［摘要］近期暴发的病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia，NCP）主要引起呼吸道感染，严重时出现全身各系统并发症，甚至死亡，严重威胁全球公共卫生安全。由于NCP具有传染性较强、人群普遍易感等特点，正确认识其临床及影像学特点对临床诊治和管理具有重要意义。本文就病毒肺炎的病原学、流行病学、临床诊治等方面研究进展作一综述，特别对其不同分期CT影像学特征进行分析。
［关键词］病毒；感染；肺炎；CT影像学；COVID－19；临床诊治
1病原学及发病机制
冠状病毒是一种广泛存在于人类和动物的RNA病毒，属套式病毒目冠状病毒科冠状病毒属，可导致呼吸道、消化道、肝脏和神经系统疾病［3］。严重急性呼吸综合征病毒（Severeacuterespiratorysyndromecoronavirus，SARS－CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus，MERS－CoV）是已知的可引起致死性疾病的β型冠状病毒［3－4］。通过对此次病毒肺炎患者呼吸道标本的全基因测序发现，该病毒序列与β型冠状病毒属的B谱系匹配，与SARS－CoV和MERS－CoV相似，但其与以上两者在保守区域复制酶（ORF1ab）的序列一致性低于90％［5－7］。国际病毒分类委员会（ICTV）根据系统学、分类学和惯例，将2019病毒命名为“SARS－CoV－2”［8］冠状病毒感染细胞的途径主要是经S蛋白特异性结合于宿主细胞表面受体，通过膜融合方式入胞后将其基因组释放到细胞质中［9］。SARS－CoV－2主要通过刺突S蛋白作用于人细胞表面的ACE2，S蛋白经过结构重排使病毒膜与宿主细胞膜融合，从而感染人呼吸道上皮细胞，且生物物理和结构证据表明SARS－CoV－2与ACE2的结合强度约为15nmol／L，具有比SARS－CoV更高的亲和力，因此传染性更强［10－11］。此外，单细胞RNA测序数据显示，心脏、肾脏、肝脏、膀胱、回肠等都存在ACE2基因表达，提示除了肺部外，这些器官也有病毒侵袭的风险［12］。
2传播途径
目前认为，SARS－CoV－2的传染源主要是已感染患者，无症状感染者也存在携带病毒的可能性［13］。主要通过人与人近距离的呼吸道飞沫传播，也可通过直接或间接接触传播，如经手等感染口、鼻和眼部黏膜［14］。在特定的、病毒浓度较高的相对封闭的环境下有可能会发生气溶胶传播［14］，但暂无证据表明其是主要传播方式。此外，在患者粪便中检测到病毒核酸［15］，消化道传播有待进一步明确。
3临床特点
3．1潜伏期
目前认为SARS－CoV－2的潜伏期一般为1～14d，多数在感染后3～7d出现症状，存在极少数病例潜伏期超过14d，最长者甚至可达24d［16］。
3．2临床表现
早期临床表现主要是发热和咳嗽，可伴乏力或肌肉酸痛，头痛、咽痛、流涕、腹泻等症状较少见［17－18］，少数患者早期无明显症状。钟南山团队研究结果表明有43．8％的患者早期出现发热症状，87．9％则在入院后表现为发热，如果监测病例定义发热检测，则此类患者可能会被遗漏［16］。部分患者则以消化系统症状（如呕吐、腹泻等）、神经系统症状（如头痛）、心血管系统症状（如心慌、胸闷等）为首发表现［19－20］。肺炎患者病情进展或转归各不相同。典型患者感染后迅速进展为肺炎，呼吸道症状加重，多数经治疗后预后良好［14］。由于病毒感染导致全身炎症反应和免疫系统功能紊乱，人体各系统均有可能出现不同程度的损伤。如，疾病进展过程中出现急性心肌损伤、突发心率进行性下降、心音减弱等心脏损害表现［21］，还会出现蛋白尿、血浆肌酐和尿素氮水平升高以及肾脏异常影像表现［22］。少数患者病情进展迅速，发病1周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，进而出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭，以致危及生命［14］。年龄大于60岁、中性粒细胞／淋巴细胞比值≥3．13、患有其他基础性疾病（如高血压、糖尿病、心血管疾病、呼吸道传染病、肿瘤等）是引起重症肺炎的高危因素，及时识别并进行重症监护管理有助于降低不良预后的发生率［23－24］。截止2020年2月11日中国内地全部报告确诊病例中，大多数NCP患者（80．9％）仅表现为轻症或普通型，极少数（4．7％）病情危重出现呼吸衰竭、败血性休克和（或）多器官功能衰竭等表现，总体病死率低，为2．3％［24］。
4胸部影像学检查
4．1检查手段
SARS－CoV－2早期主要经呼吸道感染肺部，故胸部影像学表现成为肺炎的重要诊疗决策依据之一，影像学检查成为病例筛查、早期确诊及疗效评价等重要手段［25］。目前主要的检查手段包括胸部X线与CT。前者由于其对早期磨玻璃影容易漏检，不建议用于本病筛查和早期诊断，可用于重症及危重症患者的床边复查。CT尤其是高分辨率CT，能准确地检出早期病灶并对病变性质及范围进行评估，且表现具有一定特征性，是NCP的首选影像学检查方法［25］。
4．2影像学表现
胸部X线无法显示早期胸膜下的磨玻璃影，随着病情进展，可表现为双肺下野分布的局限性斑片状密度增高影［15］，重症患者则可出现双肺弥漫性实变影，伴或不伴少量胸腔积液［26］。胸部CT的主要征象有单发或双肺多发磨玻璃密度影（GGO）和实变影，呈“铺路石”征［25，27］，病变以肺外周、胸膜下分布为主，也可在支气管束、血管周围，可见空气支气管征及部分区域小叶间隔增厚［26，28］，极少数或少数伴胸腔积液或淋巴结肿大［19］。根据肺部病变范围与类型，可将CT表现分为早期、进展期、重症期和吸收期［29－30］。早期病灶多局限于胸膜下或叶间裂下，密度不均，呈单发或多发的斑片状、局限性GGO，伴或不伴小叶间隔增厚，可见空气支气管征［31］（图1A）。进展期病灶分布区域增多，范围扩大至双肺多叶，常见于4～5叶，病灶密度增高，融合成大片，呈非对称性分布，可见支气管血管束增粗（图1B）。重症期肺部弥漫性肺泡损伤，肺细胞脱落，肺透明膜形成［32］，影像表现呈双肺弥漫性病变，进展快，以实变为主，合并GGO，少数呈“白肺”表现，并出现少量胸腔积液［33］（图1C）。吸收期多见于发病1～2周后，病情呈好转趋势，可见肺部病变范围缩小，密度减低，实变灶逐渐消失，渗出物吸收或机化［34］（图1D、1E）。CT显示的病灶变化与病情进展密切相关，随着病程进展肺部出现实变病灶，CT复查时间间隔大于4d的患者较小于4d的患者实变病灶增多，GGO则较少；此外，与年轻患者相比，老年患者的实变病灶同样明显增多。
4．3CT影像的临床诊断价值
作为传染性疾病，病原学检查是确诊肺炎的金标准，但实时荧光定量PCR（RT－PCR）检测SARS－CoV－2病毒总体阳性率不高，其检出率受试剂盒灵敏度、实验操作、患者病毒载量、临床样本类型等多方面因素影响［30］。有研究［35］表明CT检查的灵敏性高于RT－PCR检测。在国家卫生健康委肺炎第五版诊疗方案中，对于疫情严重的湖北省，除疑似病例和确诊病例外新增一条临床诊断病例，即疑似病例具有肺炎影像学特征者［36］。对于此类患者，应及时收治入院进行隔离治疗，后续再进行核酸检测，以改善患者预后及防止疫情扩散。必须提醒肺炎影像学特征不具有特异性，与不少其他病毒感染表现相似。目前，湖北地区疫情得到有效控制［37］，需行核酸检测的积压患者均已检测完毕，且核酸检测能力提升可实现快速检测排查。因此，2020年2月19日国家卫生健康委最新的肺炎诊疗方案（试行第六版）中已取消湖北省的临床诊断病例标准，统一划分疑似病例和确诊病例，确诊病例需有病原学证据阳性结果［14］。由于有部分患者胸部影像学表现正常［17］，且CT检查过程中同样存在交叉感染问题，RT－PCR检测和CT检查各有优劣。因此，胸部CT检查可作为当前肺炎的主要筛查和辅助诊断手段，但不能代替核酸检测作为确诊标准。对于肺炎的确诊，应结合流行病学病史、临床表现、影像学表现及实验室检查各方面资料综合考虑。综上所述，SARS－CoV－2是一种能够引起人类呼吸系统疾病的β型冠状病毒，传染性极强，目前已影响到全球多个国家，早期诊断对阻断病毒传播和临床治疗均有重要意义。SARS－CoV－2致病的患者早期临床表现较为隐匿，典型患者大多具有下呼吸道感染症状，患者的影像学表现较具特征性，结合临床病史有助于疑似患者的筛查和感染患者的早期临床诊断。此外，包括智能技术的辅助诊疗平台的开发、CT定量分析等影像新技术已经较成熟，应进一步加强其在肺炎诊断、疗效定量评估方面的应用，辅助临床进行更加科学精准的防控。
作者:马琼 石秀东 陆阳 施裕新 单位:复旦大学附属公共卫生临床中心放射科 上海市影像医学研究所
