病历整改措施范文1
关键词：持续质量改进；护理病历管理；应用
持续质量改进是质量控制和质量保证的基础上发展而来的，旨在全面质量管理的基础上，更注重过程环节质量控制的新的质量管理。护理病历是医疗文件的重要组成部分，是患者在住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理教学科研工作的重要资料之一；不仅反映了护士的业务素质，也是维护护理活动中合法权益的法律性文件[1]。任何随心所欲加的记录都是危险的[2]。为了提高护理病历质量，我院进行了持续质量改进，加强了环节质控和终末质控，收到了较好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 随机抽取2011年10月～2012年9月归档病历900份作为对照组，其中一级护理病历369份；2012年10月～2013年9月归档病历900份作为观察组，其中一级护理病历403份。两组病历均为我院住院病区的归档病历，书写人员均为我院在编且经过培训的执业护士，考核标准均参照四川省卫生厅2006年《护理病历书写基本规范》要求和我院的《护理病历书写规范》。考核组成员相同。
1.2方法
1.2.1检查分析2012年护理病历书写中存在的问题，总结如下：
1.2.1.1体温单存在的共性问题包括页面不整洁、楣栏错填、图像绘制不规范、生命体征与护理记录不一致、出院时间与医嘱不一致等。
1.2.1.2 医嘱单存在的共性问题包括执行无资质医生开具的医嘱（未经过带教老师审签）、临时医嘱执行时间不准确等。
1.2.1.3护理记录中存在的问题较多，主要包括：医护记录不一致，记录缺乏及时性、真实性，观察重点不突出，书写缺乏连续性，医学术语运用不确切等。
1.2.2制定目标及改进措施。
1.2.2.1建立和完善护理病历质控体系 自2012年9月开始，护理质量管理组专门增设了护理病历质控员2名，专门从事护理病历的环节质控和终末质控；建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的多重质量控制与持续改进体系，即责任护士分床质控-质控护士每日检查-护士长随机抽查及归档前终末质控-护理部质控组每天轮流抽查各科室运行病历进行质控以及每月归档病历的终末质控。
1.2.2.2根据《四川省护理病历书写规范》要求，制定了符合我院院情的《护理文书书写规范》，完善了护理文件质量评定标准和奖惩制定。对护理记录单的书写格式、记录原则、内容要求、记录方法、频次等做了详细的规定。根据卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发[2010]125号），增加了《入院评估单》、《健康教育计划单》、《手术安全核查表》等表格。
1.2.2.3根据本院的护理病历评分标准，从基本情况、体温单、医嘱单、护理记录单、健康教育计划单五大方面进行检查评分。护理病历质控组成员针对存在问题评价当前质量现状、影响因素，制定质量改进方案。
1.2.2.4进行法律法规培训，提高法律意识。针对我院年轻护士多，缺乏自我保护意识的缺点，护理部组织护理人员进行了《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《住院患者十大安全目标》等卫生法规的学习。
1.2.2.5进行护士全员培训，提高书写质量。护理部将质控组成员送至上级医院进行护理病历书写的培训；质控组成员对全院护士进行为期1个月的专项培训，并及时解答书写中存在的疑难问题。
1.2.3监督及评价措施的执行情况。护理病历质控组不定期抽查各病区的运行病历，统计当月病历质量，对存在问题及时反馈，并召开全院护士会议进行通报，采取必要的奖惩措施。
1.3统计学方法 所得数据经统计软件SPSS16.0处理，计数资料采用χ2检验，α=0.05。
2结果
3讨论
运行病历指的是正在住院诊疗的患者病历[3]。护理病历记载了患者治疗护理的全过程，是重要的法律依据。通过对病案质量的全程监控管理，达到提高医疗质量的目的[4]。
3.1建立和完善了护理质量管理体系 增设了2名护理病历质控员，建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的多重质量控制与持续改进体系，发现问题及时整改，保证了护理安全。
3.2 病历质控组成员应通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环过程，不断提高护理病历的书写质量。监测与评价是持续质量改进增强实施效果的重要途径[5]。通过院科两级质控组有系统、有计划、有步骤地进行质量管理，能够从检查中掌握护士的书写情况，确定存在的问题进行分析讨论，制定改进措施。
3.3保证了运行病历的时效性和真实性 责任护士分床质控护理病历及护士长每周不定期抽查，能有效发现护理病历中的缺陷，及时纠正了医护记录不一致、观察重点不突出、书写缺乏及时性、真实性、连续性，执行无资质医生开具的医嘱等问题；做到及时整改、及时完善、确保病历质量，提高了护理病历的甲级率。
3.4提高了护理人员的责任心 通过对护理人员进行《护理文件书写规范》和《法律法规》培训，使护理人员明确了规范要求，提高了法律意识，用法律来规范自己的行为，防范了医疗安全隐患。
3.5有效提高了护理病历的书写质量 通过质量持续改进，对现状分析，找出存在的问题及原因，制定工作目标和计划，组织实施整改措施，使病历质量得到持续有效的改进，达到管理的最终目标。
参考文献：
[1]刘静，董燕鸿.提高护理病历质量的措施和效果比较[J].吉林医学，2010，13（12）：6838.
[2]张映红，黎萍，盛文俊，等."闭环式管理"运用于护理病历质控方法及效果探讨[J].中外医疗，2010，7（19）：119.
[3]震林，沙震宇.运行病历质量持续改进的实践和体会[J].中国病案，2010，11（12）：12-13.
病历整改措施范文2
关键词：电子 病历档案 安全风险 防范
如今，信息化的科学技术发展迅猛，电子病历已经逐渐发展成为了许多医院病历形成的核心，然而，大多数医院对其的管理采用的仍然是传统的病历档案（纸质档案）的管理办法，为其带来了较大的安全风险。由此可见，对病历档案尤其是电子类的病历档案进行安全管理工作十分必要也至关重要。
一、安全风险
（一）环境风险
计算机的磁性载体性能与储备载体性能容易受到自然环境的影响，例如：环境中各因素产生磁场对其进行干扰、环境温度的变化对其造成的影响以及自然灾害导致的影响等，都会导致其性能变质，明显减弱其结构等，最终造成了音、像失真的现象以及数据丢失的情况。在医院，电子类的病历档案的内容是十分丰富的，涵盖的范围比较广，每天录入数据与调出数据的数量非常大，一旦受到干扰，其安全防护工作也将失去其有效性，使其受到很大的损坏，进而造成了巨大的经济损失。
（二）技术风险
虽然医院使用电子类的病历档案确保了其工作的便捷性，但是因为信息化科学技术本身的漏洞与缺陷也会导致病历档案的安全性受到影响，容易出现被非法增删、窃取和盗用的情况。这些电子档案都是存储于计算机系统里面的，基于信息技术、计算机水平的日益发展，我们只有对其软件与硬件进行不断地更新、设置具有高级功能的保护程序，才能确保其安全防护工作的有效性。
（三）人为风险
人为风险指的是相关管理人员、其他的操作人员人为地篡改电子病历或者人为地破坏电子病历的情况，一般都是管理工作的疏忽、操作的不规范以及蓄意的破坏导致的，其中，蓄意破坏情况的发生是因为相关操作人员利用电子病历来谋取利益，使用非正常手段来破坏电子病历的内容、载体或系统等。
二、安全防范的措施
（一）针对环境风险的防护措施
首先，要做好前端的控制管理工作，这是现代化的一种管理理念，可以促进其管理效率的提升，对其管理功能进行优化，把病历档案的保存阶段、形成阶段与销毁阶段等作为整体性的一个过程，即对电子类的病历档案进行管理时，要科学地整合并且系统地分析对其的要求、规则与目标等，通过前端来实现病历档案形成阶段涉及到的各项管理功能，提前实施各环节及其业务的重复性作业等，促进其重复作业及其滞后作业的减少，使其工作效率能够得到最大限度的提升。
其次，做好其安全和风险的评估管理工作。对电子类病历档案进行安全风险管理的工作涉及到的面比较多，安全风险无处不在，我们应该明确只能尽可能地对其进行有效的控制，无法对其进行消除。因此，对电子类病历档案进行安全风险管理的工作时，我们必须坚持风险评估的原则与控制费用的原则。因为对安全风险进行维护工作及其控制措施的实施工作都需要一定的成本作为支撑，与电子类病历档案相比，如果这些成本受到损伤的程度更大，就说明对其的控制措施具有较高的不合理性，不适当；我们还要明确，电子类病历档案的绝对安全性是无法保障的，所以，我们要有选择地对其进行安全风险控制，并且做好残余安全风险的控制工作，使其处于我们的能接受范围之内。对此，要结合损失的预期值和实施的成本来考虑安全风险的接受范围。
（二）针对技术风险的防护措施
首先，坚持静态保护与动态管理相结合的原则。明确系统管理的理念与观念，对于电子档案的生命周期及其每个活动、阶段与要素之间对接的有效性，我们要给予高度的重视，更好地强调系统的整体性与总体效应。做好静态风险的管理工作，指的是传统档案的安全维护工作，在对传统档案进行安全维护的过程中，我们加强对电子档案及其载体的管理以及对档案的库房内进行管理等；对动态风险所进行的管理工作指的是把电子类病历档案的管理工作由档案的库房内慢慢地延伸到其库房外，重视电子类档案信息的安全风险管理工作，在这个过程中，相关管理人员要尽可能地吸收新的安全技术与防护措施，并对其进行有效的应用。坚持静态保护与动态管理相结合的原则，确保其安全保护网络的有效性，使医院电子档案的安全管理工作能够得到有效的控制。
其次，促进管理实施的全面性与全程性。电子类的病历档案应该由文件录入电脑，然后再对其进行统一的销毁，或者是把它们作为永久性的数据信息保存于数据库之中，防止其被随意地割断，确保其形成以后整个过程的管理都能够具有较高的有效性，使每一个环节的信息内容都能够保持一致性。管理的全程性指的就是管理实施的全面性与系统性，结合其管理规则、操作流程与质量控制工作方面的要求出发，使其所有活动的目标体系、技术体系以及程序体系等得到积极地构建与覆盖。
（三）针对人为风险的防护措施
病历档案的相关管理人员可以对其内容与数据进行更改，并且权限不同的相关管理人员等也可以调取电子病历与更改电子病历，在这个过程中，人为操作不可避免。所以，我们要做好相关管理人员的素质加强工作，使他们具有良好的职业道德，增强其对外来诱惑的抵御能力。对此，我们首先可以对病历档案的相关管理人员进行培训，并且加大力度，组织他们学习相应的法律法规与专业知识，提升他们的专业素质与政治素质；其次，做好与各大医院之间的人员交流工作，促进复合型人才的引进
三、结语
在医护人员进行医疗活动的过程中，所有医疗信息都要归档，以便出现各种医疗纠纷事件的时候，可以根据病历档案的法律效来进行有效的解决，它的安全性不容忽视。因此，作为医院相关工作人员的我们，应该对电子类病历档案的安全管理工作进行分析，明确其安全风险，并且做好其防范工作。
参考文献：
[1]钟敏.电子病历档案管理中的安全风险及防范措施[J].现代医院，2012，（09）.
[2]夏玲玲.刍议电子病历档案管理中的安全风险及防范措施[J].黑龙江史志，2015，（09）.
[3]宋春燕，吴正荣，周茜等.多措并举加强电子病历档案管理[J].办公室业务，2015，（18）.
[4]李少玲.电子病历档案管理存在的问题及对策[J].中外医疗，2011，（18）.
病历整改措施范文3
【关键词】护理文书；存在问题；分析与改进
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0291-02
护理文书既是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据。又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故进行技术鉴定的重要证据。因此，要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识[1]。我科按照《病历书写基本规范》为标准，质控检查分析护理记录存在问题与缺陷，并采取相应的对策，规范护理记录及书写要求，以达到提高质量和法律效应的目的。现结合我科的具体情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从我科2013年6月―12月出院病历中抽取180份病历，手术病例116份 ，非手术病病例35份，化疗病例27份，死亡病例2份。
1.2 方法 由科室质量控制专职人员按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定以及《医疗文书规范与管理》进行检查，抽查护理文书记录并做质量评价。
2 存在问题
2.1 缺乏联连续性、完整性 护理记录的的连续性、完整性可以让接班护士及医生了解患者健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供病人所需护理的依据。本组资料中有19处记录缺乏连续性，例如患者术后切口疼痛，遵医嘱给予镇痛药物，护理记录中始终未描述用药后疼痛是否缓解，又如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等。
2.2 专科护理记录缺乏 患者的专科病情观察能及时发现问题，及时有效的得到处理，同时还能提高护士的自身专业素养，，例如，开腹手术后的病人排气情况无记录，胸腹联合伤的手术病人无呼吸的观察，尿量的记录。记录泛化，反映不出专科记录，缺少有价值的东西。
2.3 语言表达不准确损害护理记录的真实性 护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要清楚、真实、规范，检查中有27处护理记录中出现错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。
2.4记录不及时 护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护士慎独精神的体现，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据[2]。一般患者不能做到有情况及时记录，记录不及时降低护理记录的准确性，真实有效性，不能及时准确的反映患者的病情变化，检查中发现，有7处护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况。
3改进措施
3.1 强化护理人员的法律知识和自我保护意识 法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是法律证据和线索[3]。护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
3.2 加强护理人员专业知识的培训 每年有计划、分步骤地进行各级护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施的培训。临床工作中，通过开展护理查房组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加强业务知识的学习。针对危重患者，指导护士如何观察病情及护理措施的要点，以不断提高护士的专业技术和书写水平。
3.3 认真学习书写标准 开展病历书写竞赛和举办病历展览规范护理记录。
3.4加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。
3.5 加强护理记录书写质量的监控保证全程记录质量 护士每日自查护理记录，避免漏记、错记；科室护士长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导，并经常进行考核；护理部每月定期检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的问题汇总分类，并在护士长例会加以反馈，护士长针对反馈的问题再进行检查、改正，这样循环往复，持续改进，将不安全因素消灭于萌芽中。培养护士“写你应做的，做你所写的，记录做过的”实事求是的工作作风，保证护理记录的完整性和科学性。
4 体会
护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节，从法律意义上说，如果记录不客观、不真实，当发生医疗纠纷时，会失去主动。同时护理文书书写质量也反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏书写基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，提高护士整体素质，让护士掌握护理文书书写规范，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察病情，还要增强法律意识，客观、真实地书写护理文书，是保证护理记录质量的关键[4]。
参考文献：
[1]邢彩霞.护理文书书写中存在的问题及缺陷因素分析.内蒙古医学杂志，2007，39（8）：1011.
[2]解颖.护理记录缺陷分析与干预对策.中华护理杂志，2003，38（5）：362.
病历整改措施范文4
2019年6月18日卫生健康委医政医管科对我院医疗质量管理及医疗质量内涵进行了全面检查，存在问题如下：
一、医疗方面：
1、第二类精神药品处方门诊处方用量过多，未特殊说明，诊断与用药不一致；
2、联合使用抗菌药物无指征
3、院中设置皮肤科，超诊疗科目执业
4、门诊病历个别书写前规范，现病史简单
5、医院未开设皮肤科，皮肤科医师未见执业医师证，无护士，输液人员未知，科室外承包。
6、查阅内科在架、归档病历，
（1）归档病历的入院诊断不规范。
（2）住院5天以上均有3次谈话。
（3）没有执行病历评审制度（无评分、评级）
（4）医师考核、三基本台账较为完善。
整改措施：
1、开展精神药品处方专项培训，重新制定管理制度，超量开具精神药品处方的医师，将予以处方数五倍罚款；
2、组织全院一线科室人员开展抗菌药物使用专项培训，药房安排专人进行处方审核，做到当日处方即时审核，对不符合用药指征的处方将不予以发放药品；
3、对于医政医管科检查中发现的院中开设皮肤科问题，我院高度重视，立即整改；
4、门诊病历现病史书写简单，加大检查力度，对我院门诊病人在每周一次的检查基础上，进行不定时检查，发现不书写病历及现病史书写过简的医师，予以通报批评，并处以10元罚款；
5、加大入院病历评审力度，
(1)科内病历评审，在病人出院前，主管医生应对病历进行一次认真的自检，发现不足及时修改，上级医生对下级医生书写的病历要认真审阅，有不妥之处进行修改，科主任负责全科病历评审，平时可进行抽检，及时发现问题及时解决。对出院的病历逐份评审考核，不合格病历不许出科。
（2）病历终末评审制，病案室每周将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，由病历质控小组在病案室评审本周出院的病历，病历评审标准采取百分计分法，满90分以上的病历为甲级病历，80分-89分为乙级病历，79分以下为丙级病历。原则上不允许出现丙级病历，若出现将予以每份病历一百元处罚。
（3）请上级医院专家进行病历点评，并立即印制了病历评审表，做到每份病历有评分评级记录。
整改情况：
以上各项问题，均已整改到位
二、护理方面
1、药品管理不规范
2、护理安全管理不到位
整改措施：
1、我院立即对病房和门诊输液室的副肾素进行避光保存，并加强对药品管理的培训，此外我院还将每周五定为药品清查日，由护士长对科内所有药品进行彻底检查，主要检查药品是否帐物相符、药品有无失效积压，若发现药品有变质、过期、标签模糊或脱落应立即停用，报科室、药房处理，并做详细记录，发现问题及时上报、及时解决。
2、进一步规范我院瓶装医用氧的使用，加强氧气瓶的管理，确保瓶装氧气的使用安全、有效，指定专人负责气瓶安全使用和管理， 每天检查钢瓶氧气使用情况，并购置氧气推车，将氧气瓶固定在专用手推车上，防止倾倒。不定期对全院氧瓶安全性进行检查，及时查找、发现、处理存在的隐患，确保氧气的安全使用。
整改情况：
以上护理问题，均已整改到位。
三、院感方面
1、灭菌生物监测频次不符合要求
2、物品下发记录项目不全
3、供应室工作制度、应急预案过于陈旧
4、工作人员缺少培训，对消毒供应新知识不知晓
5、口腔科布局不合理，无菌物品管理不规范
整改措施：
1、要求供应室消毒人员一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求进行压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。
2、重新规范各项工作记录，并要求每天要按时填写各项工作记录。
3、院感科根据本院实际情况重新制定消毒供应感控管理各项工作制度及应急预案,督导相关制度落实到位。
4、进一步加强相关人员的知识培训，积极参加本次举办的“徐州市消毒灭菌质量控制与管理消毒员消毒灭菌知识”培训班，了解医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。
5、因医院目前受条件限制。进一步加强无菌物品的管理与使用，建立无菌物品存放区工作制度，固定清洁区与无菌物品存放区域，并有醒目标识，设专人管理，避免混放现象。
整改情况：
以上问题已进行了整改
病历整改措施范文5
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我院高度重视，组织专班对医疗质量安全进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还不够深入细致，患者病情评估制度落实不健全。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；门诊抗生素应用频次偏高。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于格式化。
2、存在患者离院告知、签字不规范。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号有不相符等情况存在。
（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4、 根据市卫计局关于《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控预防性应用抗菌药物情况，禁止滥用抗生素情况出现。
（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据国家卫健委《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
病历整改措施范文6
【关键词】 规范;病历书写;提高;质量
1 一般资料
我院自2003年7月结合《病历书写规范(试行)》的要求,对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制定后应用于临床,并逐步完善,使护理病历书写基本符合《规范》的总体要求,保证对患者护理过程和病情转归的记录具有科学性、简明、真实、客观性。
2 前馈控制措施
2.1 加强法律知识培训,提高全体护理人员对规范病历书写重要性的认识。我院护理部以《条例》为基准,以《病历书写基本规范(试行)》为重点,采取多样的培训方式,对全体护士长及全院护士进行分期,分批培训,认识到护理文件书写的重要性。
2.2 规范护理病历书写格式,完善内容,制定书写规范细责。依据卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求和《吉林省病历书写规范》的基本要求,制定一般患者记录单及手术护理的记录单,并将已纳入病历管理中的特护记录单内容完善且更名为危重患者护理记录单。同时重制定了护理记录单书写规范及检查标准,对护理记录单的书写格式、记录原则、内容要求做了详细的规定,包括书写的基本要求、记录方法、频次等,使之既符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求,又兼顾了院情。
2.3 加强护理记录书写质量管理,做好环节质控和终末质控。护理部制定书写质量是评价标准,对书写要求、格式、内容进行细化量分,实行百分制,字迹不清扣1分,书写格式不达标扣1分,医学术语使用不确切扣2分,凭主观判断扣2分,记录无连续性扣2分,缺护士长检查扣3分,未按规定频次记录扣3分,未注册护士独立书写扣5分,未及时完成护理记录扣5分,体温单一项不达标扣1分。依据此标准,护理部与质控护士长每周进行抽查一次,发现问题及时整改。对书写的护理记录,护士要自查自评,护士长每日检查并提出指导性意见,科质控员每日监控,并将检点放在护士能否及时,准确观察病情,护理措施是否科学、合理、可行、具有针对性等质量内涵上,把好环节质量控关,最后院质控护士对出院病历进行终末质量控制和纠正,将缺陷内容向护理部及临床科室反馈。最后由院质控护士长把关,以减少护理记录“带病”归档。
2.4 重视护理记录存在的问题,规范防范对策
2.4.1 体温单填写不全 新入院当天和跨科的未写全年,体温单未按要求测画,请假及外出患者体温单上记录不规范,手术后日期填写不统一,手术日液体出入量有漏记现象。
防范对策:针对以上问题要求护士加强责任心,认真对照要求,按常规测画体温,正确填写体温单各项内容。
2.4.2 执行医嘱后因医生和护士时间不一致,造成医护执行时间不统一,护士执行口头医嘱,如止痛、降温等处理后没有及时补齐医嘱造成医护记录不一致。
防范对策:针对以上问题需要做好医护沟通,提高自我保护意识,在非紧急情况下,不能执行口头医嘱,一般护理记录单与医嘱的执行时间、内容要一致。
2.4.3 通过查阅护理病历及回顾平时工作过程存在护理记录缺陷有:记录内容欠准确,病情观察记录有不及时的;记录内容缺乏连续性,特殊检查没有宣教或宣教过于简单;字迹潦草有涂改等。
2.5 现阶段存在的护理问题需在今后的工作中逐步加以改革和完善 现阶段护理记录类别和数量增多,工作压力增大,护士缺偏现象存在,使临床护士身心疲惫感加重,而且重复记录多,越容易出现失误而造成自相矛盾。护理记录既要客观真实,又要适应新的医疗生生形势,改革护理记录的内容和形式刻不容缓。
2.5.1 简化交班报告书写内容。如新入、出院、转入、转出或死亡患者,只记病室、床号、姓名、诊断,何时入院、出院、转入、转也,何原因死亡,对手术患者则增加拟行术式,危重患者增加生命体征,而患者病情观察,护理措施落实等要客观、真实、及时、完整的反映在护理记录单中。
2.5.2 不再重复书写全体护理病历,但要求在护理记录质量评价标准中将护理有措施,无评价作为考核内容,以规范护理行为,保证护理记录书写的严密性。
2.5.3 护理记录不再按护理诊断术语记录护理问题,而要采取记实的手段,对病情观察,护理行为具体、全面、客观的描述,避免法庭上举证不利的尴尬。
3 结果
通过全方位的培训,了解《条例》的要求,认识到了护理记录的内容应突出客观性和准确性,以确保其法律效力。从而认真对待每一次护理记录,达到记录的准确规范。《条例》实施后,由于采取了控制措施,全体护士掌握了护理记录单的书写标准及质量要求,使护士记录单的缺陷明显减少,书写合格率达到99.5%。
4 讨论
4.1 强化护士法制观念,是保证《规范》有效落实的前提。从法律意义上说,如果未将客观观察到的生命体征、病情变化、药物治疗及护理操作等情况,做好及时、正确的书面记录,不论护士是否完成操作,规范都意味着未曾进行此项操作。当发生医疗纠分时会失去主动。因此护理管理法制化,加强护士对《条例》的学习,使护士能够从法律的高度认识职业的责任,自己的权利和义务,认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。
