县级医院护理病历书写缺陷与对策

县级医院护理病历书写缺陷与对策

【摘要】护理病历材料十分重要,通过护理病历能够了解到护士对患者病情的观察及治疗状况,是医疗病案文件中具有法律效应的重要文件之一。由于临床护理工作的繁重,护理病历书写常常存在不同程度的缺陷,往往是由于护士专业知识缺乏,对法律的认知度不足,自我保护意识欠缺,不够注重护理病历书写所造成。本文通过对我院护理病历书写中的缺陷给予分析,并提出通过管理、培训学习、督查干预、持续整改等相应的对策提高护理病案书写质量,降低护理所致的风险和纠纷的发生。

【关键词】县级医院;护理病案;书写缺陷;对策

护理文书指的是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。具体为护士观察患者病情并实施护理方法的客观、真实的连续性记录。护理病历不但是护士对患者实施治疗护理的具体文字记载,还是权衡护理质量的重要标准,为医疗事故鉴定提供主要事实依据,因此其对于护理工作而言极为关键,具备良好的使用价值。护理人员必须规范护理病历书写,客观、真实、及时、正确的完成,并妥善保管,严防护理病书写缺陷导致的医患纠纷。我院严抓护理文书质量,每月依据广西《医疗病历书写规范》进行严格督查,以提高我院护理质量。

1基本情况

我院是一所二级甲等县人民医院,开放床位480张,分12个临床科室,由医务科、护理部组织每月对所各科室病历进行质量检查。2016年1月至2016年6月每月随机抽查各科室在架运行病历份5份,其中危重患者或者一级护理病历2份,普通病历3份,同时抽查各科出院终末病历各10份,共抽查病历总数1080份,发现302份病历存在不同程度的护理缺陷,占抽查病历总数27.96%。

2护理病历缺陷

2.1护理病历书写中具体缺陷汇总表

2.2护理病历书写主要缺陷

2.2.1体温单

①眉栏、尾栏内容填写未完整或记录不准确,与医疗记录具有出入;②没按医嘱要求记录病患的体重与血压;③未将病患的请假外出状况进行记录;④未准确记录病患入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间;⑤测量次数不达要求没,有记录病患在物理降温后的状况;⑤所记录的内容与病情不符,没有同时记录短绌脉病患的心率与脉搏的数据,⑥没有将病患的出入量记录在病案中[1]。⑦药物皮试记录内容、时间不准确或者遗漏记录。

2.2.2护理记录

①护理记录不够客观、及时、真实地记录医护人员的护理行为乃至病患的病情变化,未使用医学术语描写症状、体征,内容欠缺专业性;②护理记录欠缺正确性,与医生病历的记录具有差异,同一时间生命体征记录、出入量等与其他的护理文书不相符,如护理记录患者离院,而体温单上有记录;③护理记录常漏记或者把护理记录采取简化处理,病情变化处置后没有进行效果记录,缺乏连续性,不能展现出动态、连续的护理过程;④机械依照其他人员的记录复制、粘帖进行记录或者提前记录依照自身的主观理念进行记录,而非依照实际状况进行记录,使得护理记录失真;⑤护理记录缺乏相应的逻辑性、专科性,特殊护理措施并未展现于护理记录当中,并且护理记录也未展现出病患在情绪方面的改变,以及健康方面的状况[2]。

2.2.3医嘱单

①医嘱药品剂量不正确或者缺用法,护士按常规执行;②医嘱开具时间和执行时间具有差别,在执行医嘱时没有及时进行审核;③执行口头医嘱,令医嘱时间与记录不符,医嘱执行后漏签名或者超时执行④临时停药,医嘱执行单中护士没有及时签署停止字样,令出院后医嘱执行单中的药量数额与结算单中的数额不符

2.2.4护理计划单、风险评估、宣教单等

护理计划单的不足通常体现在护理在规划中欠缺整体性,内容不完整、护理方法说明的不够详尽,护理计划的针对性不足。患者风险评估不如实、按时评估记录。宣教单等其他文件记录的主要缺陷是遗漏记录

2.3缺陷的分析

护士责任感较弱,法律意识浅薄。不具备应有的自我保护意识,未了解护理记录在医疗纠纷当中的重要性。盲从执行不正确或医生尚未签字的口头医嘱,不认真和及时书写记录。护士未真正理解、重视到护理病历的举证作用和在医患双方合法权利中的意义。对于临床护理而言,护士通常仅注重处理病人的实际问题,而并未注重护士文书的记录,时常发生错记、漏记的状况。

2.3.1护士欠缺工作责任感

在治疗和护理病患时不够认真,特别是工作繁忙时常常采取回忆性护理记录,导致未客观记录病患的情况。书写记录后未常规浏览检查有无错漏,明显的错误记录也未及时发现。

2.3.2护士欠缺护理病历书写的基本功

部分护士理论能力不足,在业务方面能力较差、语言表达能力欠缺,护理病案书写基本功不够扎实,无法满足临床护理的服务所需。未认真观察病情,记录内容未抓住重点。

2.3.3欠缺评估技巧

护士通常并未全面了解病患的状况,在与病患沟通时欠缺针对性,从而无法掌握第一手信息,对患者实际风险与评估记录不相符。

2.3.4欠缺对护理人员的信任

护理工作量较大,并且有些病患及家属并不信任护士,认为护士只是作为听从医生医嘱的人员,所以在出现病情时并未对护士进行描述,从而则会导致护士不够充分了解病患的状况,导致在信息采集与治疗护理方法方面不够正确。

3县级医院护理病案书写中缺陷的对策

3.1强化护士业务学习,提升护理人员的业务能力

护理部与科室应当有计划的进行业务学习,强化护理人员在基础理论与专科知识方面的培训,并通过每天提问、每月考试、季度审核的方法令理论学习形成制度化、经常化。注重理论结合实际,科室护士长每周应当对和住院病患进行一次查房,及时评价记录书写的问题,并提出改进的方法。

3.2强化护理人员的法律法规学习,提升护士的法律意识与维权能力

组织护士学习法律法规并提供机会学习法律,让护士通过法律的角度意识到自身的重要性,通过法律的方向看待护理记录的重要性,在工作当中随时警惕,正视医疗护理行为,书写护理记录时应当严格依照写我所做的、做我所写的、记录做过的,确保护理记录的正确性、客观性以及真实性。

3.3强化护理病历的质量控制

医院建立病历质控部门,设置护理部、护士长、护士三级质控管理体系,所有科室都设立有病历质控管理员,建立病历质控职责、方法与程序,通过自查、互查以及抽查的方式,在环节与终未当中检查,依照PDCA的方法持续改进质量。确保出院病历的质量,将重点病历、重点环节、重点护士等工作做好。制定护理文件评分标准,在重点缺陷方面加大督察的力度。重大问题应当着重治理,重大缺陷应当给予否定。通过与科室绩效管理相结合,每个月进行评优并给予奖励,奖励优秀病历和优秀科室,有效激发护士的积极性,从而提高护理病历的质量。

3.4强化医护沟通

病历书写规范方面应当实现医护一起抓,医生书写病情变化参考护理记录,由于病情变动、用药时间等方面都是护士最先知晓,从而对客观记录以及医护记录一致性极为有利。抢救完成后应当及时督促医生将抢救医嘱补全,医护之间及时进行核对。实现医护之间的交流,出现问题时应当互相协商,以便能够令记录更为规范[3]。

3.5正确配备人力,建设良好的护患关系

护士应当掌握正确的沟通方面,获得病患的认可,了解更多的重要信息,从而有利于做好护理记录。

3.6改进护理文件的设计

各种护理文件逐步推行电子化,同时对护理表格的设计给予改进,改进的核心则为依照护理书写要求,展现专科特征,有利于护士书写。通过使用表格式的护理记录单,从而有利于护理记录在内容方面更加标准、更为规范,将护理记录的质量显著提高,不但节约了时间,还降低了护理书写时的缺陷。最好通过国家或政府等部门设置的统一化护理记录单,有利于教育及护理的规范化管理,还会对提高护理病历书写的质量极为有利。综上所述,护理病历书写记录了病患接受治疗以及护理的整个过程,在病案管理和医疗纠纷中十分重要。护士在提升自身专业技术能力下,必须加强综合素质的培养,时常进行法律、法规的学习,提升法律意识以及自我保护意识。加强护理病历书写的基本功,提升认知和书写能力。科室强化护理记录书写的质量与管理,确保护理记录的真实性、正确性、完整性、客观性。降低由于护理病历书写中产生的失误而出现护患纠纷,从而进一步保障护患之间的利益,令护士工作进行的更为顺利。

参考文献

[1]陈秀女,李江玲,等.护理病历中存在的问题及对策[J].解放军护理杂志.2010,(27):647-648.

[2]普宁.浅谈护理病历存在问题及对策[J].中国中医药咨讯,2010,(2):43.

[3]凌云霞,肖丽佳,商艳霞,等.表格式护理记录单的使用与效果[J].护理管理杂志,2012,(6):445-446.

作者:陈柳 单位:象州县人民医院