摘要：随着医疗卫生政策的不断调整，公立医院的经营压力不断提高。唯有创新成本管理，才能积极应对外部环境压力，满足科学运营的需要。但因成本管理观念滞后与方法陈旧等原因，成本管理效果不尽理想，还需加强管理问题分析与实际经验总结，多措并举规范成本管理工作，以不断提升医院的运营效率。
关键词：公立医院；成本管理；问题；改进分析
引言
公立医院具备公共服务职能，自身的管理与服务水平直接影响民生安全问题。但随着我国整体医疗卫生事业的深入发展，公立医院成本管理模式的滞后性特征逐渐明显，成本核算的效率与质量停滞不前，不利于医院成本管理作用价值的充分发挥。还需围绕成本管理问题，采取各种对策加速成本管理工作转型升级，以尽快实现公立医院的管理目标。
一、公立医院成本管理中的问题
（一）成本管理认识片面
受医改政策的冲击，公立医院开始实行单病种病种、DRG、DIP付费的改革，公立医院对成本核算工作的重视程度有所提高，但大部分医院的成本核算作用，仍停留在填制上级部门所需报表以及为分配医务人员绩效提供数据参照。这使得成本核算通常以事后核算为主，以科室直接耗费资源为主要参考指标，导致成本核算工作流于形式，实质作用发挥受限。在成本事后控制的管理方式中，往往仅关注成本核算结果，而非产生成本的业务过程，导致业务活动成本缺乏事前预测与事中控制，整体统筹控制力度不足。公立医院的资金用途广泛，涉及药品、耗材、设备采购、人员经费支出等方面，这使得公立医院的成本管理工作复杂烦琐，渗透医院的各方面工作。同时医院各科室间存在大量互相合作，相互提供服务的情况，这也增加了医院成本核算的难度。大部分人员对成本管理的认知片面，甚至存在错误观念，认为成本管理工作由财务部门全权负责，导致业务管理部门、临床一线工作人员控制成本的意识不强，未将管理意识融入日常工作中。公立医院对成本管理认知片面，导致医院成本管理在人员及机构设置等方面存在明显不足，会出现成本预算编制粗放、成本控制制度缺失及成本考核评价机制不完善等问题。因此，加强和提升成本管理意识与能力显得尤为重要。
（二）成本管理体系不健全
首先成本核算工作缺乏全面性与彻底性，无法满足精细化管理要求。成本核算是成本管理的基础，虽然国家对医院全成本核算方式有明确的规定，但各医院在落地实施过程中，往往由于财务、医保、物价、运营管理、医务、药剂、护理、信息、人事、后勤、设备、资产、病案统计等相关职能部门未能全面彻底履行成本核算各环节任务，从而导致难以获取业务数据、所获业务数据不全或失真，造成医院各级成本分摊往往简单地以收入数为基础，不够准确、精细。其次是成本分析的作用价值尚未充分体现。核算工作展开受多种因素影响，核算基础的不精确导致分析结果与实际情况存在较大偏差，更遑论用分析结果为决策层提供决策建议，医院领导层愈加不重视成本分析工作，成本核算、分析工作也更加难以开展，产生恶性循环。最后公立医院职工的成本控制意识不强，导致成本控制制度缺乏可行性；成本控制方法固化、监督工作落实不到位等，导致管控措施效果不理想。除此之外，公立医院在成本的内部控制方面缺乏有效监督，公立医院的管理决策层缺乏专业的财务管理知识，相对于成本控制，更注重设备的精度等性能拓展以及服务量的扩大。成本审计工作也流于形式，甚至未建立内部审计机构。
（三）信息化水平低
公立医院成本核算软件仍有待完善。首先在现代科技的发展带动下，医院信息化建设进程加速，但大部分医院对成本核算软件的投入使用与功能拓展相对片面。其次信息化系统间的关联不密切，尚未实现收费管理系统、财务核算系统、病案管理系统、固定资产管理、物资材料管理、成本管理等信息资源的共享互通，导致成本信息被低效利用。细化准确地收集各类成本核算数据是成本管理的基础，但由于受信息系统碎片化等特征影响，加上各系统中的基础信息编码规则不一致，导致信息系统间的关联性不紧密，尤其是在各类成本数据的提取中，碎片化信息系统易出现数据丢失或失真等问题，成本核算的准确性随之降低。最后成本管理人员的信息技术水平较低，无法熟练自如地使用各种成本系统，部门间也存在信息孤岛等问题，各类成本管理系统的功能开发浅显，还需加强实践经验总结，以实现现代信息技术与成本管理工作的深入融合。
（四）人才素质参差不齐
公立医院成本管理工作的专业性强，但大部分财务人员的专业知识技能更新缓慢，无法高效利用专业知识解决成本管理问题，导致直接与间接成本管理的维度及高度不足，成本核算结果不受重视，使医院领导层无法放心赋能。同时使成本核算仍停留在初级阶段，只记录过去所花费的费用，进行基础的报表取数，无法进行深入与专业的成本分析，无法为成本控制献计献策。医院缺乏专业的成本管理人才会导致成本管理不到位，管理工作质量停滞不前。医院普遍存在轻管理与重业务的现象，对成本管理人才的培养教育不重视，甚至存在无专职成本管理人员等情况，不利于财务人员的思想与思路创新。成本管理工作往往需要协调各方，若财务人员与各部门间沟通不顺畅，也容易出现责任推诿等问题。
（五）成本分析层次低
公立医院的大部分成本分析工作，仅停留在直接成本报表层面，拓展力度不足，不具备共享理念，不能实现数据的有效收集与加工，导致数据分析不准确，无法充分挖掘数据隐藏的管理问题。如在取消药品加成后，现有的收费管理体系下，医院主要通过医技科室检查、化验获取收益，尚未从成本结构入手分析固定费用摊销与人员、耗材等成本占比的影响。成本控制与分析方法滞后，无法满足现代化管理需求，这样不利于实现业财融合。成本管理人员对DIP付费等医改所要求的精细化管理理念，以及全成本核算方式等方法的应用不了解，不利于推动公立医院成本管理工作的转型升级，无法有效解决核算数据不准确与核算内容不精细的问题，无法充分反应公立医院的发展情况，更不能为领导管理决策提供价值依据，保证成本管理目标的实现。
二、公立医院成本管理改进措施
（一）提高成本管理重要性的认识
公立医院是为人民谋福利的公益性事业单位，通过合理的经营，提供医疗服务，相对实现盈利目标，公立医院更应当注重社会责任的承担与社会效益的提升，应以最低成本为社会提供最优质医疗服务为目标，做好医院成本管理工作。同时随着医改的深入，医保管理部门基于社会平均资源消耗水平的付费方式也在不断推出、完善，在同一病种收入相对控制的前提下，药品、耗材、医技检查化验都成为医院的成本，公立医院更应向成本管控精细化转型，全院人员共同参与成本管控，在事前、事中、事后积极主动降低成本，提高成本效益。
（二）完善成本管理基础保障
优化成本管理的组织结构，首先要成立由医院主要负责人担任组长，总会计师或分管财务的副院长担任副组长的成本管理工作领导小组，成员包括财务、医保、物价、运营管理、医务、药剂、护理、信息、人事、后勤、设备、资产、病案统计等相关职能部门负责人以及部分临床科室负责人。成本管理工作领导小组主要负责审议医院成本管理工作方案及相关制度，明确各部门职责，协调解决成本管理相关问题，组织开展成本核算，加强成本管控，制订相匹配的绩效考核方案，提升运营效率。其次要明确日常承担成本管理的职能部门，明确成本核算基础数据分别由哪些职能部门审核、提供，并根据医院规模和业务量大小设置成本管理岗位。最后医院各部门均应当设立兼职成本核算员，按照成本核算要求，及时、完整地报送本部门成本核算相关数据，并确保数据的真实性和准确性，做好本部门成本管理和控制[1]。
（三）完善内部控制体系
成本管理的监督工作复杂烦琐，需要确保各项支出的合法性，因此，要加强公立医院内部控制体系的建设，实现相互制约与发展。首先要尽快完善内部审计制度，充分发挥内部审计的作用价值。加强对各经济活动的监督，减少经济损失。做好内部控制工作，完善内控体系，实现成本管理的全方位监督。其次要定期展开风险评估工作，在风险的导向下，尽快完善内部控制体系与事前风险评估机制，优化业务流程，加大风险点的把控力度。如耗材使用方面，施行标杆管理与标准成本管理等综合管理方式；设备维护方面，采取定期与不定期结合的检查方式。只有加大内部控制管理力度，才能降低财务风险，实现成本的有效控制。再次要加大成本考评力度，检验成本管理工作实绩，采取绩效考核与成本管理相结合的方式，完善成本绩效考评制度与成本考核指标体系。最后要加大对成本预算的约束力度，尽快完善内部信息沟通反馈机制，强化员工的成本节约意识，提高成本控制的自觉性，如按月向各医疗组反馈药耗占比情况等，切实发挥成本管理的作用价值。最终促进公立成本管理体系与制度的健全，为成本控制工作展开提供制度保障。
（四）加强人才队伍建设
成本管理人才的职业素养与工作能力水平，直接影响公立医院成本管理的成效。要想加速推动成本管理转型升级，则需加强成本管理的人才队伍建设。首先要优化成本管理人员结构，平衡成本管理人员在薪资待遇与工作强度、学历及年龄等方面的关系，充分发挥员工的自我价值。其次要加强财务管理人才的选拔，完善引进与招聘制度，丰富成本管理人员的工作经验，提高创新能力。最后要不断推动公立医院成本管理工作的现代化发展，丰富教育培训的内容体系，提高成本管理人员视野，纵向上多学习财政、卫健、医保等部门制定的政策法规，以及国内外先进的成本核算方法；横向上要拓宽成本管理人员视野，贯通了解医院预算管理、财务核算、内控管理、医疗业务办理流程等知识，以便更好地服务成本管理工作，夯实成本管理等方面的专业知识技能。
（五）加强成本管理的信息化建设
搭建信息集成平台，加速实现信息共享。首先要建设经济管理信息平台与统一的数据核算平台，确保数据的一致性与共享性。做好成本核算系统与收费管理系统、财务核算系统、病案管理系统、固定资产管理、物资材料管理等系统的整合工作，解决信息孤岛的问题，为成本管理工作的展开提供有价值的数据参照。其次要加强建设基础数据平台与数据编码字典，在保障数据库安全的前提下，平衡各项工作对数据编码的需求，保证编码在各系统中能互通使用，促使各部门的管理工作有序进行，成本相关数据在同一核算单元（暨院内成本核算需要设定的最小核算部门、科室或医疗组等单元，下同）进行归集。在基础数据平台上，利用信息系统数据接口，实现与其他工作的连接，做好数据系统间的信息交流反馈工作，确保数据的真实性与完整性。最后要加强系统结构设计，让成本数据发挥最大效益。如成本核算信息系统建设的方案，通常从数据交互管理、基础应用管理、成本核算管理、成本分析决策管理四个层面进行设计。在管理应用方面，应以管理需求的导向下，从实际运营科室、业务管理部门、财务管理部门等不同层面，提供全方位与多角度的经营分析及管理应用。要注意的是，在信息系统建设的实践中，系统落地建设全程需要全院上下的重视及参与，各科室配合具体流程再造与数据收集，确保系统建设工作顺利展开，建设初期势必造成相关业务科室加大工作量。所以务必让业务科室明白，信息化建设最终是为了优化管理流程与促进生产力。成本核算系统收集与产出大量数据及分析报表，需确保各流程再造与各报表、数字能够在医院经济决策和管理中发挥效用[2]。
（六）优化成本分析方法
公立医院要将有限资源整合优化与高效利用，这就需灵活运用各种现代化的成本管理方法，如传统成本法与作业成本法结合的核算模式，为医院的内部控制与绩效考评制度提供成本信息的参照。同时公立医院要建立多维度的成本分析体系，优化成本分析方法。公立医院应建立满足不同管理层需求的成本分析体系，如：建立院级成本分析指标，满足院领导决策分析使用；建立内科、外科、医技、行政片级成本分析指标，满足院领导决策和科室对照管理使用；建立科室（核算单元）级成本分析指标，满足科室自身管理以及绩效考核等需要；建立项目、病种级成本分析指标，满足医院与医保管理部门商定价格等需求。公立医院应根据需要对各成本指标选用不同的分析方法，如：对次均费用进行趋势分析，对药耗控制情况进修结构分析，对固定资产投入情况进行保本点分析等，挖掘成本控制的潜力，拓展成本管理的途径。公立医院应制定完善的成本考核指标体系，考核指标包括收入成本率、药耗占比、百元医疗收入（不含药品）消耗卫生材料、固定成本收益率、可控成本占比增幅、存货周转率、保本点业务等，可纵向与历史数据比，也可以横向与同类业务科室比。让成本分析结果应得到充分应用，不断强化成本管控能力，切实解决看病贵与看病难等社会问题。
（七）加强成本核算结果导向
医院应将成本核算结果与各有关科室、院领导、上级部门反馈。首先要多向各成本核算单元反馈该单元成本核算结果，如总额、各类型支出占比、与往期对比情况等，形成与成本核算单元一起把控数据质量的机制，聚力提升核算基础的准确性。其次要向院内决策层反馈，主要反馈异常数据以及原因分析、改进措施，使其重视成本核算结果，助推成本核算工作开展。最后要多向行业主管部门反馈，让行业主管部门了解医院的真实情况，以更好地规范成本核算，强化成本核算的数据支撑作用，最终将公立医院成本核算结果作为医疗服务定价以及财政补助等政策制定依据。
结语
随着医改的深入推进，公立医院的运营压力不断增大，加强成本管理成了公立医院积极应对时代挑战的有效途径。公立医院成本管理处于摸索性前进阶段，仍需要不断优化成本管理方案、丰富成本管控手段与内容体系、控制医院运行成本与费用，达到降本增效、缓解群众看病贵的目的。
作者：朱文华 单位：福建医科大学附属第一医院