摘要：随着医疗卫生改革的不断深入，建立以服务质量和患者满意度为重要内容的新型全民医疗是公立医院面临的重大课题。新的医疗改革方案将着力拓宽医疗卫生投资渠道，鼓励社会团体和个人办医，实现全覆盖、多元化的医疗服务体系。这些政策必将导致民营医院的数量逐年增加，对公立医院的长期可持续发展构成极大的挑战。建立了基于RBRVS评价工作量和DRGs评价医疗服务能力的综合绩效管理模式，结合全成本核算对加强公立医院的长期可持续发展具有重要意义。
关键词：公立医院；疾病诊断相关分组；资源消耗为基础价值尺度；全成本核算
我国医疗卫生改革的目标明确提出要通过建立现代医院管理制度、取消药品加成、提高医事服务费、加大政府补偿力度等一系列举措，将服务质量和患者满意度作为医院改革的重要内容，进一步体现公立医院的公益性质。报告提出的“支持社会办医，发展健康产业”将成为未来我国医疗卫生事业发展的最鲜明特征。在此背景下，民营医院的数量会逐年增加，而民营医院依赖其低成本、低收费、优质服务等优势将得到迅猛发展，公立医院将面临更多的机遇和挑战。要在日益激烈的市场竞争中求得生存和发展，公立医院就必须提高医院绩效管理水平、完善医院绩效考核评价体系、改进医疗成本核算的方法。建立以资源为基础的相对价值尺度（resource-basedrela⁃tivevaluescale，RBRVS）和疾病诊断相关分组（diagnosisrelatedgroups，DRGs）相结合的全成本核算绩效管理体系对医院的长期可持续发展具有重要意义［1-5］。本文以广西壮族自治区G医院实施全成本核算的实践为依据，针对全成本核算中存在的问题，对公立医院全成本核算的方法和对策加以分析，探讨公立医院全成本核算在医院绩效管理中的作用。
一、全成本核算的方法
全成本核算是公立医院有效控制医院全部成本的重要手段，加强对全成本核算的精细化管理既为医院制定科学管理决策提供循证依据，又是降低医院经营成本的有力保障，对合理分配医疗资源、动态调整医疗服务价格、改革医疗费用支付方式以及强化医院内部经济管理具有引导作用。全成本核算渗透在医院的众多部门及经济运行过程中的各个环节，具有全要素性、全程性和全员性的特点。因此，根据成本核算的对象不同，核算内容和方法也不尽相同。常用的成本核算方法包括。
（一）科室成本核算法
科室成本核算是以科室为单位，对医院各科室中的医疗服务、设备采购以及医疗物资费用的支出进行核算，其核算成本的准确性直接影响医院其他成本数据的准确性。科室成本中直接成本的归集与分摊主要包括人力成本、卫生材料费、药品费用、固定资产折旧费和公摊费用等［6］。
（二）医疗服务项目核算法
医疗服务项目核算是以医院的某一项目为核算对象，将医院所有科室与该服务项目相关的所有成本进行统一归集和分摊，计算出该服务项目的具体成本。医疗服务项目成本一般按照收入比、工作量、耗时等进行归集和分摊［7］。
（三）病种成本核算法
病种成本核算是将某一病种作为核算对象，按照一定方法进行归集和分类，把与该病种相关的所有费用进行集中核算。病种成本核算是新一轮医疗卫生改革背景下对医院成本核算工作的精细化，可以实现对单病种诊断、检查和治疗全过程进行监控，对优化医疗资源配置具有指导作用。
（四）床日、诊次成本核算法
床日、诊次成本核算是以科室成本作为基础，把为患者提供一次完整的门诊服务或病人每一天所耗费的成本以床日或诊次为核算对象进行统计分析。诊次和床日成本不论是采用何种核算口径，如医嘱流水号、挂号流水号或是住院流水号，都会对核算结果产生一定影响。因此在实际操作中，应结合医院实际情况进行选择。
二、DRGs和RBRVS绩效评价模式
建立RBRVS绩效评价体系的关键环节是确定各医疗服务项目的绩点值，其设计原则首先是按照医疗服务项目的技术难度和风险大小制定不同的绩点值，即技术含量高、风险大以及单位工作量耗费资源多的项目赋予高的绩点值，反之则绩点值低。然后，参照现行医疗收费项目和价格按一定比率推算出“单点价格”，再扣除科室绩效成本后得出科室绩效。RBRVS以工作量考核为基础，体现了医疗服务的效率，但是忽略了疾病的复杂程度和风险。DRGs的核心思想是根据病人的年龄、性别、临床诊断、合并症与并发症、手术、操作、转归、住院天数等因素把具有相似病症的患者归为一组，并按照疾病组的复杂程度和消耗资源的程度赋予相对权重（RW值）。DRGs在绩效方案中主要用于评价医疗服务的诊断能力和核心能力绩效［8］。疾病越严重、手术难度越大，则权重分值越高。因此，科室DRGs绩效可以按照以下公式计算，即科室绩效＝Σ（相应的DRGs疾病组RW值×出院人数×单价）。DRGs可以用于评价临床科室的工作量，包括独立评价医生的工作量，不能用于评价医技部门的工作量。通过对RBRVS和DRGs两种绩效评价工具的特点分析可以看出，RBRVS绩效考核体系从医疗服务人员的角度反映了不同劳动强度、技术难度和执业风险程度下的医疗资源消耗情况；更加适合评价手术科室、护理和医技科室，不适用于质量绩效评价；而DRGs绩效评价方法从患者的角度反映了同组病种的病情复杂程度及医疗资源消耗情况，更适合评价非手术临床科室，不适用于门诊。因此，在绩效方案设计中，科学设置RBRVS中体现医师技术指标和DRGs系统中体现患者疾病严重程度指标的权重，合理地制定绩点值，体现绩效分配的公平性。
三、G医院全成本核算存在的问题
G医院是一所集医疗、预防保健、教学和科研为一体的综合性三级甲等医院。2017年以前，医院成本核算存在诸多问题。首先，由于考核分配方案的不合理，绩效工资难以体现职工的个人价值。其次，仪器设备折旧费用、卫生材料消耗费用等支出明显过高，使得科室劳务费普遍较低，各临床科室常常以降低检查项目收入、提高药品收入来达到平衡。这种现象成为人民群众“看病贵”、“看病难”主要因素之一。2018年，G医院在施行科室全成本核算和医疗服务项目全成本核算的基础上开展以病种成本核算为主的DRGs绩效评价模式，明确规定药品收入必须控制在35%左右、各科室需提高辅助检查费用在收入中的比例、降低折旧费和耗材费、着力提高门诊人次量、提高病床利用率及住院周转率等一系列有力措施；同时，医院实行超额补贴、日间治疗门诊以及周末手术补贴等补偿机制。在这些措施的推动下，G医院全年总收入逐年增加，通过大处方提高科室收入的不良现象得到显著改观；卫生材料等消耗品成本降低，辅助检查收入比例增加。G医院全成本核算的实践表明有效的成本控制对促进医院优化资源配置、增强医院在市场中核心竞争力具有重要作用。然而，由于G医院实施全成本核算的时间较短，缺乏经验，目前操作层面的标准不清晰，针对医院病种成本核算的标准不完善，全成本核算的方法比较陈旧和粗化，加之尚未施行DRGs与RBRVS相结合的全成本核算模式，在实践中仍然存在一些局限性。主要表现在全成本核算和成本控制的意识薄弱、医院各部门缺乏协作、全成本核算实施未与绩效考核相挂钩以及全成本核算的信息化水平低等方面。
四、加强G医院全成本核算的对策
（一）健全医院全成本核算精细化管理体系
把规范全成本核算作为成本核算工作的重中之重。成立涉及各成本核算单元的成本管理领导小组，对成本核算的具体工作进行有效监督和指导，将医院全部经济活动纳入成本核算体系，严格把控数据收集、整理、录入、分析和核算，确保数据能真实反映医院实际支出。
（二）加强财务核算系统信息化建设
进一步加强成本核算信息化建设，实现财务信息系统与医疗业务信息系统有机融合，整合基础财务数据以及其他成本核算相关数据，建立系统的成本信息数据库。还应借助信息化网络平台开展多点支付结算，可以应用互联网金融，通过与运营商、银行、软件开发商的深度合作，开通微信、支付宝等多种支付方式，既减少患者排队等候时间，使患者就医更便捷，同时也提高了医院的运行效率和服务品质，降低医院综合管理成本。
（三）积极推行按病种诊断相关分组定额预付（DRGs-PPS）模式
以DRGs为基础的按定额预先支付（ProspectivePaymentsystem，PPS）的方式不仅能有效控制医药费用不合理增长、提高医疗服务效率和质量，而且能反映医疗资源配置的均衡性。主要体现在以下几个方面：DRGs-PPS通过标准的住院病人诊疗流程，规范医生的诊疗行为，提高患者医疗服务安全；DRGs-PPS可有效控制药品、高值耗材的使用，降低病人的诊疗费用，减少不必要的检查项目，遏制了过度医疗，提高医疗服务效率；DRGs-PPS有助于加强医疗质量管理、加强成本核算，保证病人在费率限额内完成治疗，提高医疗服务能力［9］。
（四）临床路径与病种成本核算相融合
DRGs以临床路径为基础，在反映病种严重程度、治疗难度的同时把患者的个体特征考虑在内，大大提高了医疗行为的可比性［10］。制定合理的临床路径流程，可以有效地对医疗成本费用进行管控。建立以临床路径为依托，以单病种成本核算为目标的医疗业务与财务融合模式，通过细化成本核算单元、建立成本核算模型、实施成本运行管控，推行精细化的成本管理。
（五）推行RBRVS和DRGs相结合的绩效评价体系
RBRVS绩效管理模式可将医疗服务效率、劳动强度、技术难度、医疗风险、成本控制等考核指标进行量化，能够较好地通过内部定价调节机制促使医生专注于提升医疗服务能力和水平。然而，RBRVS方法在实际应用中的主要不足是以衡量工作量为核心，重点关注的是劳动强度和技术难度，而忽视了医疗服务的质量和诊疗结局，没有将患者满意度纳入考核体系。相反，DRGs绩效评价方法从患者的角度反映了同组病种的病情复杂程度及医疗资源消耗情况。因此，可以将RBRVS和DRGs相结合，对医疗服务人员和服务质量和效率给予科学全面地综合评价。
（六）开展医院大数据建设
随着大数据时代的到来，结构化数据的比例趋于减少，而碎片化信息数据比例日趋增加，超大量的数据使得成本核算更加复杂和精细化。建立将医院信息管理系统、医疗业务系统和财务系统等数据融为一体的大数据，有利于整合医院每个部门的成本数据，以便更加真实、全面地的反应整个医院的经营状况。综上所述，医疗卫生改革的大背景下，公立医院应该积极开展全成本核算，以绩效考核为主要手段，着力提高医院成本管理的信息化水平，既要重视全成本核算，还要有效地进行成本控制；既要改变成本管理和成本控制的方式方法，还要完善医院的战略规划和经营策略，实现公立医院的长期可持续性发展。
参考文献
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［5］李慧博，郭彬，苏勇，等.基于RBRVS和DRGs的公立医院绩点制绩效改革公平性探讨［J］.现代医院，2018（5）.
［6］张晓炜.医改大背景下公立医院实施医疗服务项目成本、病种成本的探索［J］.经济师，2019（1）.
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［10］崔媛媛.DRG成本核算在我国公立医院中的应用研究［J］.中国总会计师，2018（10）.
作者:郝冬梅 单位:桂林医学院附属医院绩效管理科