在我国现代医学教育中，临床技能教学是临床医学实践教学的核心内容之一。其中，物理诊断教学是各临床学科的共同基础，以“授人以渔”的方式把体格检查和病史采集技能的培养贯穿于整个医学教育过程[1-2]。随着现代医学诊断技术的发展和高精尖医疗器械的应用，医学生逐渐忽视传统物理诊断技能的学习，本科实习医学生体格检查技能生疏，错漏百出的现象屡见不鲜。而且，目前的医疗环境、资源和医患氛围为体格检查的学习和教学带来困难[3-4]。因此，如何在新形势下通过教学改革，加强医学生对物理诊断技能学习的重视、提高学习兴趣，培养既有坚实理论基础又有熟练实践操作技能的应用型医学人才，是目前医学教育的重要课题。本研究通过物理诊断课程中体格检查的教学改革实践，探索形象化、立体化和多元化的现代医学教学方法。
1对象与方法
1.1研究对象
主要选取我校2016级大三本科生共727人，其中临床医学511人，麻醉学65人，儿科学32人，精神医学32人，影像学87人。
1.2研究方法
1.2.1教材
本课程使用本校专门为临床技能课程而独立编制的教材《临床操作规程》，该教材由“人民卫生出版社”于2018年8月出版，涵盖物理诊断基本技能、内外妇儿及专科基本技能和临床技能模拟训练案例等各部分临床技能操作规范，要点突出，步骤具体，细节呈现。
1.2.2技能中心
本校于2004年成立临床技能实验教学中心，2017年我校技能教学改革以来，技能中心成为集教学、培训、考核和科研为一体的教育基地，为医学生临床技能课程提供了重要的无风险实践平台。本中心包含多媒体教学、内、外、妇、儿临床及护理技能训练、高仿真模拟人实践培训和模拟诊室等多功能区域，各区域均可根据需求进行相应场景设置，不仅满足情景教学需求，还可开展客观结构化临床考试（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）。为加强中心内涵建设，提高教学质量，我校每年进行临床教学基地评估，及时整改，实现技能中心的科学管理和建设。
1.2.3设备和技术人员
随着教学模式的革新和医学模拟技术的快速发展，模拟教学在医学人才培养中的作用日益重要。本中心为部级虚拟仿真实验教学中心，配套多种形式模拟教学设施、设备，包括各种音频、视频录制传输系统、操作模型、虚拟仿真设备、标准化病人、计算机模拟等，满足多学科、多人才培养需求。中心同时配备专业技术人员负责临床虚拟场景的布置，以及模拟设施设备、中心网络系统、数据系统、信息系统等的维护和运行。
1.2.4师资
师资改革为本校技能教学改革的重要内容。授课教师均由各附属医院指派临床医师脱产教学，教师每年更换，而且均有多年临床经验和实习生带教经验，把实践经验与教学有机结合。其次，课程开始前一周新任教师统一备课，总结往年教学中的重点、难点，结合最新指南和临床进展，制订新的操作规程。
1.2.5教学方法
物理诊断-体格检查课程分为以下部分：头颈部、脊柱四肢神经系统，胸肺部呼吸系统，胸部循环系统，异常心肺，腹部与异常腹部以及心电图操作，每系统教学为4学时。第1学时为大班授课（30～40人/大班），教师向学生讲授该系统涉及的重要体表标志、操作部位和手法以及历年常见错误，结合教学视频，让学生形成知识的第一印象。第2学时为小班授课（15～20人/小班），教师以学生为模特进行该系统的体格检查，操作期间再次强调手法和重点、难点，让学生形成知识的第二印象。第3、4学时为小组练习阶段（2～3人/小组），每人进行一次该系统的体格检查，教师巡视并及时纠正错误手法，巡视期间对每小组学生随机抽查操作内容，让学生形成知识的第三印象。课程结束前15分钟，以小班为单位进行小测，建立一临床场景，选定1～2名学生对场景作出判断并进行相应体格检查，其余学生对其操作进行点评，进一步巩固学生对知识点和手法的理解。因此，通过被动学习、操作重现、主动实践和错误总结四个学习阶段，让学生在一次课中产生四倍学习体验。
1.2.6考核方式与教学反馈
考核采用OSCE考核方式。鉴于既往学生反映不明确考核扣分原因，无法了解和改正错误的操作手法，本研究的技能考核增加一对一反馈环节，操作考试结束后马上对学生考核操作的表现进行2分钟评价，指出错误和不足之处，加深学生对操作规范的认识和记忆。
1.3教学效果评价
为了解物理诊断课程改革措施的改革成效，设计调查问卷表，包括课前和课后学生对体格检查课程的兴趣、重视程度和操作能力等的评分；学生对教学改革措施、教学质量的评分；考核后与考核前体查操作和熟练程度的评分等。课程结束后对727名学生进行不记名问卷调查。
1.4统计学处理
应用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料以例（%）表示，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，此外，对数据进行描述性统计分析和相关性分析，P＜0.05时差异具有统计学意义。
2结果
2.1问卷的信度和效度分析
问卷共发放727份，回收680份，有效回收率为93.54%。对调查问卷的信度和效度进行分析，以评价调查结果的准确性和可靠性。物理诊断教学调查问卷的克隆巴赫信度系数（Cron-Bach’salpha）为0.930，说明问卷具有良好可靠信。对问卷的结构效度进行KMO检验，统计量为0.891（因子分析要求KMO大于0.7），表明该数据适合进行因子分析。对调查问卷进行探索性因子分析，共提取7个主因子，主因子1初始特征值为11.622，方差贡献率为35.219%，主因子2的初始特征值为3.957，方差贡献率为11.992%，当提取第7个主因子时初始特征值为1.124，方差贡献率3.405%，累积方差贡献率为72.061%。以上结果提示，调查问卷具有良好的结构效度和较高的可靠性。
2.2课程前后学生对物理诊断技能的重视程度和兴趣的比较
课程开始前，各专业学生对物理诊断技能的重视程度和兴趣自评分数分别为（9.280±2.399）分和（8.410±1.581）分；课程结束后对课程重视程度和兴趣自评分数分别为（9.250±1.038）分和（8.580±1.306）分。结果提示，课程前后，学生对课程同等重视，明确其在临床医学教育中的重要性。而且，经过该课程学习，学生对物理诊断技能的兴趣较课前明显提高（P=0.000，见表1）。
2.3课程后学生自评与物理诊断考试成绩的相关性
统计680名学生物理诊断总成绩平均分为（86.451±9.624）分，其中各专业平均分如下：临床医学（86.965±8.596）分、影像学（84.696±11.398）分、麻醉学（88.493±7.146）分、儿科学（83.672±9.708）分和精神医学（85.628±9.724）分，各专业成绩无统计学差异，P＞0.05。各专业学生在考试前根据个人情况进行考前熟练程度和预期情况自评，自评分数分别为（7.950±1.087）分和（7.830±1.298）分。为了解自评是否正确反映其实际操作水平，对自评分数与考试成绩进行相关性分析，结果提示考生考前熟练程度和预期情况的自评与总成绩呈正相关，考前熟练程度越好，自我预期评分越高，考试成绩越高（r=0.168，0.146，P＜0.001）。该结果提示：该教学方法能帮助考生正确判断技能的掌握程度、学习效果、自主训练的针对性和自我提升方法。对课程后兴趣评分和技能考核成绩进行相关性分析得出：兴趣评分越高，考核成绩越高。因此，提高课程兴趣，有利于考核成绩的提高。
2.4学生对物理诊断课程改革的评价
根据学生对调查问卷中列出的各项改革措施的评分进行排序，包括教学安排和管理、中心仿真模拟等设施设备、中心空间分配、师资及选择、操作流程及时更新、讲课课件、小组带教及巡视和课后抽查考核方式。其中评分最高的前三项措施为小组带教及巡视、操作流程及时更新和中心场所分配，其评分分别为（9.326±0.952）分、（9.110±1.114）分和（9.093±1.304）分。
2.5学生物理诊断技能水平提高程度影响因素分析
以问卷中各项改革措施为因素，分析其与物理诊断技能考核成绩的关系。结果显示：中心仿真模拟等设施设备、师资及选择和操作流程及时更新该三项改革措施与考核成绩呈正相关（P=0.031、0.011、0.015，r=0.419、0.773、0.698）分。课程改革有利于加强临床技能兴趣的培养（8.745±1.320）分、提高临床物理诊断技能（8.715±1.368）分、巩固物理诊断技能（9.053±1.124）分和提高临床思维能力（8.904±1.220）分。另外，考核后点评作为改革的重点措施之一，其成效只能通过学生以后的临床实习、工作中反映，但从学生对其评分得出，及时指出考核过程出现的错误，有利于改善物理诊断技能操作水平（9.260±1.028）分和巩固操作要点的记忆（9.165±1.188）分。
3讨论
临床技能教学是密切联系基础理论与临床实践的桥梁，与时俱进、永不停息的教学改革是培养应用型医学人才的关键[3-5]。本校物理诊断教学改革主要体现在技能中心的建设和管理、仿真模拟系统的应用、教材与课件的及时更新、授课老师创新教学和反馈模式以及实操性考核方式和教学评价系统等，有利于提高学生学习兴趣，提升考核成绩和操作能力。首先，临床技能中心的建设与改革是技能教学改革获得成效的首要条件和关键环节[4-7]。临床技能中心集教学、培训、考核、科研及社会服务为一体的规范化、标准化和智能化医学教育培训基地，为医学生提供了无风险的仿真模拟学习平台，是连接基础医学和临床医学必不可少的桥梁，也是提高临床教学质量的重要场所[1,8-10]。另外，在临床技能中心改革发展过程中，多种形式的模拟教学，包括基于基本操作模型、虚拟仿真设备、标准化病人和计算机模拟等教学模型和模拟教学设施能满足多学科、多种人才培养需求[7,9-11]。在本次调查的各项改革措施中，学生认为技能中心作为独立的教学场所并合理分配资源是提高物理诊断学习效率和质量的重点。其次，实践操作是实践技能培训的重要环节，实践操作的场所和设备为实现高水平教学必不可少的硬件和软件[1,8-9,12]。例如，标准化病人具有标准化程度高和可操作性强等特点，可增加医患沟通能力，知识应用能力，业务能力以及人文关怀意识。随着高仿真技术的发展，医学模拟教学提供了可重复和高效的医学教学方法[1,7,9,12]。在本次调查中，学生强调中心仿真模拟等设施设备的改革、更新直接关系学习效果和考核成绩。师资改革为本校技能教学改革的重要内容。课改革前，物理诊断课程由固定的专职教师授课，专职教师虽有较丰富的教学经验，却缺乏理论与临床经验、临床实用性的生动联系；而且，固定的教学内容和模式容易出现机械化传授。课程改革后，授课教师均由各附属医院指派临床医师脱产教学，教师每年更换，而且均有多年临床经验和实习生带教经验，能在实践中发现学生的不足之处，把实践经验与教学有机结合[3,13-15]。本调查研究中，改革的师资选择模式、新操作规程的建立和授课方式和细节的改革均受到学生的重视，尤其是以小组为单位的带教模式、及时纠错和抽查的动态教学方式、根据临床实际情况及时更新操作规程。学生的评分侧重于教学和学习过程中的细节和可执行性，能为我们以后的课程改革提供实用性信息。师资和及时更新操作规程该三项改革措施与考核成绩呈正相关关系。而且，改革后的物理诊断考核成绩比改革前有明显提高，该结果再次体现和验证了与时俱进的设备和教学模式对提高技能教学水平的重要性。因此，本校物理诊断课程的改革有利于加强学生临床技能兴趣的培养和临床物理诊断技能的提高和巩固，并提高临床思维能力。
作者:罗晓丹 薛磊 张绮静 王颖超 廖小雯 谭获 单位:广州医科大学附属第一医院血液内科 广州医科大学临床技能实验教学中心 广州医科大学附属第六医院呼吸内科