摘要：自新医改以来，分级诊疗成为助推医改进行的重要措施，而医联体作为实现分级诊疗的重要载体，在近几年来得到飞速的发展。各地陆续出现多个医疗体和医疗集团的医疗综合体。而我国中医药服务具有患者易于接受，治疗方式对人体伤害较小以及基层易推广等特点，使中医医联体具有独特的发展优势。而在中医医联体的实践过程中也出现医疗共享存在壁垒和医疗技术不足等缺点，本文通过对我国中医医疗联合体的建设现状进行总结和分析，探讨中医医疗联合体的发展策略。
关键词：分级诊疗；中医医联体；发展
为了实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，我国自2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，预示着我国新一轮医改的开始。为更好地实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，随着国务院于2017年《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，各地都积极开展了医联体的建设，以医联体为载体助推分级诊疗的进行，促进医疗资源的均等化。医联体是指一定区域内不同层级的医疗机构形成技术和人员的联合，从而实现医联体内人财物和技术等医疗资源的整合［1］。医联体的构建有利于调整优化医疗资源结构的布局，提升医疗服务体系的整体效能［2］，符合分级诊疗的推行策略和要求，促进医疗资源的下沉，提升基层医疗的服务能力，满足群众对医疗资源的需求。而中医医联体作为我国特有的医联体形式，一般是指以中医医院为核心的医联体。在近几年，尽管中医医联体得到蓬勃发展，但在发展过程中仍存在一些问题，使预期效果未能完全发挥出来。本文通过对我国中医医联体的建设现状和发展趋势进行总结和分析，探讨中医医联体发展过程中存在的问题和发展策略，为中医医联体更好地发展和推广提供有效的建议。
1医联体的发展历程
医联体作为进行医疗资源整合的一种有效方式，其发展历程大致可分为三个阶段［3］。第一个阶段发生在20世纪80年代，以兼并、集团化和托管等模式为主，其中沈阳市第一医疗协作联合体就是当时医联体的主要代表之一［4］。第二阶段发生在20世纪末和21世纪初，以连锁经营和集团化的模式为主。第三阶段从21世纪初发展至今，自2009年以来，随着多项医联体相关政策的，各种新型医联体的模式逐渐发展起来，如上海瑞金－卢湾区域医疗联合体等。据报道，截止2014年，全国有28个省有医联体的建设，医联体已形成上百个，但主要是各省份的省会城市为主，这说明医联体的推广主要还是在发达城市进行。在管理模式上主要是以松散型为主，其中以大庆油田总医院的“三级管理模式”、厦门模式和上海“法人管理化模式”为主。随着医联体的推行，近几年来医联体的模式越来越多，而中医医联体在我国尝试也较早，早在2003年便在云南省中医医疗集团首先做出尝试。截至2018年2月，在全国已有136个中医医联体，分布于多个省份，并根据各省份各自的特色，形成的中医医联体也具备自身的特点。
2中医医联体面临的挑战
2．1医务人员激励机制不健全
不同于西医诊断需要通过多种检查检验结果进行辅助诊断，中医诊断多需要医生通过采用适宜的技术进行亲自诊断，其所花费的时间和精力要远高于西医诊断。但其诊疗费用却比西医的诊疗费用要低廉得多，因此，使中医医生的劳动价值无法得到更好的体现，从而阻碍了中医的发展。在目前的中医医联体中，人财物等的管理还属于各自为政，缺乏内部的统一调配和管理，因此各医疗机构之间也难以形成共同发展的合作意识［5］。医联体内部需要实现医务人员的流动才能使各级医疗机构的医疗质量实现同质化，而通过患者在医联体内部的流动，实现医疗资源的均等化，然而，一方面上级医疗机构的医务人员通常任务较重，难以应付其他患者或到基层去坐诊；而另一方面，基层机构的公共卫生项目任务较重，也较难获得去上级医院进修和学习的机会。
2．2基层医疗机构中医水平较低
尽管中医技术具有操作安全和副作用小，且不需要使用大型医疗设备来辅助医生进行诊断，更适合于在基层进行推广和应用。但目前基层医疗机构的中医技术水平还较低，难以满足患者对中医技术的要求。而使患者在进行就诊的时候仍然选择大型三级医院，在上级医院所获得的治疗也难以在基层医院得到延续，从一定程度上也阻碍了分级诊疗和医联体的推行。主要原因主要包括以下几点：①基层医疗机构的医务人员学习机会较少，加之工作繁忙，故缺乏主动性。②在校学习的时候多以理论学习为主，缺乏实践操作，而中医学习更注重实践操作的能力。③尽管经过经验的积累，有很多中医知名专家，但专家都年事较高，难以到基层进行坐诊和带教。加之中医治疗缺乏一定的标准和规范，也使中医医务人员难以掌握中医技术。
2．3中医药制剂共享存在壁垒
中医制剂作为中医院最核心最宝贵的财富，通常由经验丰富的临床中医师研制而成，在临床上具有安全、有效和适用性强等特点。中医医联体形成以后，能将不同中医院的中医制剂用于患者进行治疗，能缓解患者看病贵的问题，这也是中医医联体发展的优势。但我国相关法律规定，院内制剂只能在生产医院的内部进行使用，要进行药品调剂的困难较大，而且有些中医医院不愿将院内的中医制剂进行共享和使用，这严重影响了中医医联体内中医制剂的流通和共享，也影响了中医医联体的长期发展。
2．4有序就医的格局还未形成
目前，尽管我国的分级诊疗已推行了一段时间，但中医医联体内实行分级诊疗和双向转诊还存在很多困难，“基层首诊、急慢分诊、双向转诊和上下联动”就医格局还未形成，大医院患者多、基层医院患者少的情况仍未改变。在中医医联体内部，由上级医院向下级医院转诊的难度尤为突出。由于大部分中医医联体缺乏统一的转诊标准和指标，实行转诊的判断还较为主观，且中医诊断是基于医师的经验，使得转诊的指标判断更为困难。加之医保部门针对转诊的医保支付制度尚未出台相关政策，转诊前后患者的报销比例没有变化，也为引导患者有序就医造成困难［6］。
3我国中医医联体发展的建议
3．1加强政策引导，实现体制和机制的突破
要实现医联体的长期良性有效运行，需要具备合理的组织结构和有效的内部管理。政府需通过政策引导和对区域范围的整体设计，鼓励医联体成员进行体制机制改革，激发医联体整体活力。另外，要通过相关政策对医联体内各成员单位进行一定的约束，中医医联体可采取医保总额预付制机制，既方便患者在医联体内部就医，也能兼顾医联体内各成员单位的利益。最后还需对各级医疗机构的报销比例进行调整，引导患者到基层医疗机构就诊。
3．2注重人才培养和技术传承
通过建立中医医联体，从医联体内部的基层医疗机构中选拔优秀人才到上级医疗机构进行学习和培训，以提升基层医疗机构人员的中医技术。也可定期从上级医疗机构派有经验的中医师到基层医疗机构进行带教和业务指导，开展针对性培训。
3．3适宜技术和制剂共享
将中医医联体内部各成员单位有特色的中医制剂予以共享，这样既可为患者提供更有效的治疗，也能促进区域内中医医疗技术的发展。
3．4应用于慢病治疗和预防
中医特有的“治未病”理论能为百姓提供疾病预防服务，而且中医在慢性病治疗和保健服务方面特色明显，能改善患者的健康状况。由于人民群众能够接受中医“治未病”知识，因此，可在基层开展健康宣教，提高群众的中医药认知，达到疾病预防和慢病管理的效果。通过医联体，尽量把一些常见病、多发病和慢性病患者从大型医疗机构分流至基层医疗机构，促进有序就医的格局形成，以缓解大医院“看病难”的局面，提升基层医院的医疗技术，发挥健康守门人的作用，促进分级诊疗制度的落地和实行。
参考文献
［1］尹俊波，邓洪，谢红．医学教育改革与加快农村卫生人才培养［J］．中国循证医学杂志，2006，6（10）：760－762．
［2］施楠，陶红兵，黄亦恬，等．我国中医医疗联合体建设现状及发展策略［J］．中国医院管理，2018，38（9）：8－10．
［3］孙渤星，张瑞华，陈瑜，等．我国现行医疗联合体的发展与挑战［J］．医学与哲学，2015，36（4A）：45－47．
［4］俞立巍，徐卫国．法人治理结构在区域性医疗联合体中的实施路径探析［J］．中国医院，2010，14（12）：25－28．
［5］李睿舒，李茂坤，张维，等．基于区域中医医疗联合体实现分级诊疗的实践路径和体会［J］．中医药管理杂志，2016，24（15）：163－165．
［6］程东英．宁波医联体模式推进对策与存在问题［J］．中医药管理杂志，2017，25（4）：10－11.
作者:陈鸿雁 单位:浙江中医药大学附属温州市中医院
