摘要：在医疗体制改革不断深入的社会背景下，我国医疗卫生领域发生了巨大的变化。公立医院作为独立的经济实体，要想平衡医疗收入增长与社会服务效益之间的关系，就必须要注重医疗成本的核算与管理工作，将有限的资源投入到增值环节之中，进一步实现增收节支的目的。
关键词：公立医院；全成本核算；策略
一、现阶段公立医院成本核算工作中存在的问题
其一，公立医院成本管理效率较低。目前有很多公立医院虽然已经开展了成本核算工作，但核算范围不够全面。同时管理者没有具备与时俱进的成本管理意识，大多都抱着重医疗服务、盈利、投资，而轻成本、支出和效益，没有建立成本效益的经营意识，导致医疗资源出现不必要的浪费，同时医疗成本逐年随着管理不善和规模扩张而增加。同时医院还有乱收费、开大方的弊端，从而从内外因素方面都在不断损耗医院内需，从而给医院带来经济效益和社会效益双方面的巨大损失。另外财会人员专业性不足的情况下，成本核算工作流于表面。另一方面，部分单位的成本核算管理较为粗放，核算报告无法指导各项资源的规划和使用，成本虚增现象较为明显，不利于医院后续的成本管理与控制。其二，公立医院管理架构和部门设置不符合成本核算要求，目前很多公立医院为了管理方便，节省管理费用，把多部门，多项目都混在一起，一些部门既是临床部门，又是医技部门，导致无法进行准确的成本分摊，也会造成部门设置重叠、数据不统一，而又增加了不必要的人力成本，这是不科学的管理架构设置。大多数公立医院成本核算部门还依旧由财务部门进行管辖，没有独立出来，和其他业务部门、后勤部门和办公室建立有效的沟通机制，从而影响最终的成本核算结果，无法保证成本数据的真实性和完整性。同时成本绩效考核的指标是根据各科室核算直接耗材费用来评估，从而使得财务部门的管理职能无法得到有效的发挥。其三，公立医院缺乏完善的成本核算机制。对于公立医院来说，成本核算的数据主要源于HIS系统和HRP系统。部分公立医院的HIS系统功能尚不健全，HIS系统与HRP系统数据接口不一致，使得HIS系统中的数据无法直接导入HRP系统当中，也造成成本核算数据无法进一步细化。此外，公立医院的成本核算机制尚不健全，包括成本核算对象不明确、核算流程不规范、费用归集与分配标准不统一等。同时一些公立医院现在制定的会计制度并没有包含成本核算的内容，从而没有建立完善的成本核算体系，从而使得全成本核算工作没有相应的制度依据进行开展。并且成本核算管理规定还没有清楚划分的期间费用、间接和直接费用之间的区别，对于资本性和收益性的支出也没有清楚的界定，从而使得成本核算方法失准，容易产生结果与目标之间的偏差。其四，公立医院成本核算工作信息化应用水平较低。公立医院的医疗服务项目较为复杂，且各科室的职能分工较为细化。而我国公立医院实行的是项目收费模式，这就使得公立医院的成本核算工作涉及数据较多，且核算工作量较大。如果公立医院采取手工核算的方式，不仅会耗费大量的时间和人力成本，也无法保证核算数据的精准性。同时，公立医院各科室管理系统较为分散独立，系统集成性不高，造成成本数据传输效率低，严重阻碍了成本核算工作的顺利开展[1]。
二、公立医院全成本核算工作的改进策略分析
（一）转变成本核算理念
为了促进公立医院管理体制的转型升级，医院必须要创新内部管理模式，在全员参与下规范开展成本核算工作。公立医院需要组织医院业务科室、财务科室以及人事科室等部门人员共同学习成本核算管理理念。首先医院领导要加强全成本核算的重视程度，创建规模经济的经营模式，并且要及时了解市场竞争信息来及时更新全成本核算的理念，实现全面电算化建设，搭建成本核算的数据库和信息处理平台，保证账实卡一致性，促进信息数据实现无阻碍的交流，提高全成本核算的效率和水平。同时还要定期组织各部门管理人员参与成本管理的学习，积极配合成本核算部门的工作。还要树立全成本核算意识，加大对成本核算管理理念在全公司的宣传，建立科学的绩效考核机制，提高全员参与积极性，在医院内部营造良好的核算意识。最后要健全全成本核算管理制度，包括内部结算制度、成本核算制度、药品管理制度、医疗器械管理制度、医用耗材管理制度、服务定价管理制度、资产管理制度、人力资源管理制度等，指导全成本核算工作规范展开。
（二）健全公立医院全成本核算体系
1．确定全成本核算的基本内容
公立医院在开展全成本核算工作过程中，需要在事前确定成本核算的范畴及内容，了解成本核算与全成本核算之间的关系。依据公立医院业务特征，将医院的职能科室细化为四大类，即医疗技术科室、临床服务科室、医疗辅助科室以及行政管理科室；同时，根据医院会计制度，全成本费用的核算内容包括：人员经费、药品费、卫生材料费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金和其他费用。其中，其他费用包括办公费、印刷费、水电费、邮寄费、维修费、差旅费、会议费、培训费等。在新政府会计制度的影响下，公立医院需要以月度和年度为单位，分别编制成本报表，即科室直接成本表、临床服务科室全成本表、临床服务科室全成本构成要素分析表[2]。在编制过程中，遵循直接成本归集和间接成本分摊的成本核算原则开展成本核算工作。
2．确定成本核算单元
由于每家医院的管理架构都不尽相同，成本核算单元应该以最细的执行单元作为成本核算单元，一个科室下面按不同的业务内容细化成本核算单元，并以临床成本核算单元和医技成本核算单元为主要内容。成本核算工作则直接从成本核算单元中采集相关数据，这样既不用调整原管理架构，也能满足成本核算需要。
3．基于成本分摊层级开展成本核算工作
一级分摊内容主要是对公立医院的行政管理成本费用分摊到医疗辅助科室、临床服务科室、医疗技术科室当中。通常以科室人数、科室占地面积、科室工作量、医疗收入等作为分摊标准。例如：某临床服务类科室人员经费分摊（一级间接费用）=行政管理科室总（直接）成本×某临床服务类科室人数/（医院总人数-行政管理科室总人数）。在费用分摊过程中要注意的是行政管理科室的直接成本主要来源于员工薪资福利、员工个人家庭补助费用等，而卫生耗材、药品费用、固定资产折旧、无形资产摊销等间接成本则可以通过分摊人员经费来计算成本。在医疗辅助类科室成本费用分摊环节，公立医院需要考虑到该项目下的成本消耗与患者客户关联度不大，通常是临床手术和医疗设备检查环节所产生的费用。在分摊环节中，需要细化直接成本与间接成本，并归集到医疗技术科室和临床服务科室当中共同实现费用成本分摊。例如：以人员经费分摊为例，某医疗技术类科室人员经费分摊（二级间接费用）=（医疗辅助类科室人员经费直接费用+医疗辅助类科室人员经费所分摊的一级间接费用）×某医疗技术类科室人数/（医院总人数-行政管理类科室总人数-医疗辅助类科室总人数）。三级成本费用分摊主要是针对医疗技术类科室，包括超声科、CT科室、检验科室、影像科室、病理科室等。这一类科室的主要职能就是为临床医生的医疗诊断提供检验报告和判断依据。在三级费用分摊过程中，需要将医疗技术类科室的成本要素分摊到临床服务类科室当中。例如：以人员经费分摊为例，某临床服务类科室人员经费分摊（三级间接费用）=（医疗技术类科室人员直接费用支出+医疗技术类科室人员经费分摊一级间接费用+医疗技术类科室人员经费分摊二级间接费用）×某临床服务类科室人员数量/（医院总人数-医疗辅助类科室人数-行政管理类科室人数-医疗技术类科室人数）；某临床服务类科室间接成本=一级分摊间接费用+二级分摊间接费用+三级分摊间接费用；某临床服务类科室全成本=科室直接成本+科室间接成本。在信息技术的支持下，公立医院还可以拓宽成本核算方式，将成本核算对象细化到床日、诊次、项目、病种等层面上，建立完善的成本核算体系。以病种核算为例，公立医院已经引入了DRGs支付方式进行成本核算工作，即借助信息技术采集相关信息数据，将不同病种的患者分配到不同的诊断小组当中，再利用DRGs系统进行病种诊断，制定相应的费用支付标准，有效提升成本核算工作的效率[3]。这种核算模式不仅能够反映公立医院的医疗资源利用情况，也能够提升保证医疗服务价格的合理性，为公立医院平衡经济效益与社会效益提供依据。
（三）加强财务管理信息化系统的建设工作
公立医院在开展全成本核算工作的过程中，还应当重视信息化建设工作，将财务管理信息系统优化纳入预算项目当中，不断完善HRP系统的功能模块，实现HIS系统与HRP系统数据端口对接，加快成本信息在系统中的对流与提取效率，也能够缩短成本核算的程序；另一方面，为了保证核算数据的真实性和准确性，公立医院可以在成本核算系统下实现医院会计核算模块、物资管理模块、资产管理模块以及HIS管理系统之间的对接。根据医院实际成本费用支出情况，可以个性化设定成本核算流程，从而让系统根据已定流程自动进行成本核算，从而发挥信息系统的集成效应，也为成本数据查询、成本控制工作以及医院经济决策提供可靠的信息依据。最后还要配备专门的成本激励核系统板块，以便于提高各部门反馈信息和成本核算部门处理信息的积极性，从上到下都能够掌握总成本、本科室成本的详细的数据信息，从而更好地制定出符合实际情况的成本控制的决策，取得各科室人员的支持和配合，最终促进公立医院实现规模化经济的经营模式，提高经营效率。
三、结束语
公立医院开展全成本核算工作，是应对外部政策环境、提升医院医疗服务成效的必然举措。在这一过程中，公立医院应当转变成本核算理念，逐步完善全成本核算体系，为公立医院的健康发展奠定良好的基础。
参考文献：
[1]杨春芸.关于公立医院全成本核算的思考[J].今日财富,2018(3):164.
[2]郝文宇.公立医院成本核算的策略研究[J].时代经贸,2019(16):18-19.
[3]任小勤.加强公立医院成本核算的几点思考[J].财会学习,2019(17):134-135.
作者:吴忠