病历书写制度范文1
【关键词】县级医院；护理病案；书写缺陷；对策
护理文书指的是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。具体为护士观察患者病情并实施护理方法的客观、真实的连续性记录。护理病历不但是护士对患者实施治疗护理的具体文字记载，还是权衡护理质量的重要标准，为医疗事故鉴定提供主要事实依据，因此其对于护理工作而言极为关键，具备良好的使用价值。护理人员必须规范护理病历书写，客观、真实、及时、正确的完成，并妥善保管，严防护理病书写缺陷导致的医患纠纷。我院严抓护理文书质量，每月依据广西《医疗病历书写规范》进行严格督查，以提高我院护理质量。
1基本情况
我院是一所二级甲等县人民医院，开放床位480张，分12个临床科室，由医务科、护理部组织每月对所各科室病历进行质量检查。2016年1月至2016年6月每月随机抽查各科室在架运行病历份5份，其中危重患者或者一级护理病历2份，普通病历3份，同时抽查各科出院终末病历各10份，共抽查病历总数1080份，发现302份病历存在不同程度的护理缺陷，占抽查病历总数27.96%。
2护理病历缺陷
2.1护理病历书写中具体缺陷汇总表
2.2护理病历书写主要缺陷
2.2.1体温单
①眉栏、尾栏内容填写未完整或记录不准确，与医疗记录具有出入；②没按医嘱要求记录病患的体重与血压；③未将病患的请假外出状况进行记录；④未准确记录病患入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间；⑤测量次数不达要求没，有记录病患在物理降温后的状况；⑤所记录的内容与病情不符，没有同时记录短绌脉病患的心率与脉搏的数据，⑥没有将病患的出入量记录在病案中[1]。⑦药物皮试记录内容、时间不准确或者遗漏记录。
2.2.2护理记录
①护理记录不够客观、及时、真实地记录医护人员的护理行为乃至病患的病情变化，未使用医学术语描写症状、体征，内容欠缺专业性；②护理记录欠缺正确性，与医生病历的记录具有差异，同一时间生命体征记录、出入量等与其他的护理文书不相符，如护理记录患者离院，而体温单上有记录；③护理记录常漏记或者把护理记录采取简化处理，病情变化处置后没有进行效果记录，缺乏连续性，不能展现出动态、连续的护理过程；④机械依照其他人员的记录复制、粘帖进行记录或者提前记录依照自身的主观理念进行记录，而非依照实际状况进行记录，使得护理记录失真；⑤护理记录缺乏相应的逻辑性、专科性，特殊护理措施并未展现于护理记录当中，并且护理记录也未展现出病患在情绪方面的改变，以及健康方面的状况[2]。
2.2.3医嘱单
①医嘱药品剂量不正确或者缺用法，护士按常规执行；②医嘱开具时间和执行时间具有差别，在执行医嘱时没有及时进行审核；③执行口头医嘱，令医嘱时间与记录不符，医嘱执行后漏签名或者超时执行④临时停药，医嘱执行单中护士没有及时签署停止字样，令出院后医嘱执行单中的药量数额与结算单中的数额不符
2.2.4护理计划单、风险评估、宣教单等
护理计划单的不足通常体现在护理在规划中欠缺整体性，内容不完整、护理方法说明的不够详尽，护理计划的针对性不足。患者风险评估不如实、按时评估记录。宣教单等其他文件记录的主要缺陷是遗漏记录
2.3缺陷的分析
护士责任感较弱，法律意识浅薄。不具备应有的自我保护意识，未了解护理记录在医疗纠纷当中的重要性。盲从执行不正确或医生尚未签字的口头医嘱，不认真和及时书写记录。护士未真正理解、重视到护理病历的举证作用和在医患双方合法权利中的意义。对于临床护理而言，护士通常仅注重处理病人的实际问题，而并未注重护士文书的记录，时常发生错记、漏记的状况。
2.3.1护士欠缺工作责任感
在治疗和护理病患时不够认真，特别是工作繁忙时常常采取回忆性护理记录，导致未客观记录病患的情况。书写记录后未常规浏览检查有无错漏，明显的错误记录也未及时发现。
2.3.2护士欠缺护理病历书写的基本功
部分护士理论能力不足，在业务方面能力较差、语言表达能力欠缺，护理病案书写基本功不够扎实，无法满足临床护理的服务所需。未认真观察病情，记录内容未抓住重点。
2.3.3欠缺评估技巧
护士通常并未全面了解病患的状况，在与病患沟通时欠缺针对性，从而无法掌握第一手信息，对患者实际风险与评估记录不相符。
2.3.4欠缺对护理人员的信任
护理工作量较大，并且有些病患及家属并不信任护士，认为护士只是作为听从医生医嘱的人员，所以在出现病情时并未对护士进行描述，从而则会导致护士不够充分了解病患的状况，导致在信息采集与治疗护理方法方面不够正确。
3县级医院护理病案书写中缺陷的对策
3.1强化护士业务学习，提升护理人员的业务能力
护理部与科室应当有计划的进行业务学习，强化护理人员在基础理论与专科知识方面的培训，并通过每天提问、每月考试、季度审核的方法令理论学习形成制度化、经常化。注重理论结合实际，科室护士长每周应当对和住院病患进行一次查房，及时评价记录书写的问题，并提出改进的方法。
3.2强化护理人员的法律法规学习，提升护士的法律意识与维权能力
组织护士学习法律法规并提供机会学习法律，让护士通过法律的角度意识到自身的重要性，通过法律的方向看待护理记录的重要性，在工作当中随时警惕，正视医疗护理行为，书写护理记录时应当严格依照写我所做的、做我所写的、记录做过的，确保护理记录的正确性、客观性以及真实性。
3.3强化护理病历的质量控制
医院建立病历质控部门，设置护理部、护士长、护士三级质控管理体系，所有科室都设立有病历质控管理员，建立病历质控职责、方法与程序，通过自查、互查以及抽查的方式，在环节与终未当中检查，依照PDCA的方法持续改进质量。确保出院病历的质量，将重点病历、重点环节、重点护士等工作做好。制定护理文件评分标准，在重点缺陷方面加大督察的力度。重大问题应当着重治理，重大缺陷应当给予否定。通过与科室绩效管理相结合，每个月进行评优并给予奖励，奖励优秀病历和优秀科室，有效激发护士的积极性，从而提高护理病历的质量。
3.4强化医护沟通
病历书写规范方面应当实现医护一起抓，医生书写病情变化参考护理记录，由于病情变动、用药时间等方面都是护士最先知晓，从而对客观记录以及医护记录一致性极为有利。抢救完成后应当及时督促医生将抢救医嘱补全，医护之间及时进行核对。实现医护之间的交流，出现问题时应当互相协商，以便能够令记录更为规范[3]。
3.5正确配备人力，建设良好的护患关系
护士应当掌握正确的沟通方面，获得病患的认可，了解更多的重要信息，从而有利于做好护理记录。
3.6改进护理文件的设计
各种护理文件逐步推行电子化，同时对护理表格的设计给予改进，改进的核心则为依照护理书写要求，展现专科特征，有利于护士书写。通过使用表格式的护理记录单，从而有利于护理记录在内容方面更加标准、更为规范，将护理记录的质量显著提高，不但节约了时间，还降低了护理书写时的缺陷。最好通过国家或政府等部门设置的统一化护理记录单，有利于教育及护理的规范化管理，还会对提高护理病历书写的质量极为有利。综上所述，护理病历书写记录了病患接受治疗以及护理的整个过程，在病案管理和医疗纠纷中十分重要。护士在提升自身专业技术能力下，必须加强综合素质的培养，时常进行法律、法规的学习，提升法律意识以及自我保护意识。加强护理病历书写的基本功，提升认知和书写能力。科室强化护理记录书写的质量与管理，确保护理记录的真实性、正确性、完整性、客观性。降低由于护理病历书写中产生的失误而出现护患纠纷，从而进一步保障护患之间的利益，令护士工作进行的更为顺利。
参考文献
[1]陈秀女,李江玲,等.护理病历中存在的问题及对策[J].解放军护理杂志.2010,(27):647-648.
[2]普宁.浅谈护理病历存在问题及对策[J].中国中医药咨讯,2010,(2):43.
病历书写制度范文2
【关键词】住院医师；医疗质量；患者安全；整体质量观；核心制度；反转教学
医疗质量与患者安全指导医务人员建立正确的服务理念、遵循正确的服务准则、提供正确的医疗服务[1]，这贯穿于医院服务全过程，是提升服务能力、确保患者安全的底线。根据国家的医疗安全（不良）事件数据报告，医疗安全不良事件当事人中，低职称、低年资人员占比高达61%。住院医师处于医疗工作的第一线，往往由于经验受限、意识淡薄，成为决定医院质量与患者安全的主要因素。目前住院医师质量与安全教育、质量文化构建方面欠完善[2-3]。主要原因有质量安全教育与传统医学教育脱节、继续教育效果甚微、科级管理长期缺乏等。本研究基于“以患者为中心的整体质量观”，构建全过程、多维度的住院医师质量与安全教育模式，加强薄弱环节管理，筑牢质量安全防线。
1质量与安全教育现状调研
选取医院136名住院医师（包括研究生、规范化培训医师、全院轮转的新入住院医师、科室住院总医师、医疗质控员），进行问卷调查，了解质量安全教育现状、缺失和改进方向（表1）。根据调查结果，83.82%的住院医师接受过医疗质量安全方面培训，但一半以上的医师认为既往学校阶段的培训及工作期间科室的培训不足，并且现行的培训体制存在教学内容枯燥、知识获取不便捷、缺乏实操性、缺乏长效机制的不足；被调查人员希望通过实操指导、网络学习、讲座等方式，在病历书写、医疗核心制度、医疗纠纷和人文服务等方面得到进一步培训。
2多维度教育模式构建
基于“以患者为中心的整体质量观”，对医疗质量与安全教育的目标、内容、对象、途径和效果评价进行整体规划。医院住院医师有62%为规培医师、轮转医师和研究生，其流动性较大、专业背景混杂、对知识的接受程度参差不齐。针对不同层级的教育对象，开展理论授课、实践操作、反转教学等多种教育模式。（1）针对医学研究生，临床医学和卫生管理相关专业开设“品质管理”课程，内容包括医学人文、医患沟通、质量管理理论方法及其在患者安全、信息安全、技术安全等方面的应用。将质量安全教育融入医学传统教育，弥补在校医学生质量文化的缺失。通过理论授课和考核，对研究生质量安全知识水平进行测试，评价授课效果。（2）针对轮转频繁的规培、轮转和进修医师，增设相关岗前培训课程[4-5]，下科前必须完成医疗质量与安全核心制度、质量管理理论和工具、病历书写与患者安全、输血与临床用血安全、医院感染与用药安全、医疗纠纷防范等内容的培训[6]。由临床经验丰富的医师、医院管理人员结合实际工作开展培训教育，用生动案例，为“准医生”敲响质量安全的警钟。将病历书写和核心制度落实情况，与专业技能等同，作为轮转目标考核内容[7]。（3）针对低年资住院医师，开展“反转课堂”实践教育，医师反转身份，担任“质量监督员”，通过病历质量评审、现场追踪检查，以“问题导向”为教学目标，对病历书写、制度落实、指标完成等查找问题[8]，直面质量薄弱点，反思自身工作弊端，并设身处地思考质量安全改进途径，鼓励“主动发现问题、无惩罚性纠正问题”。以上实践教育每月开展，发现的问题具体到住院医师、轮转医师、研究生等，让低年资住院医师体会到工作责任。（4）针对各科室固定的住院医师团队，以科室质量与安全管理小组为抓手，构建“培训+检查+分析+改进”的教育模式，逐一科室深入体检，应用《病历书写环节质量查检表》《围手术期质量安全追踪查检表》《危急值报告质量查检表》《会诊质量查检表》《知情告知制度查检表》和《临床用血质量查检表》等数十个制度查检表，剖析质量与安全方面存在的问题[9]。由医务、质控、统计、病案等专业管理人员组成团队，对症下药，“缺什么、补什么”，协助科室进行分析和改进。
3医疗质量与安全教育效果评价
病历书写制度范文3
[关键词]医院管理；病案信息；管理技术；技术应用
在现阶段，虽然我国医院的整体管理水平都得到了很大的提升，但仍旧有一部分医院在发展建设的过程中没有充分认识到病案信息管理对提升医院整体管理水平的重要性，也没有将病案信息管理技术充分的应用到医院管理的整个过程中。病案信息不仅是患者的病情记录或医疗数据库，统计信息库，而且是医院的宝贵财富，是挽救人民生命的宝库。它可以真实的反映患者的实际情况，同时也能够为医院后续的研究提高科学的参考依据，提高医院的服务水平，在医疗改革中发挥作用。因此，为了有效改善我国目前紧张的医患关系，提升医院管理水平，首先就要对病案信息管理技术的应用进行深入的研究。
1医院管理中病案信息管理技术在应用过程中存在的问题
1.1病案协调机制尚不完善
病案信息管理技术是一项综合性比较强的技术，它不仅影响着医院各部门之间的有效沟通，同时也在一定程度上影响着各个部门之间的协调工作[1]。由于医院内部的部门设置数量较多，且交错复杂，再加上部分医院内部的协调结构不够完善，因此就导致各个部门之间的信息存在着一定的独立性与单一性，严重缺乏有效的沟通与交流，从而导致医院内部无法形成完整的协调机制。
1.2缺乏病案信息管理技术的学科带头人
由于既往在认识上的偏差，病案信息管理学科在较长时间都是一门边缘学科，在医院整体发展中落后于其他学科。病案管理人员来源复杂，结构混乱，长期得不到专业继续教育，专业培训和学术交流机会不多，使病案管理人员素质提高较慢，对自己所从事的专业产生轻视，病案管理的队伍不稳定。同时病案信息管理技术专业的人员缺乏现象比较普遍，欠缺专业学科带头人、学术带头人来领导学科、学术的发展和建设，难以配合新形势下医院管理的工作。
1.3工作人员能力有待提升
随着医院管理体制的改变，管理理念的转变，我国医院员工的福利待遇水平也得到了一定程度上的提升。但在实际生活当中，仍旧有部分医院的福利待遇不高，这就会导致病案管理人员的工作积极性不高，再加上部分工作人员的受教育水平较低，就会严重的影响到病案管理人员的工作能力，从而降低医院病案管理质量[2]。同时由于部分医院的病案管理信息化水平较低，且在病案信息录入方面仍旧采用传统的手工录入形式，因此，病案管理人员在长期工作的过程中就会产生枯燥的情绪，影响到病案管理的水平。
1.4计算机操作水平不足
在我国现阶段，随着我国信息技术水平的不断提高，其在医院病案管理的过程中也得到了广泛的应用，但由于计算机技术在病案录入与管理的过程中可能会出现遗漏与错录等一系列问题，这就需要病案管理人员的不断提高自身的计算机操作水平，以此来有效预防与解决病案信息数据在管理过程中存在的缺陷[3]。同时若病案管理人员不能熟练掌握计算机操作水平，就会在一定程度上影响到病案信息管理工作的效率。
2医院管理中病案信息管理技术的应用措施
2.1病案信息管理及技术的标准化
在我国现阶段，不管是对病案信息实施手工管理，还是采用计算机以及网络进行管理，其都存在管理标准不统一的问题，因此导致部分医院的病案信息管理水平较低，且缺乏标准的病案信息管理及技术，从而出现手工与计算机混合管理病案信息的现象[4]。因此这就要求，在病案信息管理人员对病案进行收集、整理、装订、借阅、归档以及设计病案首页、应用病案信息管理软件等环节中的各个要点进行标准化管理，并对其标准进行统一。《医院评审标准（2011年版）》中就对病案信息管理的标准进行了明确，因此各医院在开展病案信息管理的过程中都要严格遵守与执行。
2.2健全病案管理制度
随着生物医学模式的转变，病案信息管理已经成为我国医院最基础的管理工作之一。因此，在我国现阶段，要想从根本上提高医院整体的管理水平，首先就要做好医院内部的基础管理工作，以此来有效提高医院的病案信息利用效果[5]。同时随着我国计算机技术水平的不断提高，病案信息管理技术水平的应用，传统的病案信息管理模式已经无法适应社会发展的需求，因此医院就要不断增强对病案信息管理技术应用的重视程度[6]，并根据新的医疗环境以及医院自身的发展条件来制定个性化的病案管理制度，以此来促进医院医疗工作的顺利开展，进一步提升医院相关工作人员的整体素质，提高社会整体的医疗水平。另一方面，要想进一步健全病案管理制度，就要在当前和今后持续的医改中，实现病案信息数据准确、全面和完整的质量管理，以此来为医疗决策提供了信息。而随着精细化、精益化管理，大数据的概念、DRGs-PPS的引入，ICD-10标准数据库的建立，更让病案信息技术部门有能力提供医、教、研、防、管、养老、康复的精细化数据，成为提供医疗机构大数据的医疗情报部门，因此，健全病案管理制度是十分有必要的。
2.3增强病案信息管理的规范性
为了进一步促进我国医院管理工作的规范化与合理化，首先就要建立一个系统的病案信息管理模式。这就要求医院要对病案信息的相关管理标准进行有效的完善，并严格执行病案管理制度，细化管理准则，将其深入贯彻与落实到实际的临床应用过程中。同时要加大对病案管理软件的开发力度，不断挖掘能够更好适应医疗新环境的病案信息管理技术，以此来对医疗工作开展过程中的风险进行掌握[8]。同时在计算机网络不断发展的大趋势下，医院病案信息管理工作不能将重点放在信息资源的保管方面，而是要将其重点拓展到信息的整理、处理、总结以及归纳等方面[9]。并通过计算机技术、网络技术、数据库技术、数字化技术、远程通讯技术的应用，以此来强力促动了病案信息管理学科的进步。
2.4提高病案质量，提升病案管理的信息化水平
目前，随着我国医院管理水平的不断提高，医院要想实现健康可持续的发展目标，就要不断提高病案管理的信息化水平，这就要求病案信息管理人员要通过各种信息收集形式以及途径来对患者的病案进行收集整理与归纳[10]，以此来提高患者病案信息管理的真实性与完整性，通过对病案信息资料的分类也可以在一定程度上保证后续医学研究的有效率，提高病案信息的利用率。同时也要充分发挥病案信息管理技术水平，通过计算机技术来避免由于人员收录病案信息过程中出现的失误[11]，以此来有效提高医院整体的病案信息管理水平。另外，提升病案管理的信息化水平是实现医疗云数据、大数据的基础，提倡国际标准、国家标准的ICD-10、ICD-9-CM-3的应用，是试行DRGs-PPS，临床路径以及与WHO信息交互、共享的需要[12]。
2.5提升病历书写技术与病历书写质量
病案信息管理技术应用的范畴包含病历书写技术、病历书写质量以及质量保证体系[11]。而根据我国目前的病案书写情况来看，传统落后的病历书写技术不仅会在一定程度上影响到病历书写的质量，同时也不利于提高病案信息管理的水平。如：对于住院患者来说，其自然项目中共享的六项不用重复书写，且要明确住院病历患者的初步诊断结果以及确诊结果的书写规则进行规范，同时也要对手术项目以及出院记录进行书写格式的规范，并尽可能避免重复书写[12]。除此之外，也要对患者的护理记录过程进行规范。通过对传统病历书写技术的创新与完善，不仅可以大大减少垃圾内容的生成，同时也能够有效提高病历书写质量，提升医院病案信息管理水平，帮助医院病历书写的质量在医院评审的期间尽早达到A级标准[13]。
2.6建立健全科学完善的管理奖惩制度
病历书写制度范文4
【关键词】日间手术；管理机制；质量安全；规范化发展
国家了一系列政策在不断推动日间手术服务模式的创新发展，我国日间手术正处于快速发展阶段。2022年国家卫生健康委整合第一批、第二批日间手术术式，推荐了日间手术术式708个，较2016年增加了7.85倍。在快速发展初期，需要以质量与安全为核心，不断完善日间手术管理的制度建设。本文通过2020年国家卫生健康委医院管理研究所开展的医疗机构日间手术质量与安全管理制度建设状况的实证调研，探讨日间手术服务模式规范化发展的管理要点。
1对象与方法
采用方便抽样调查，选取了49所三级甲等公立医疗机构，通过网络问卷形式调查医疗机构开展日间手术的开展情况。在问卷收集中，因各医疗机构存在数据收集的客观困难，每题完成率有所差别，各项收集问题以实际完成情况进行统计分析。数据分析主要采用构成比、率的计算。
2结果
2.1基本情况
49所医疗机构分布于全国21个省（自治区、直辖市），均为公立、非营利性政府办三级甲等医院。其中，综合医院44所（90%），专科医院5所（10%）。
2.2日间手术相关制度总体制定
情况49所医疗机构中有43所填写了日间手术相关制度的制定情况，包括医师准入制度、病种/术式准入制度、术前评估制度、麻醉评估制度、就诊服务流程制度、患者宣教制度、患者随访制度、日间手术科室管理制度、日间手术绩效考核制度、日间手术质量考核制度等10项主要相关制度，各项制度设置率详见图1。在以上10项日间手术相关制度中，各医疗机构制度的建设情况不一，其中10项制度均制定了的医疗机构有22所，占51.16%；制定了9项制度的有8所，占18.60%；制定了8项制度的有4所，占9.30%；制定了7项制度的有1所，占2.33%；制定了6项制度的有2所，占4.65%；制定了5项制度的有4所，占9.30%；制定了4项制度均的有1所，占2.33%；制定了2项制度的有1所，占2.33%。
2.3日间手术医师准入制度
在48所医疗机构填写医师的准入调查中，均设置了日间手术主刀医师准入制度，其中对主刀医师职称准入设置率100%，同时也在主刀医师工作年限、技术能力等方面设置准入，详见图2。
2.4日间手术病种和术式准入
49所医疗机构中23所填写了病种和术式准入情况，病种和术式准入依据以国家推荐+地方推荐+医疗机构推荐三结合的方式最多，占47.83%；其余选用依据分别为国家推荐+医疗机构推荐占17.39%、医疗机构推荐占13.04%、地方推荐+国家推荐占8.7%、国家推荐占8.7%、地方推荐占4.35%。2.5麻醉评估管理41所医疗机构填写了麻醉评估管理情况。麻醉评估包括预约诊疗时第一次麻醉评估和术前第二次麻醉评估。开展预约诊疗时第一次麻醉评估的医疗机构有35所（占85.37%），其中包括麻醉门诊医师进行评估的医疗机构30所，住院麻醉医师进行评估的医疗机构5所，未开展第一次麻醉评估的医疗机构6所（占14.63%）。开展术前第二次麻醉的医疗机构41所（100%），其中在麻醉门诊进行评估的医疗机构10所，在住院时麻醉医师进行评估的医疗机构31所。2.6日间手术病历书写管理46所医疗机构填写了病历管理情况，包括多种日间手术病历书写格式。病历书写格式分别为：采用专用日间手术病历的15所（占32.61%），采用常规住院病历的13所（占28.26%），采用24小时出入院记录的医疗机构9所（占19.57%），采用表格式日间手术病历的9所（占19.57%）。在日间手术病历归档设置方面，归档医疗机构病案科的占91.84%，未归档病案科的占8.16%。2.7日间手术临床路径管理24所医疗机构填写了临床路径管理。24所医疗机构中符合临床路径人次数在43～37632人次，均数为5725人次，中位数为3770人次；实际进入临床路径的比例为53%～100%，平均比例为93.2%；比例均值为92.29%，比例中位数为91.50%。另外，17所医疗机构提供了临床路径变异情况。临床变异人次数在2～785人次数，均值为258人次，中位数为246人次。临床路径变异比例为0.3%～27.0%，变异比例均值为6.77%，中位数为4.10%。详见图3。2.8出院后随访管理出院后随访内容包括一般随访、专科随访、满意度调查等3项内容。其中，39所医疗机构填写随访管理情况。在随访的内容方面，3项随访均开展的有25所，占64.10%；开展2项随访的11所，占28.21%；仅开展一般随访的2所，占5.13%；仅开展专科随访的1所，占2.56%。承担随访的部门、随访的工具在各医疗机构中可以说是各有千秋，详见图4。2.9制约日间手术开展的相关因素医疗机构按调查设置的12个制约日间手术开展因素打分，每项因素分值为1～5分，取各医疗机构打分平均分进行排序。被认为是制约本院开展日间手术前5位因素：信息系统的支撑、绩效考核分配、术前门诊检查检验应纳入医保、医保费用支付比例、医师工作量。详见图5。
3讨论
3.1日间手术相关制度总体设置较好，但部分制度建设不够完善
被调查医疗机构在医师准入制度、就诊流程、病种准入制度、患者宣教制度、术前评估制度、临床评估等制度上设置较全，设置率均在90%以上；日间手术科室管理制度、患者随访制度设置率为83%～89%，需要完善；30%～35%的医疗机构未制定日间手术绩效考核、质量考核制度。说明各医疗机构在开展日间手术的初期对开展日间手术的管理机制、制度建设、运行机制、质量管理制度不健全，还处在摸索阶段。
3.2日间手术医师准入标准有待科学化和同质化
从调查情况看，各医疗机构对日间手术主刀医师职称、工作年限、技术能力均设置了准入条件，设置标准多样化，总体呈现出手术级别越高、对医师职称要求越高，但制定标准缺乏科学化、同质化，准入标准不一致会影响到日间手术的质量安全和医疗资源的再利用。各医疗机构应根据《医疗技术临床应用管理办法》，结合自身实际情况，探索本机构的医师准入标准和管理制度。
3.3提高术前麻醉评估率
术前麻醉评估是影响日间手术质量安全的重要因素，同时也是降低日间手术当日取消率的重要手段。调查显示大部分医疗机构开展了两次麻醉评估，但在预约诊疗时第一次麻醉评估率未达到百分之百，这可能会导致手术当日取消手术。根据此次调查统计，被调查医疗机构日间手术当日取消手术平均比例为0.44%，比例均值为1.30%，比例中位数为0.34%。但有10.53%的医疗机构这一比例在4.35%～8.94%，提示可能与术前麻醉评估不足有关。各医疗机构应重视预约诊疗时的第一次麻醉评估，提高麻醉评估率是提高日间手术质量的重要保障。3.4日间手术病历书写格式多样化，日间手术病历书写需规范各医疗机构采用的日间手术病历书写格式呈现多样化，包括采用常规住院病历、24小时入出院记录、专用日间手术病历、日间手术表格式病历。日间病历的多样性容易导致患者的就医过程不能追溯，造成医疗质量安全隐患。因此，日间手术病历书写规范需要进一步的探讨研究。此外，日间手术病历应按照病案管理要求归档管理，有利于日间病历的完整性。
3.5临床路径管理需要进一步规范
将临床路径用于日间手术，被证实能更加具有效益。席辉等[1]认为临床路径管理模式能够降低日间手术的医疗成本。Fortier等[2]认为实施处理疼痛、恶心和呕吐等问题的临床路径，能减少日间手术后意外再入院的发生。护理临床路径亦能降低患者不良反应发生率，促进日间患者术后康复[3-4]。调查医疗机构日间手术临床路径变异比例总体上较低，变异比例均值为6.77%，低于一些传统住院病种的临床路径变异比例[5-6]，可反映出被调查医疗机构对日间病种的选择相对适宜，但有4所医疗机构临床路径变异比例超过15%。此外，有多所医疗机构尚未制定日间手术临床路径，或未对日间手术临床路径指标进行统计。因此，应当建立日间手术临床路径管理制度。一方面对各住院手术病种的临床路径变异比例进行监测，对变异比例较小的手术病种考虑纳入日间手术的可行性；另一方面对日间手术临床路径进行有效监控，助力日间手术医疗服务质量提升。
3.6出院后随访内容和时间标准
不统一，需加强规范化 专科随访是观测术后并发症、降低非计划再入院率[7]、帮助患者恢复和提高患者满意度的主要途径。本次随访开展情况显示，专科随访的开展率较低（71.79%），医疗机构应重视专科随访的内容，探讨建立专科随访标准化模板。Brattwall等[8]、朱宏等[9]研究认为，术后最终随访时间应根据不同手术而有所区别。如腹股沟疝修补术、美容隆胸手术，完成最终随访时间可在一个月内，关节镜手术则至少3个月。筛选出了包括疼痛、活动、情绪、自理、活动、睡眠、性别、对止痛药的需求8个项目的患者评估指标，作为判断不同日间手术术后最终随访的工具。Berg等[10]认为，骨科患者是日间手术的弱势群体，出院后需要更密切的随访。而调查结果显示，各医疗机构随访内容和频次不等，术后30天内随访频次在1～4次，随访内容和标准应进一步探索研究。
3.7借助信息化平台助力日间手术服务规范开展
病历书写制度范文5
1材料与方法
1.1资料来源
应用随机法抽取2018年1~6月我院终末病案200份作为PDCA实验组，同时选取2017年7~12月终末病案200份作为对照组。两组在病例数量及病种等方面无统计学差异（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1制定计划
依据PDCA循环环节管理程序，结合我院实际工作情况，提高病案质量分为如下三步进行：第一步，根据我院《全面医疗质量管理考核细则》建立规范的奖罚实施制度；第二步，每月进行统计分析，统计每个科室病案的缺漏情况；第三步，追踪检查，有效降低病案缺陷的比例。
1.2.2付诸实施
根据等级医院评审要求，病案质量的监控作为一项重要指标，文件规定病历甲级率≥90%，无丙级病历[2]。这对临床科室的病案质量提出了更高的要求。首先我们建立起规范的奖惩制度，将分数与绩效薪酬结合，检查结果与科室和个人奖金挂钩。然后每月对数据进行分类汇总、反馈，依据《病历书写基本规范》[3]，计算出科室每份病案的缺漏情况，分别进行公示、考核，并将缺漏最多的内容每月在各科医疗质量组长参加的质量分析会上通告。最后将分析汇总的结果在院内网公示3天，对达标的科室进行表扬和奖励，对出现差错的个人和科室进行相应的批评和处罚。
1.2.3追踪检查
根据医院全面医疗质量管理考核体系，在主管医疗质量的院领导的指导下，成立由医务处、护理部、院感办、药剂科等组成的病案质量控制管理检查组。医疗质量安全组专人每月下科室反馈病历考核情况，并追踪检查上月不达标的科室和个人的病案质量改进情况。病案的质量管理不仅要取得医疗质量安全检查组的支持，还应充分发挥各临床科室主任、质量组长、护士长的监督管理职能，让他们对病案质量反复出现缺陷的个人单独进行督促、指导。病案质量检查组在各科室执行检查监督时注意反复检查问题较多的病案，发现问题及时提出，让医务人员不断改正。
2结果
运用PDCA循环管理工具，经过半年的管理、改进，我院出院病案缺陷的情况明显改善，杜绝了丙级病历的出现。对抽查的实验组200份病历进行评分评级，并与对照组归档病历评分对比。
3讨论
PDCA循环是一个不断学习和改进的过程，由于病案资料形成的特殊性，其经过的环节较多，涉及各科室和医护人员，这就需要制定符合我院各科室实际的长远目标，以得到PDCA质量管理方法的有效分步推进和实施[4]。PDCA实施使病案的质量得到明显提高。另外，病案首页填写完整性的提高也同时促进了病案首页质量的提升，从而保证了各项数据统计工作的科学性和准确性。同时，医院病案的质量是综合医院等级评审的重要条件，我们运用PDCA管理工具，使病案质量在持续质量控制的过程中达到了三级综合医院评审的要求。病案质量管理控制小组按照《病历书写规范》及住院病历质量评价标准，对医院病案进行检查，按科室依次列出存在的问题，并要求在规定时间内进行修改，然后由科室质量组长、科室主任签字确认，每月月底将各科室病案质量情况汇总，通过医院内网公示及科室质控员反馈到各临床科室。病案质量管理委员会每月组织科主任及各科室质控检查人员分批抽检归档病案，每个医生3份，进行全面检查，每月将抽检的情况汇总、分析，并提交医务处、质控部，按照全面质量管理考核体系进行考核、奖惩。监管部门做到持续改进病案管理，才能真正做到PDCA循环的螺旋式上升，提升病案质量。质量管理相关部门、医务处、病案科及临床各科对病案严格按照病历书写规范进行监督检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施，并做到每一次的整改都遵循闭环式管理，直到病案质量达到质量监管要求。职能部门要对病案质量整改措施进行追踪与成效评价，提升病案质量，持续改进病案管理。PDCA循环管理的关键在于“A”，行即处理环节，PDCA循环作为质量管理手段，结合到医院发展战略过程中，将不断汇总分析、评价控制、调整管理，使医院的质量管理和品牌建设不断提升，以更好地达到医院可持续发展的目的。PDCA管理是一个阶梯式循环上升的过程，任何质量管理均无顶点，不能停留在一个标准，不断解决问题的过程就是逐步提升质量水平的过程[5]。推行PDCA循环管理，首先要全员明确优质管理的理念，知晓医疗质量与医疗安全的绝对重要性，全体医务人员要不断循环改进工作及管理流程。科室之间、医务人员之间互相学习，对于成绩优异者做好宣传，起到模范带头作用，逐步、有效推进质量管理。PDCA的四个环节是一个有机整体，在实际工作中，计划、实施、检查、总结、调整计划有序进行，不能机械、单纯地执行。本研究的病案管理实践充分证明，在病案质量管理中，有效使用PDCA循环是科学有效的，能显著提升病案质量，持续改进病案管理，有效提高医疗质量管理水平。我院应用PDCA循环管理方法进行病案质量的管理，使医院的全面医疗质量管理各方面均取得显著成效，值得在其他管理层面进一步使用及推广。
参考文献
1林福兰.PDCA循环法在病案质量管理中的应用[J].中国病案，2010，11（8）：12-13
2易学明，杨宝林.对医疗质量管理本质的再认识[J].中华医院管理杂志，2008，22（17）：171
3李新钢，王维，编写.病历书写基本规范[M].北京：人民卫生出版社，2010：48
4许剑峰，金玉，孙明.加强病案质量管理，提高病案内涵质量[J].中国病案，2015，16（4）：28-30
病历书写制度范文6
1.为及时掌握本科危重患者抢救及日常医疗工作运行情况，确保质量与安全实时有效的监测及控制，质控小组对科室环节质控、终末质控、关键环节进行定期不定期考核及抽查，不定期进行科室各侧面满意度调查。具体做法如下:
①检查门诊运行质量。重点检查诊治是否及时、病历及各项申请单书写是否规范、辅助检查是否到位、抗生素使用是否合理、入出院诊断符合率等，检查门诊处方合格率、门诊手术室无菌操作等各项制度的落实情况，检查门诊团队协作是否和谐、环境卫生是否达标等各个环节运行质量。
②检查医疗核心制度的落实。不定期依次深入科室各病区，检查各病区交接班、查房等各项医疗工作运行情况，参加科室及院级危重、疑难病历讨论。每月每病区至少1～2次选取一定数量住院患者及其家属进行交谈(质控小组随机选取，对科室医护人员保密)，谈话内容包括查房制度落实(重点是上级医师查房制度，住院医师每日至少早晚各一次查房制度)、术后患者、危重患者巡视等制度的落实情况，交谈中了解医疗效果、服务态度、后勤保障措施、食堂饭菜质量等各种医患链接的环节，对交谈中发现的问题及时反馈至科主任或上级部门，及时处理改正，并监督效果。
③严控病历运行质量及终末质量。专人负责病历质量监管，以《病历书写基本规范》为依据，严控病历质量，杜绝缺项漏项、书写不规范、书写潦草。着重病历内涵质量的提高，病程记录不及时、不详实、空洞或流水账者被记录在案，对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，及时反馈给科主任及当事人，质控小组连续跟进，督促不断改进。每季度组织病历书写比赛，对优秀者着重奖励
④每月1次进行科室各侧面满意度调查。侧重点为门诊患者满意度调查、住院患者满意度调查、医疗对医技满意度调查，后勤保障满意度调查等。对“看病贵、看病难”、“医疗水平”、“服务质量”、“医疗价格”、“团队协作”、及“环境设施”等问题重点调查，积极鼓励患者、产妇或家属提出意见或建议，以满意度调查表及交谈的方式收集资料，加强科室与患者及产妇沟通的渠道建设，真正做到“以患者及产妇为中心、构建和谐医院”，提高医疗质量、降低医患隔阂，减少医疗纠纷。
⑤对住院产妇及胎儿监测、产后及术后巡视等重点事项重点督查，对医院感染、抗生素应用、输血等关键环节单独列项监控。
2.质控小组对检查中发现的问题做出客观分析、汇总，对质量偏差的病区或影响质量提高的因素进行综合分析，提出整改意见，汇总报告科主任，并汇入月底科室质控总结，上报质控科，作为财务科奖惩依据，作为院领导决策依据。对质控检查中出现的问题，质控小组重点后续跟踪监督。
二、结论
1.随着本院三级质控体系特别是科室质控小组的建及运行，本院妇产科以提高科室质量文化理念，调动全科提高医疗质量积极性为重点，认真完成质量目标任务，坚持学习、督导、自测、核查、评估、持续改进、再评估等方法加强目标管理及过程控制。质控小组在组织协调、质量监控等方面强化内涵建设，严格奖惩制度，立足长效发展。小组各成员按质控要求分工，各具其责，指导督促落实，充分协调控制，实时监督反馈，质控小组各成员之间相互制约、相互作用、相互依赖。
2.自科室质控工作有效运行以来，科学实用的质控管理理念已深入人心，全面提升了医疗质量与安全的思想认识，很大程度上杜绝了医疗隐患。在质控小组运行过程中，人员安排、时间调配、培训教育、激励机制等是奠定科室质控工作良好运行的基础因素，要使全体医护人员在工作中自觉遵守质控制度并不容易，需要长期细致的工作，需要领导的鼎力支持，需要强有力的监督和检查制度，适当严谨有效的奖惩措施也是必要的，质量考核结果与个人奖惩绩效挂钩是保障医疗服务质量不断提高的重要措施之一。
病历书写制度范文7
1.1动手实践能力差
医学生在进行临床实习前的实践课只是临床见习和实验室模拟训练，其动手实践的对象为标本、模型人及病案。实习生进入医院直接在患者身上进行视、触、叩、听等操作检查，其操作的技巧、手法的轻重等，都需要有一个熟悉适应的过程。临床上就会表现出动作僵硬，动手能力差。
1.2组织纪律松懈
医学生进入医院实习期间，缺少了学校老师学生的管理，加之有些同学自我控制能力差，则出现纪律松懈、懒散，学习不求上进。
2影响临床实习的因素
近年来，随着医疗体制的改革、高校扩招及就业压力等因素影响，使医学生临床实习的教学效果欠佳。调查发现影响医学生临床实习的因素主要有以下几个方面。
2.1岗前培训不足
医学生实习前学校一般都组织实习动员和培训，教学医院也有岗前实习培训，但培训内容大多为医院规章制度、主要注意事项等。缺乏患者首诊的接诊、沟通交流、诊治宜忌等系统性培训，更缺少转入不同科室前该科室独特诊疗常规及注意事项培训。使实习生进入每个不同科室都需要有一个比较长的适应过程，难以很快进入角色。
2.2高校扩招
随着高校招生数量地逐年增加，医学院校招生规模更是不断扩大，进入临床实习医学生不断增多，而相对稳定的实习医院承担的临床实习任务越来越重，医院教学资源则难以满足不断增多的实习生学习需求，临床老师带教也难以对成群结队实习生逐一指导。这样，通过临床实习也难以培养出技术精湛的临床医学人才。
2.3医患关系影响
由于不断增多地医疗纠纷报道，医患关系也日趋紧张，带教老师不敢轻易放手让学生亲自操作。调查显示，1/3的实习生没有进行过胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等临床实践技能的操作，1/2的学生只是偶尔操作。随着相关医疗法规的颁布，患者维权意识日益提高，有些患者拒绝实习生对其检查，甚至个别患者对医生带着成群的实习生查房也产生反感，使学生在临床实习中显得无所适从，严重影响了医学生临床实习的教学质量。
2.4升学、就业压力
调查显示，医学生中25%的本科生放弃实习，全力准备考研；30％的专科生积极准备升本考试。他们平时加紧学习英语及医学理论知识，参加考研或升本辅导班。75％的实习生在春节前后就忙于查阅招聘信息、准备和投递个人简历、参加就业招聘会，甚至有些学生因实习期间没找到拟聘单位而焦虑。如此种种，学生根本无法专心临床实习。
3临床实习中的教学管理
为了培养合格的临床医学人才，顺利通过由医学生到临床医生的转变，保证临床实习教学的质量，下面就临床实习中的教学管理加以探讨。
3.1加强岗前培训
医学院校在学生到医院实习前进行实习动员和培训，实习动员师生共同参与，调动学生实习兴趣，了解实习的目的、意义及程序；培训为实训教师和临床经验丰富的带教老师指导，带教老师重点就临床实习中的病史了解、病历书写、沟通技巧、学习方法及相应法律法规进行培训，实训教师重点对临床实习中的常用诊疗技能进行规范化指导、强化模拟训练，提高学生到医院的临床动手能力。带教医院培训应分阶段进行，进入实习前医院医教科对实习生进行医院管理、整个实习流程、转岗程序、规章制度等大体培训，让学生尽快熟悉实习环境和流程，避免进入新的学习环境而茫然无措。转岗实习前相应科室应对实习生进行本科室的特色诊疗、注意事项进行培训，避免因特别沟通或特殊诊疗欠佳而影响医患关系，影响学生实习。
3.2加强实习期间管理
建立实习双重分级管理制，一是“学校-教务处实习科和系部辅导员-实-实习学生”分级管理，教务处实习科定期进行实践技能考核，结合医院医教科选择患者进行现场诊疗、病历书写等考核或竞赛，组织学生开展病例讨论；系部辅导员密切联系实，对学生的出勤、心理、生活等进行管理和帮助。二是“医院-医教科-带教医生和实-实习学生”分级管理，医教科结合带教医生对实习中的病历书写、动手操作进行指导，组织医生、学生共同开展病案讨论；结合实和带教医生对学生的出勤等劳动纪律加以管理。由此可见，实在实习管理中起着重要作用，是学校、医院与实习生之间的桥梁。应选用管理能力和沟通能力强的优秀学生担任实，既可以起到模范带头作用，也可以加强实习管理。
3.3严格毕业考核
学生实习结束返校进行毕业考核，毕业考核应着重进行实践技能考核，也是对临床实习效果的检验。我校毕业考核是模拟临床执业医师考核的程序进行，即“笔试测试（病史采集、病历书写等）-技能操作和体格检查-机试（心肺听诊、心电图、X线、B超、CT等）三站进行。考试不通过不予毕业。实践证明，严格毕业考核，是促使学生重视临床实习、加强技能训练的有效途径。
4总结
病历书写制度范文8
关键词：风险管理；胃肠外科；护理；管理；效果
护理风险主要是指护理工作中存在的潜在风险，对此还需加强寻找科学对策和管理方法［1］。而胃肠外科患者具有变化快、病情重、急症多、病种多等特点，因为工作的繁重和量大，可诱发护患纠纷的发生，对此还需加强临床护理管理工作。随着人们法制意识的增强和公众健康知识水平的提高，传统护理管理工作已无法满足临床需求，对此部分学者开始推广风险管理工作，其能够降低风险事件发生率，同时将护理措施贯穿于每个护理环节中，能够提高护理满意度和质量，加强不安全因素的管理和控制，利于护理问题的分析，降低潜在安全隐患［2］，对此进行了探讨。
1资料与方法
1．1一般资料
选取2016年11月～2017年11月胃肠外科的120例患者，随机均分为对照组与观察组。观察组患者中，男33例，女27例；急性胃穿孔4例，肠梗阻4例，急性阑尾炎10例，消化道出血7例，大肠癌14例，胰腺炎21例。对照组患者中，男34例，女26例；急性胃穿孔3例，肠梗阻3例，急性阑尾炎11例，消化道出血6例，大肠癌15例，胰腺炎22例。两组患者的一般资料比较差异不显著（P＞0．05）。
1．2方法
对照组采用常规护理管理措施，除了加强术前、术中、术后的健康知识宣教和心理疏导工作，还需加强医务人员的专业知识培训，从而增强护理质量［3］。观察组采用风险管理措施。（1）建立完善的管理机制：①建立管理小组：组内成员均需具备高度的责任心和专业知识水平，且在组建好小组后，还需每周进行一次专业知识培训和小组会议，并开启头脑风暴模式，不断找出新的安全隐患，分析目前存在的问题和护理现状，利于每位医务人员及时掌握、了解相关信息，且加强风险管理培训，明确防范措施［4］。②建立完善的专科护理流程和应急处理程序流程，从而完善工作流程和制度，规范交班内容，制定节假日、双休日的护理安全管理制度，且严格执行床旁交班制度，并加强常用的重要技术培训，对临床常见疾病和公共突发事件的应急预案［5］。（2）加强业务综合素质培训和风险意识培训：①定期开展安全法制活动，对以往事故风险事件进行讨论分析，且评价和评估科室内发生隐患原因，提高医务人员对风险管理的认知，进而开阔视野［6］。②定期组织学习会，主要培训内容包括分析护患纠纷案例、职责内容、各项规章制度、抢救流程、应急处理程序等，进而提高医务人员的风险防范能力，强化其责任感和法定职责意识。③进行定期护理操作培训、示范、考核，从而提高专业技能业务能力，同时还需每周检查1～2次的病历书写情况，从而及时发现问题之处，及时修正［7］。同时还需确保环境安全，必要时可设置安全警示标识。（3）加强临床监控：除了加强环节质量的风险监控和基础质量监控，还需强化护理人员的风险意识，重点进行重点环节、重点时段、重点患者、重点护士的质量控制，保证每位护理人员能够遵守严格的三查七对原则，且不定时检查护理记录是否准确真实、记录是否完整无误［8］。
1．3观察指标
统计两组患者对护理质量的评分，统计两组患者的护患纠纷发生率、护理服务满意度、护理质量满意度。
1．4统计学方法
运用SPSS22．0统计学软件处理数据，P＜0．05表示差异有统计学意义。
2结果
2．1两组患者对护理质量的评分比较
观察组患者对护理综合评分、安全意识评分、病历书写评分、护理风险评分等，均显著高于对照组（P＜0．05）。
2．2两组患者的护理效果比较
观察组患者的护患纠纷发生率，显著低于对照组（P＜0．05）。观察组患者对护理质量、护理服务的满意度，显著高于对照组（P＜0．05）。
3讨论
