[摘要]目的：分析药学服务工作在医院运营管理绩效体系中的价值，在此基础上提出基于价值核定药事序列绩效奖金额度，从而实现药品费用合理化管控。方法：基于用药数据支撑全院资源配置，优化调整项目和病种结构；规范精准临床用药，开展临床药学服务、专业药事管理和药品调配供应三个维度的管理工作；医院将专业药事管理的量化结果有效融入临床科室各维度的绩效管理中。结果：确定药剂部门的管理职能、量化药剂部门的工作价值、核定药事序列的绩效额度。结论：基于价值核定药事序列绩效是药事价值发挥的前提，医院绩效管理与专业药事管理相融合是药事价值发挥的关键，专业药事管理支撑医院精准管理是专科运营的趋势。
[关键词]价值；药事；管理；运营；绩效
1问题的提出
1.1药学服务工作内涵和自身建设更加具体且量化
目前，政府对药品管理和药事管理质控提出了具体量化目标。国家卫生健康委针对医疗机构开展药学服务工作，围绕药学门诊、药物重整、用药教育、药学监护和居家药学等5项服务，出台了具体的规范制度。同时，国家对公立医院的绩效考核明确要求，围绕处方点评、DDDs（抗菌药物使用强度）、基本药物和集采中标品种药品使用，开展合理用药工作，同时合理控制门诊和住院次均药费增幅。为规范诊疗，强化药事管理质控体系构建，围绕药学专业和临床药师人力资源配置、处方和医嘱审核、各类抗生素管理和质子泵抑制药使用等方面，明确考核15个量化指标。对此，需要医院强化对药剂部门的药学专业技术人员和临床药师队伍建设，有效运用药学技能，深入诊疗过程，科学专业地促进临床合理、规范、精准用药，保障诊疗效果并控制不合理药品费用的发生。
1.2外部价格政策影响内部薪酬分配管理
取消药品加成政策影响药剂部门绩效薪酬，进一步影响药事管理队伍的稳定性。2017年医改落实“两个全面”，明确要求全面推开公立医院综合改革、全面取消药品加成；同时，目前只有个别地方增设“药事服务费”，导致医院认为药剂部门没有任何收入来源，完全是成本消耗中心；另外，绝大多数医院按照“财务收减支、结余按比例计提”的薪酬奖金核定方式，2017年以来在全院医、护、技、药、管五大序列中，药事序列的人员数量和绩效奖金占比呈现逐年下降趋势（见表1），严重影响药剂队伍的稳定，长此以往将会影响药剂事业的发展。上述现象反映的是，在药品加成取消，且没有设定药事服务或药事管理相关收费项目的政策背景下，如何定位药剂部门的职能、如何量化药剂部门工作的价值、如何基于价值核定药事序列绩效奖金的额度，这是目前医院管理亟待解决的三个问题。
1.3药品费用合理化必须治标更治本
随着取消药品加成、常态化药品集采工作等外部政策的推进，从源头上切断了医院销售药品和医生处方背后可能存在的利益，下一步医院需要规范和精准用药管理，这才是实现药品费用合理化的“治本”措施。医院对药占比的管控手段不是结果性财务指标，更需药剂部门的专业技能作为治理支撑，对临床用药进行过程管理，并渗透融入绩效管理层面的约束激励机制，促进临床诊疗规范用药和治疗效果。目前，医院药剂部门面临队伍建设目标更加具体、功能定位内容更加量化、规范精准用药管理更加迫切三个方面的高质量新发展理念。但是，由于价格补偿政策不完善，药剂部门的下一步发展面临薪酬待遇逐渐下降和人力资源流失的双重压力。如何破解当下现实情况和今后发展目标之间的冲突困境，根据有“作为”才有位、有“人才”才能为、有“绩效”才有人的管理思维，目前最核心的是明确且量化药剂部门的工作内涵以及对医院整体发展的作用，即药事管理在医院整体运营管理绩效体系中发挥的价值，在此基础上核定其人力资源和绩效薪酬奖金数量。本文主要从医院整体运营、管理和绩效三个维度，量化评价药剂部门工作的价值。
2药剂部门在医院运营管理绩效体系中的价值
目前公立医院普遍面临外部的补偿渠道（对经济运行）、分级诊疗（对功能定位）、绩效考核（对量化目标）等政策影响，对内部的运营、管理和绩效带来一系列挑战。医院整体“运营”的内涵是：基于外部政策和内部资源情况，优化各专科的医疗项目和病种结构，同时根据各专科医疗成果配置全院门诊诊室、住院床位和手术室资源。“管理”的内涵是：医务、护理、药剂等业务管理部门，通过具体切实可行的精准管理手段，提升医院门诊和住院、床位和病种、人员和岗位、业务和财务、数量和价值等维度的协同发展。“绩效”的内涵是：基于运营目标和管理措施落地的需要，合理动态地设置绩效杠杆，绩效杠杆如果不与管理手段结合，则不能发挥效果，反之管理手段如果不融入绩效考核和奖金分配，也不能真正落地。药剂部门应结合目前的工作内容和目标，融入医院整体运营管理绩效工作中，发挥自身的价值，以促进医院的发展。
2.1药剂部门在医院“运营”体系中的价值
一是基于药品使用情况，促进规范精准用药。三级医院绩效考核明确考核门诊人次与出院人数之比、出院患者手术占比两个指标，其反映的是各专科从门诊就诊患者中收治住院以及收治住院的非手术内科药物治疗比例。医院为应对外部考核，药剂部门可通过历史运行数据分析各专科门诊和住院患者的用药情况，精准压缩药物维持治疗的门诊和住院人次，引导各专科发展技术，优化调整项目和病种结构，拓展门诊和住院的治疗、手术项目。二是基于用药数据支撑，优化全院资源配置。目前绝大多数医院正在探索“全院一张床”的管理模式，但是缺乏精准数据支撑全院床位资源的调配工作。为破解这一管理难题，药剂部门可通过测算各科室的药占比、药品品种结构、药品使用反映出来的病种和诊疗结构等相关数据，将用药不合理科室的床位，调剂给项目和病种价值较高的专科使用，同时也解决了日常药占比超标扣发奖金效果力度不明显的管理困局。上述基于用药数据调配床位的运营思路，同样适用于院内门诊诊室和手术室资源调配。因此在医院运营体系构建中，要充分发挥药剂部门专业数据的决策支撑作用，促进各专科项目和病种结构调整，提高全院诊室、床位和手术室资源的配置效率。
2.2药剂部门在医院“管理”体系中的价值
药剂部门的工作内容亟待拓展和延伸，为融入医院整体业务的管理，药剂部门的工作重点和管理模式需要由“被动式保障监测药品供应”转变为“主动式规范精准临床用药”，充分发挥药学和药师的专业技能，丰富和拓展管理职能，提升管理内涵和价值。一是临床药学服务。开设药学门诊和药学联合门诊，如疼痛治疗、抗凝治疗和联合用药精简管理等；开展门急诊处方审核工作，审核合格后才可划价、收费及调配；开展住院患者药学查房，包括入院前的既往用药过敏等查房、在院期间的药品治疗中相互作用及不良事件等查房、出院前的后期巩固药物治疗等查房；开展血药浓度监测评价、基因导向精准药物治疗等项目；针对住院患者治疗需要，优化给药途径，如皮下或静脉注射改为口服，加快患者出院以有效缩短平均住院日。二是专业药事管理。促进基本药物和国家集采品种在门诊和病房的配备使用；规范对护理人员给药和药师处方调配错误等药品不良事件管理，持续不断保障用药安全；开展重点病种药占比和药品使用结构分析，以及住院患者静脉注射强度、中药注射剂使用比例、质子泵抑制药使用等药物应用分析；围绕非手术、不同类切口、联合用药、使用强度，开展抗菌药物合理使用评价；针对重点手术，明确预防性抗菌药物使用种类选择、首剂抗菌药物使用起始时间、术中追加抗菌药物情况和预防性抗菌药物停药时间[1]。三是药品调配供应。加强对药品的出入库管理，明确门诊和住院药房调配处方和药品数量，静脉用药调配中心混合调配处方和药品数量，以及院内制剂中心的制剂生产情况。
2.3药剂部门在医院“绩效”体系中的价值
国家三级医院绩效考核指标中，有8个指标与药品管理相关，即医疗质量维度中的合理用药6个指标、运营效率维度中的费用控制2个指标，部分医院将管控目标直接分解到各临床科室，存在落实难、效果不明显的弊端。为有效解决上述问题，医院绩效管理部门应将药剂部门的专业药事管理和临床药物服务相关量化考核结果有效融入临床科室各维度的绩效管理中，从临床业务过程管理的角度规范且精准门诊、住院和手术等用药。通过“管理嵌入绩效”的模式，促进不合理药品费用管控措施的落实。门诊绩效主要包括出诊的诊察价值、检查化验开单的诊断价值和操作处置的治疗价值。医院绩效管理部门可根据药剂部门核定的各科室门诊患者药占比增幅以及辅助药品、基本药物和集采药品占比等指标，确定门诊绩效三个方面的最终发放比例。如果科室的上述指标未达标，按比例扣减绩效发放；若超额完成，则配置更多的诊室资源。住院绩效主要包括病历质量、学科建设、诊断价值和治疗价值四个方面。医院绩效管理部门可根据药剂部门核定的各科室住院患者药占比增幅、辅助药品占比、静脉注射强度、中药注射剂使用比例、抗菌药物使用强度等指标，确定住院绩效四个方面的最终发放比例。如果科室的上述指标未达标，按比例扣减绩效发放；若超额完成，则配置更多的床位资源。手术绩效主要按手术类型和手术难度发放。医院绩效管理部门可根据药剂部门核定的关键手术抗菌药物规范精准使用情况———预防性抗菌药物使用种类选择、首剂抗菌药物使用起始时间、术中追加抗菌药物情况和预防性抗菌药物停药时间确定各科室手术绩效。若所有重点手术四个指标均达标并位于全院前列，则安排更多的手术室资源；如果未达标，按比例扣减手术绩效发放[2]。药剂部门内部绩效管理与薪酬分配，需要围绕自身三个维度工作内涵来定事情、定标准、定价值。内部绩效管理的导向是“以药品供应链管理为辅，以临床药学服务和专业药事管理为主”，重点是有效开展临床用药的规范精准工作。一是根据药学门诊、药学联合门诊、住院查房、给药途径优化等工作数量和效果，确定“临床药学服务维度”在药剂部门总绩效中的占比。二是根据用药不良事件管理、住院患者静脉注射管理、DDDs等工作数量和效果，确定“专业药事管理维度”在药剂部门总绩效中的占比。三是根据处方和药品调配、静脉用药调配、制剂生产等工作数量和效果，确定“药品调配供应”在药剂部门总绩效中的占比。实施初期，合理确定三个维度绩效额度在药事序列绩效总额中的占比；在工作推进过程中，通过强化临床药学服务和专业药事管理的队伍建设和技能提升，逐步提高相应维度绩效额度在药事序列中的占比。
3讨论与建议
3.1科学合理核定药事序列绩效是前提
目前部分医院管理陷入以下困境，一方面要求药剂部门开展药事管理工作，有效控制全院药品收入在医疗收入中的占比；另一方面，医院绩效管理部门基于全院处方调配数量和药品销售金额，核定药剂部门薪酬奖金的额度，这种绩效管理的导向是，药事管理工作效果越好，药占比越低，药剂部门人员的薪酬待遇越差。为破解上述困境，亟待扭转单纯基于财务利润视角评价药剂部门工作绩效的做法，而应综合考虑控制不合理药品费用产生的效益，因为“省”钱其实等同于“挣”钱，甚至在未来医保支付改革过程中更加重要。因此，必须基于药事价值对医院运营管理绩效体系的贡献程度核定绩效。根据本文梳理的“临床药学服务、专业药事管理和药品调配供应”三个维度，医院绩效管理部门应量化药剂部门相关管理的过程工作和结果效益，核定药事序列绩效额度，稳定药事序列的绩效奖金和人员数量在全院医、护、技、药、管五大序列中的占比，并基于对医院发展的贡献程度来调整占比。这样有利于激励药剂部门做实临床用药的规范精准管理工作，有效管控不合理药品费用，同时稳定药事序列人员队伍并提升其专业技能，促进药剂事业的可持续发展。
3.2医院绩效管理与药剂部门管理相融合是关键
药事管理工作服务于医院绩效管理，医院绩效管理赋予药事管理约束激励机制。当前不合理药品费用的管控效果，直接影响医院整体绩效水平。药剂部门的专业技能只是临床用药管理的基础，要真正发挥其专业管理的价值，最重要的是将其对临床用药管理评价考核的结果应用于医院绩效考评奖惩体系。同时，赋予药剂部门相应管理权限，落实合理用药的约束激励机制，激励临床部门依从甚至主动规范精准用药，构建临床科室与药剂部门协同机制，提升药事管理价值。
3.3专业药事管理支撑医院精准管理是趋势
专科高质量发展离不开精准管理，精准管理离不开专业药事管理的支撑。目前部分医院迫于政府对药占比的考核管控，粗放地对临床科室下达药占比管控目标，造成处方不合理外流、拒收有利于学科建设的病种和过度检查化验等种种负面影响，最终将会影响医院诊疗水平乃至学科专科发展。专业药事管理不是单纯评价药品相关财务指标金额和占比，而是从专业视角评价临床诊疗过程中相关药品该用还是不该用的问题。譬如在规范使用国家集采中标药品中如何控制相关非中标替代品种的使用比例，可通过血药浓度监测，分析测定中标和非中标药物在血液中的浓度，以确定给药方案，杜绝非中标高价替代品的不合理使用。因此，需要让临床服从专业药事管理，提升医院管理的精准性，从而落实专科高质量发展的运营目标。
作者：江蒙喜 单位：国家卫生健康委卫生发展研究中心
