［摘要］该文从证据的真实性、合法性、关联性角度出发，通过对不同案例的病历缺陷进行分析，总结出可能导致的不同法律风险。作者力争通过对不同法律风险带来的法律后果进行分析，促使医务人员对病历书写缺陷的后果有更清晰的认识，重视并提高病历书写能力，认识到病历是医疗侵权案件审理中最重要的证据，书写病历的过程实际上就是书写证据的过程。医务人员不能忽视病历书写的缺陷，书写过程中应严格按照《病历书写规范》的要求，牢记病历书写的目的，让病历在诉讼中具备其应有的功能。
［关键词］证据；病历；书写缺陷；法律风险
众所周知，任何诉讼都是围绕证据来开展的，证据是一个案件认定事实的基本依据。司法的权威性依赖于客观的事实调查、严谨的证据论证以及专业的鉴定意见等［1］。诉讼中，要想证明自己的观点，必须有证据证明，现实中发生的事实并不一定是被法官认可的事实。证据的认定通常通过对证据的真实性、合法性和关联性来进行论证。就医疗损害责任纠纷而言，医方能够提供的证据主要是病历资料、鉴定结论，少数案件可能存在录音录像，但最关键的证据永远是病历资料，因为医疗鉴定结论也是以病历资料作为基础得出的结论。病案不仅为医院医教研提供宝贵的原始资料，也为医疗事故、法律纠纷提供可靠的法律依据，病案作为具有法律依据的文件，在医院管理、卫生统计、司法鉴定、医疗保险等方面有着广泛的用途［2］。病历资料在诉讼中属于书证的一种，它是患者诊疗过程的书面记载，是医务人员在对患者行问诊、查体、诊断、治疗、护理等医疗活动中获得的相关资料及总结［3］，其主要作用是用以证明医疗行为符合医疗规范。因此病历资料对于医疗损害责任纠纷而言，是否具备证据的三性就成为医方能否胜诉的关键。本文从证据的真实性、合法性、关联性三个方面对病历书写缺陷存在的不同法律风险进行论证，促进医务人员和医疗机构重视病历的法律作用。
1病历书写缺陷导致不具备证据真实性的风险
证据的真实性又称为证据的客观性，主要指证据所反映的事实应当是真实的、客观存在的，而非虚构的。病历书写的真实性是指病历书写中的内容所反映的患者治疗过程、医生的医疗行为应当是真实的、客观存在的，而不是虚构的、不真实、不完整的内容。病历书写缺陷导致不具备证据真实性的风险主要有以下几种情形：
1.1复制、拷贝病历资料
在电子信息技术广泛应用在医学等各个领域的背景下，电子病历已成为重要的现代化管理记录载体，其在提供快捷方便的同时，也使得一些医疗人员产生过度依赖模板的习惯，过多地复制粘贴，无法真实反映患者的实际情况［4］。电子病历很多资料项具有共性，医师在书写时往往忽略了具体到每个病人病情时需要的修改［5］，导致病历记载内容与患者实际信息不相符，最后可能被认定为病历资料不具备真实性。例：患者性别、年龄、病史、住院前检查结果等内容未修改导致庭审过程中发现病历记载内容与实际情况不相符，该份病历可能因该缺陷导致不具备真实性，如果因此导致无法进行医疗鉴定，医方还可能因此承担不能进行医疗鉴定的不利后果。
1.2病史询问不全，不详细，记录内容与实际情况不一致
根据《病历书写规范》的要求，患者就诊后医务人员应当询问现病史、过去史、过敏史等内容，但个别医务人员询问病史不详细，导致病历资料中病史记录不全、不详细，甚至病历记录内容与实际情况不一致。例如某患者腹部可见明显手术疤痕，但病历中记录无手术史，同时又记录腹部体格检查内容，从该内容可看出要么未询问病史，要么未进行腹部体格检查，病历记录内容不真实导致其记录的内容不具备证据的真实性。
1.3病历记载自相矛盾，医护记录不一致
病历记录应当客观真实，但由于医护沟通不当，医护人员记录不准确导致医护记录不一致，因此病历丧失真实性。例某食道癌患者术后出现吻合口瘘，医生病程记录胸腔闭式引流管24小时引流量为50ml，护理记录24小时引流量为100ml，根据诊疗规范，24小时引流量必须≤50ml才具备拔管指征，此时医生根据其记录拔管符合指征，但是根据护理记录内容则不符合拔管指征。本案例由于医护记录不一致导致无法判断医生记录准确还是护士记录准确，可能导致病历记录内容不具备真实性或者按照不利于医方的记录内容进行判定。
1.4病历记录内容与收费清单等其他内容不一致
病历记录的内容应当能够与其他医疗资料相对应，否则可能导致病历记录内容不具备真实性。例如某放疗患者，病历记录放疗118次，但收费清单记录为125次，经调查核实是由于病区收费人员将制作铅板的费用按照放疗费用收取，但由于无其他资料证实实际放疗次数而导致病历记录不具备真实性，最终因该缺陷导致无法进行医疗鉴定，若按照118次则放疗剂量符合医疗规范，若按照125次则放疗剂量超量，最终由于病历记录内容与收费清单不一致导致病历真实性无法认定，承担败诉后果。
2病历书写缺陷导致不具备证据合法性的风险
证据的合法性是指证据的主体、形式、来源、内容符合法律规定的要求。具体到病历资料而言，是指提交的病历资料完成的主体、格式、内容等符合卫生管理法律法规、部门规章等规定的要求。
2.1病历书写主体存在缺陷
根据《中华人民共和国执业医师法》（以下简称《执业医师法》）第二十三条规定，医务人员即应当具备执业医师资质，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书。但实际工作中经常有实习医务人员、见习医务人员、进修医师等人员书写病历，上级医师未审签的情况发生，由于这些书写病历的人员不具备执业医师资质，又没有上级医师的审签，他们书写的病历资料因书写主体不具备法定资质，而导致其书写的内容不具备合法性。
2.2病历书写格式存在缺陷
病历内容应当符合相关卫生法律法规的要求，否则可能导致不具备合法性。例如：有的手术同意书，由患者亲属签署，但无患者的授权委托书，由于患者具备完全民事行为能力，若无授权委托，则其亲属签署手术同意书不符合法律规定，该手术同意书不具备合法性。
2.3病历资料完成时间存在缺陷
根据《病历书写规范》要求，病历资料的不同内容完成时间有不同的规定，若因为书写时间超过法律法规规定的时间，则可能导致该内容不具备合法性。例如《病历书写规范》要求抢救记录应当于抢救结束后6小时内补记完成，抢救结束6小时以后补记的内容不符合法律法规的要求，则该抢救记录不具备证据的合法性。
3病历书写缺陷导致不具备证据关联性的风险
证据的关联性是指提交的证据与待证事实之间应当存在关联。具体到病历书写而言，病历作为证据的目的主要包括证明医疗行为不存在医疗过错、医疗过错与损害后果之间无因果关系、具备免责情形、履行了知情告知义务等内容，如果病历书写存在缺陷，可能导致无法证明以上事实。
3.1病历书写缺陷导致无法证明不存在医疗过错
病历在医疗纠纷诉讼过程中最重要的功能是为了整个医疗行为符合医疗规范，不存在医疗过错，但是如果病历书写存在缺陷，就可能丧失该功能，导致不能证明医疗行为符合医疗规范，甚至可能成为反证，被患方用以证明医疗行为存在过错。例如某患者甲状腺手术术后出现声音嘶哑、呼吸困难等喉返神经损伤症状，由于该患者病历手术记录中未记录暴露及保护喉返神经的内容导致医疗技术鉴定认为：根据现有病历资料无法证明手术过程中已尽到合理注意义务，导致喉返神经损伤，医方应承担主要责任。本案如果手术记录完善，对于术中喉返神经保护内容记录详实，则不会导致承担赔偿责任，因甲状腺手术即使医务人员尽到合理注意义务，手术过程完全符合医疗规范，仍有一定概率会出现喉返神经损伤。事实上，据当事医生陈述，术中暴露并保护喉返神经是常规做法，手术中确实采取了神经保护措施，只是手术记录中没有记录。正是由于病历书写存在缺陷，导致无法证明医疗行为符合医疗规范，进而被推定存在医疗过错。
3.2病历书写缺陷导致不能证明医疗行为与损害后果之间不存在因果关系
病历在诉讼过程中的另外一项功能是证明医疗行为与损害后果之间无因果关系，但是有时候由于病历书写缺陷导致无法证明上述情况。例如某交通事故患者，多发伤入院，由于病历中对术前神经损伤描述存在缺陷，导致无法区分是交通事故引起的神经损伤还是医疗行为导致的神经损伤，最后法院判决医疗机构与交通事故肇事方各自承担50%的赔偿责任。
3.3病历书写缺陷导致无法证明具备免责情形
《医疗事故处理条例》第三十三条规定了6种医疗机构免责的情形，《侵权责任法》第六十条规定了3种医疗机构的免责情形，但由于医务人员病历书写缺陷导致无法证明具备免责情形。例如某白血病患者住院期间已行头颅CT检查，夜间突发烦躁不安等症状，值班医生建议急诊行头颅CT检查排除颅内出血，患者家属认为前一天才做过头颅CT检查，拒绝夜间再次检查，认为医务人员是为了多收钱，值班医生建议无效后未在病历中书写医患沟通记录并请患者签字，后患者因颅内出血致脑疝抢救无效死亡。该案因病历中无法体现已经建议行CT检查，患者拒绝的事实导致医疗鉴定认为医务人员未尽到合理的注意义务，夜间未进行头颅CT检查导致延误诊断。医务人员的陈述由于没有证据证明，法庭未予采纳，若病历书写完善，有证据证明是由于患方拒绝或者不配合诊疗，则医疗机构就具备免责情形了。
3.4病历书写缺陷导致不能证明履行了必要的告知义务
医务人员应当充分尊重患者的知情同意权，知情同意由知情、理解、同意三部分组成［6］。根据《侵权责任法》等相关法律法规规定，医务人员应当尽到告知义务，未尽到告知义务导致患者出现损害后果的应当承担赔偿责任。部分医务人员由于病历书写缺陷导致无法证明已经履行了告知义务。例如某患者手术需使用价值昂贵的医疗耗材，但医务人员使用前未与患者签署同意书，术后患者以不知情且费用过于昂贵为由诉至法院，法院认为使用价值昂贵的医疗耗材或者药品前应当告知患者并取得同意，医务人员的行为侵犯了患者的知情权，应当承担赔偿责任。
4结束语
病历是医疗侵权案件审理中最重要的证据，因此书写病历的过程实际上就是书写证据的过程，病历书写缺陷可能导致病历丧失其证据资格或者证明力。病历资料是一把双刃剑，医务人员可以通过它证明自己的诊疗行为准确、恰当；但若病历暴露了医务人员的过失，患者也可以利用它证明诊疗行为的不当［7］。医务人员不能忽视病历书写的缺陷，应当重视病历的法律地位，病历书写过程中严格按照《病历书写规范》等法律法规的要求，让病历在诉讼中具备其应有的功能，能够作为医疗机构在医疗损害侵权诉讼中的有力证据。
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作者:陈晓华 单位:南京医科大学附属淮安第一医院患者安全管理办公室