室深度参与全面预算
如果仅仅是财务部门在忙碌，就变质变味，不可能发挥应有的作用。要对有关业务科室进行充分培训，让业务科室切实理解全面预算对科室管理的统筹规划作用，并深入参与，对科室经济活动全面细化掌控。
（三）要加强财务人员预算管理能力，推动业财融合
财务部门是全面预算管理的牵头部门，因此必须切实掌握预算管理的实质，提升自身财务管理能力，了解经济业务，指导业财融合，将预算流程与医院内控、绩效考核有机结合，从财务核算到财务管理，提出合理化建议，更多参与医院管理决策。
（四）全面预算管理要加强执行监管，与成本管控相结合，与科室目标考核挂钩
全面预算管理是典型的PDCA持续改进管理。全面预算的各个阶段包括预算目标的设定、预算编制、执行与调整、决算与分析、考核与评价，都与成本管控息息相关。预算编制阶段，通过合理的成本预测，将成本限制在合理的范围内；预算执行阶段，通过一系列的措施控制预算成本；预算分析与考核阶段，通过分析预算完成情况，检查成本管理的结果，并结合绩效考核的指标对考核结果进行奖惩，提高全员参与成本管控的意识[2]。
（五）对金额较大的项目支出，要加强项目的绩效目标论证和考核
为提高资源配置效率和使用效益，对于年度预算金额支出较大的项目要进行绩效目标论证和考核。具体包括整体绩效指标设置、绩效目标管理、绩效运行监控、绩效评价、评价结果应用及公开等。例如医疗设备采购效益评价，原则上预算执行率和绩效指标权重设置为10%、90%，评价结果作为改进管理重要依据，对绩效评价较差的设备，要查找原因，提出整改措施，核减下年科室设备采购预算。医院培训、进修费用预算要重点考核预算人次执行率、费用是否超预算，以及培训进修后科室开展新技术新项目情况，与外出培训、进修人员绩效挂钩。
结语
总之，公立医院全面预算管理在医院经济闭环管理中起到统筹规划、目标引领、风险防控等重要作用，作为医院精细化管理的重要工具，发挥着越来越重要的作用，不同等级医院对全面预算管理的要求和精细化程度不同，要结合医院自身管理推进。
参考文献
[1]吴玉清.业财融合在医院中的运用研究[J].中国卫生经济，2018（6）：81–84.
[2]刘丽萍，陶斯思.三级公立医院的全面预算管理与全成本核算[J].财会学习，2021（25）：60–62.
作者：姜淑丽 单位：威海市妇幼保健院