作者：霍清萍
要解决卫生工作的重要任务一提高对居民的医疗服务质量一对高等医学院校提出了新的课题。医学院校应当培养有能力在新的要求的水平上创造性地解决提高卫生工作各个环节、首先是基层卫生工作的中医学历史悠久,源远流长。其理论思想与社区医学理论思维联系密切并有着诸多相通之处。运用中医学优势,探讨社区医学理论和实践,将是现阶段促进社区卫生服务发展,提高国民健康素质,发展我国医疗技术水平,实现WHO提出的“人人享有卫生保健”,保证小康社会目标全面实现的有利举措,且意义重大。
1中医学理论体系有助于建社具有中国特色的社区卫生服务的学术框架社区卫生服务是20世纪以来,用来解决社区居民保健、康复、预防、诊断、健康教育和治疗等一系列医学问题的新兴学科,其最大的特色是提供个性化、人性化、防治保健康复教育一体化和提供完整性(为个人、家庭解决来自生物、心理和社会各方面的身心问题)、综合性(集内、妇、儿、外等二级学科为一体)、协调性(为必要的进一步诊疗协调人员和资源)、连续性(医患关系和医生对病人及其家庭健康的责任是连续的)的全程服务。它的医学模式、服务对象和范围,与原有的生物医学模式、服务对象和范围有着根本的区别和不同,它的学术框架完全是以自然科学的生物医学和社会科学的社会、心理医学来构建的[1]。中医学是一门研究人体生理、病理以及疾病的诊断和防治,具有完整的、独特的医学理论体系的学科。强调人是一个有机的整体。结构上不可分割;功能上相互联系,病理上相互影响。心身(心理和生理)之间存在着相互依赖、相互促进和相互制约的协同关系。认为人的正常生命活动是心理和生理机能的有机结合。
注重心理因素、精神因素对人体正常生理功能和病理变化的影响。强调心理问题是造成疾病的重要原因之一。同时注重人与自然、社会的统一。认为人要适应自然,人与自然之间无时无刻不在进行着物质、能量和信息的交换,并将此种关系称为“天人合一”。治疗遵循“因人制宜”、“因地制宜”、“因时制宜”的个性化治疗原则,治病求本。临床擅长整体调整,不单治病,更注重治“人”、“治未病”、重预防。因此,中医学也是一门横跨于自然科学和社会科学两大领域的医学学科[2]。显然这与我们目前正在开展的社区卫生服务的医学模式和思维理念在很大程度上颇为吻合,极易形成有机的结合,中医学的理论体系将十分有助于社区卫生服务学术框架的建设。
2中医学的诊疗原则有助于实现社区卫生服务个体优化诊疗的目标个体优化诊疗是现今医学服务和社区卫生服务共同追求的最新目标和水准,因为医学服务的本质是人,不是人体的器官。医学必须注重人的生物性和社会性的有机联系。医生不单要掌握解决疾病的诊疗技能,更要掌握与病人交流的艺术和技巧。理解、关心、同情、尊重病人,与病人产生感情上的共鸣使医患关系保持最佳状态,为每一位病人提供优质的、个体化的诊疗服务。
由于社区常见病、多发病,通常既不是单纯生物学上的改变,也不完全是心理社会因素所致;而是多为生物、心理、社会诸多因素交互作用的病理结果;患者的临床表现既不是简单的躯体问题,或是简单的精神、行为问题,也不是简单的家庭和社会问题,而是躯体、心理、社会等问题相互交错的复杂表现。躯体疾病可伴随心理、社会问题;精神疾患也可伴有躯体症状。心理、社会问题既可以是躯体疾病的原因,也可以是躯体疾病的表现。例如,有一些病人自觉身体十分痛苦,症状很重,却没有明显的阳性体征,各项检查结果正常。此时,如果我们没有关注到病人的精神、社会等因素,从人和病的整体出发,就很难发现这些病人健康问题的所在,可能就会因为病人缺乏所谓的生物学上的阳性体征和实验室检查的异常结果,致诊疗束手无策。而在实际生活中的确很多健康问题都是由心理和社会因素所引起,只不过是很少有病人主动向医生承认或提示问题的存在。恰恰相反,多数病人则以人体的非特异性症状表现和叙述出来。所以在鉴别健康问题的性质和原因时,要求社区全科医生善于把握躯体和精神之间的相互联系及相互影响;善于发现问题、找出问题,发现和找出问题的方法和技巧就是全科医生和社区居民保持密切的联系,熟知社区居民的家庭状况、宗教信仰、工作职业、健康水平、经济条件等生活背景因素,并与病人及其家庭保持良好的沟通,从而真正为病人提供个体优化诊疗服务。
众所周知,中医学在整体观念思想的指导下,特别擅长于把握躯体与精神、社会、自然环境之间的相互作用和影响。认为生活习惯、社会地位、职业性质、经济条件等不同,均会给人们造成身心机能上的差异。善于体察人与疾病相互间的多元化、多因果的复杂关系。临证诊病注重观察,长于司外揣内,援物比类,试探反证,审症求因。治疗注重辨证施治,灵活运用“异病同治”、“同病异治”的原则和方法。因人而宜,因证而宜,而不非因病而宜。这种重在辨证、善于治“证”,不拘泥于辨病治病的治疗原则与个体优化诊疗的精神不谋而合,正是满足和实现社区卫生服务的个性化、人性化治疗的有力措施。
3中医学独特的诊疗手段是社区卫生服务的适宜技术社区卫生服务范畴广泛,囊括了从孕产期保健、儿童保健、预防接种到各种慢性病、老年病的治疗、康复、预防等内容。服务对象不分性别、年龄;服务病种不分类型和专科;服务内容既有对疾病的治疗,也有对疾病的预防和健康促进;服务层面既有生物学的,也包括了心理学和社会学的诸多方面;服务范围除了个人,还包括了家庭和社区。要想完成这样特殊的工作和任务,除了社区医生,要对居民生活和健康产生正确引导,将病人及其家庭引进方便、有效的医疗保健系统;更要求全科医生总体掌握社区就诊病人,未就诊病人,健康人以及他们的家庭,乃至整个社区的健康状态。要想做到这一切,方便、及时、就近、周到、亲切、有效的服务,是全科医生工作的基础条件和保障。这不单要求社区医生工作中具有主动、全面、灵活、不计较工作时间、不计较工作场合、不计较工作地点,深入家庭服务的吃苦精神以外,更重要的是在解决、治疗大部分的社区常见病和多发病时,所运用的诊疗手段和技术必须适宜于社区简捷适用,携带方便,易于操作,便于掌握,疗效肯定的诊疗要求,否则很难履行这一使命。
中医学诊疗手段丰富多彩、简便易行且疗效确凿。既有药物的内服、外用;也有近年来发展起来的肌肉注射和静脉点滴。除此以外针刺、艾灸、导引、吐纳、按摩、推拿、正骨、割治、刮痧、熨法、洗浴等等也是临床常用的治疗手段。这些手段的应用无须昂贵的设备、精密的仪器或其它严格的诊疗条件,器具随身携带,具体操作简单,易于快速使用,投入人员很少,临床疗效明显。特别是在全科医生具有一定的经验积累,在用心领悟、手法娴熟的基础上使用,则更可获得卓越的疗效。所以中医学的诊疗手段十分适宜在社区开展卫生服务工作,同时也将大大丰富全科医生的诊疗手段和方法,对促进社区卫生服务的广泛开展大有益处。#p#分页标题#e#
4中医药费用低廉,符合我国卫生改革的内容和社区居民的消费要求我国是社会主义国家,决定了我国的医学发展和取向是为人民大众服务,不是仅为少数能按市场价格支付费用的人服务。过去几十年来,医学传统地接受了治疗为主、治愈为目的的生物医学模式,昂贵地谋求医疗的进步。许多新技术的发展,提供的康复和延长生命的新形式和手段,客观上都存在增加医疗费用的倾向,致使医疗保健费用日益膨胀。昂贵的医疗费用使许多新技术的发展和应用所带来的健康状态的改善,仅局限少部分有钱人范围。与此同时,大多数人特别是偏远地带人民群众却连落后的卫生保健条件都未能得以改善和提高,有的甚至连最起码的卫生保健条件都难以得到保证。尤其是随着我国改革开放,医疗市场引进竞争机制以来,有些地区和医院缺乏大卫生观念,出于自身经济利益的需要,盲目引进和攀比高新技术和设备,在一定程度上加重了上述矛盾。医疗费用的昂贵,也使得国家和政府医疗卫生事业可持续发展的原则和策略受到极大的影响,不堪重负。医学走到了可供性的边缘,由此带来了一系列新的社会问题。在农村已经脱贫或正在脱贫的家庭,重新因病致贫或无钱医治的现象已引起了社会广泛关注。不少人正丧失享受医学服务的均等机会。无法对医学技术和知识的应用以及对治疗进行选择,更谈不上对稀缺卫生资源的分配和享用。病人的选择和尊严受到伤害,医学的社会公平性和公正性在人们的心目中受挫。医学已不是社会供得起的和经济上可支撑的医学,医学有可能或者说正在一步步沦为商业力量和金钱的俘虏。长期以往,很难说医学是不是要成为专为有钱人服务的医学。总之,过去的医学发展使我们越来越清楚地看到改善和提高人民群众卫生保健条件与医疗费用过高、卫生资源有限而又分配不尽合理的窘迫和矛盾;越来越体会到医学和卫生保健事业的发展必须进行系列而重大的改革[3]。积极开展、推广方便、经济、适用、有效、覆盖面广的社区卫生服务初级保健模式,是符合国情且行之有效的得力举措,值得欣喜的是这一举措已被纳入国家医学发展和卫生事业改革的总体规划并逐步完善。
我国幅员辽阔,气候温和,全国大多数地区都适合种植各种草药。因而相对价格低廉,取材方便,加之经过近两千多年的摸索和经验总结积累,临床疗效肯定。十分有助于推行我国当今“低水平、广覆盖、双方负担、统筹结合”的城市医疗保险制度改革的全面推行,也有助于我国广大农村地区实行的社区(乡镇)卫生服务的需要,利于实现“人人享有卫生保健”的战略目标,促进人民健康素质的改善,提高人民的生命和生活质量,使我国的经济建设和社会建设快速发展,确保小康社会目标实施。因此,有效,经济、方便、实惠的中医药服务,势必会受到社区居民的欢迎,也非常符合当前我国卫生事业改革的内容和方向。显然,中医药将有利于社区卫生服务的稳步开展,也是社区卫生服务工作可持续发展的重要力量。
5发挥中医药优势,促进社区卫生服务,确保小康社会卫生服务体系的完善“全面建设小康杜会”是我党和政府的建设目标。我们必须明确地认识到这一奋斗目标也标志“全民族的思想道德素质、科学文化素质和健康素质明显提高,形成比较完善的现代国民教育体系、科技和文化创新体系、全民健身和医疗卫生体系。”显然在我们努力全面实现小康社会的奋斗目标的进程中,我们既要满怀激情和信心在新世纪头20年里,尽快提高全民族的生命质量和健康水准,履行“人人受益”、“人人健康”国际社会倡导的卫生新秩序,新概念,新准则,保障人类健康的最基本权益;更要面对卫生资源有限的现实困难问题。明白现实的健康卫生状况和资源配置,离国家和政府尚需努力为民众提供公平的卫生服务待遇的要求还相差甚远,80%的卫生资源分布于占人口20%的城市,而占据人口80%的农村仅拥有20%的卫生资源。健康是社会发展的基本目标,是政治稳定的基本条件之一。健康不仅是个人的事,也是社会的事;不仅是卫生人员和卫生部门的事,更是政府和国家的事。健康是整个社会的奋斗目标。为预防贫穷、失业和增进社会团结,在发展战略中必须把卫生工作作为社会发展的核心内容之一。方便民众,造福民众,降低成本,减轻负担,体现医学多元化关怀和人文精神,满足人民对卫生服务需求的社区卫生服务模式,是目前我国最为有效、最为经济、最为直接的实现全面建设小康社会奋斗目标的便捷途径,而中医学的诸多优势,必将在社区卫生服务的应用中发挥出重大作用。我们也将由此走出一条具有中国特色的社区卫生服务的道路,丰富世界社区卫生服务的发展内容,为确保我国政府在“十六大”提出的全面建设小康社会伟大战略目标的实现作出贡献。
