病历档案管理范文1
关键词:法律；病历档案；管理；依法
长期以来,病历的管理与利用多停留在经验和习惯要求的层面上,其实病历作为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和,它除了要受相关医疗卫生技术规范的约束,还应该受到《中华人民共和国档案法》及相关法规的调整,所以病历档案的管理与利用,它必须依法管理。
一、病历档案管理的重要性
病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性—原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。
二、病历档案的依法管理
病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容,即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理。
2.1病历形成过程中的依法管理。病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录,能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料,在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时,病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据,特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后,病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。
2.2病历形成后的依法管理。病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载,因此,病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员,不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历,但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷,如医师“敷衍了事,未仔细询问病史,凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立,故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等,这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出:“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确,表面上是对病历内容的要求,实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中:医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”,否则要承担相应的法律责任。
2.2病历形成后的依法管理。病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章的要求医师每天要诊治许多病人,如若不是每次诊治后及时记录,则有可能造成记忆的遗漏或混淆,万一有医疗纠纷发生或诉讼发生再去补写,其真实性和可信度必将受到怀疑,因此,病历及时完成是保证病历公证性的前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细明确的规定,如规定:“住院志、入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成;首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;死亡记录应在患者死亡后24小时内完成”等等,这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外,《病历书写基本规范》还具体规定了以下几个方面的内容:①病历的涂改、修改的规定:“书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”;“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨,医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名,这些规定,解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法,明确了什么是病历的的合法涂改,为判断病历涂改的合法与否提供了标准。②体现在病历中有关知情同意的规定:“特殊检查治疗等医疗活动应当由患者本人签署同意书;患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”、“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。”这方面的规定与我国的相关法律法规相衔接、相一致。
三、法律知识缺乏造成医患纠纷
我国正逐步进入法制社会，依法行医是每个医务人员应该自觉遵守的准则。每个医务人员应该认真学习《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《母婴保健法》等等,针对医务人员所立的各项法律、法规。用各种法律条例规范自己的职业行为与道德规范，提高自己遵法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失。例如，从对车祸肇事类病历的书写就可以反映出个别医生自我保护意识不够，遇到车祸病人不分主次，一律诊断为“车祸”。是司机酒后驾车撞伤病人还是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞车，应从病历记载中有所反映。应考虑病历记载对肇事双方负责，对医生本人负责，更应对医院负责。以便为交警，司法部门调查立案提供可靠的证据，并为当事的双方争得法律上的主动。
参考文献
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[2]尚进.正确认识病人隐私权[J].中国医学伦理学,2002,15(2):36-37
病历档案管理范文2
关键词：医院；病历；档案；管理；工作
一、病历档案的概念
病历档案是关于临床医学科学的档案资料，它完整地记录了病人历次的检查、治疗和转归的全过程，以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给病人进行诊断和治疗的记录，是病人就医期间身体和心理情况的真实反映，是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料，从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。但当前从病历档案的全过程管理和自身的管理相对于临床医学发展和要求，以及传统病历档案管理转变为现代病历档案信息管理的发展趋势来衡量，任务还十分艰巨。
二、病历档案的组成
大多数学者认为，病历档案的内容包括门诊病历档案、住院病历档案、医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般的病历档案多含门诊病历档案和住院病历档案。
（一）门诊病历档案
医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。
（二）住院病历档案
严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
（三）医疗事故档案
在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。
（四）死亡档案
经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
三、病历档案的特点
（一）服务对象单一
病历档案服务的主要对象是病人和医务人员。
（二）病历档案提前形成
病人就诊之始，医院就要给病人办理立卷、登记、编号、建立姓名索引卡等手续。因为只有在医师诊治之前建立病历档案，医师所做的记录以及实验室检查结果的报告文件才能按号归入该病人的病历档案。
（三）使用频繁
病历档案服务的对象决定了它的使用频率，每一份病历档案在该病人每次来院就诊时都要使用。特别是某些慢性病或难于根治的疾病患者的病历档案则随着就诊次数的增加而多次使用。
四、病历档案的作用
（一）为医疗管理提供信息资源
病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录，是患者的保健参考资料，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果，所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏，也是最有利用价值的档案财富。病历档案，特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值，对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。
（二）为医疗科研提供参考
病历档案对于医务人员开展科学研究具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径，所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案进行科学研究，就能提出各种有价值的资料，来总结经验教训，提高医疗质量和护理质量，研发新药品。
（三）为医疗保险双方维护合法权益提供依据
如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证，病历档案便成为一个重要依据，病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。
五、病历档案的现代科学管理方法
病历档案管理的目的就是用科学的方法，对病历档案进行收集、整理、编目、统计、保管和利用等一系列的处置，以便保管好病历档案，并充分利用它来为医疗、教学、科研服务。
（一）制度化管理
建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。根据档案工作的基本原则和档案法规，病历档案必须集中统一管理。当前许多医院成立了病案室，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。有些医院设立了“病历管理委员会”，加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的w制保障。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。
（二）规范化管理
加强病历档案的整理，大力开发病历档案信息资源，是做好病历档案工作的基本要求。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理；二是要编制科学合理的检索工具体系充分揭示病历档案的内容；三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。
病历档案管理范文3
病历档案是医院档案管理的重要组成部分，面对新形势的时代要求，充分发挥病历档案的作用，服务于医院管理，适应医疗体制改革的需求，病历档案的管理与利用，必须依法管理。
1病历档案管理的重要性
病历档案是一种特殊的档案，既有档案的共同属性-原始性、真实性和准确性，又有自己的专业特殊性：①病历档案的完整性与连续性；②病历档案的直接责任者为若干医疗工作者；③患者入院到出院即构成一件病历档案；④病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。
2认真做好病历档案管理工作，为医务工作者及患者提供更好的服务
2.1利用病历档案，服务于一线医务人员病历档案管理的目的在于为医、教、研等方面提供信息服务，有效开发病历档案资源能更好地为医院医疗工作服务，通过对病历档案的层层开发，有效提高病历档案的开发利用价值。医院病历档案管理水平的提高能为医院的科研工作提供有价值的参考资料，增加医院的效益，这里指的效益不仅仅指医院的经意效益，更包括医院的社会效益，只有医院的社会效益不断提高，才能为医院的经济效益提高提供强大的后盾。
2.2利用病历档案，服务于患者立足以患者为中心，更好的服务于患者，不断的提高医疗和服务质量，调动患者参与意识，让患者得到更高水平的治疗。加强医院病历档案管理可以满足不断增长的患方对病历档案的利用需求。随着患方法律意识、维权意识和健康保健意识的不断增强，患方就其个人在医方诊疗过程中形成的病历档案的知情权和利用需求也在不断增长。近年来患方利用病案信息进行维权、健康咨询、院外会诊等现象越来越多，医院只有加强对病历档案的管理，才能满足患方利用病历档案的合理需求，从而促进医患关系更加和谐。
3加强病历档案管理的意义
加强医院病历档案管理是有效规范医务工作者依法执医行为、指导医院经营管理、提高医院整体管理水平的有效保障。病历档案是医院管理中最为重要的信息资料，通过加强对病历档案的管理，可以有效规范档案形成责任人即医务工作者的依法执业行为。病历档案可以客观、准确、真实、及时地反映出医院的医疗质量、护理质量、管理质量的现实水平，是医院领导层进行决策和规划发展的重要参考，是上级部门检查和督促医院各项工作的可靠依据，是医疗、护理业务工作质量、数量等量化统计的数据基础。趋于完善、规范的病历档案管理是医院提高整体管理水平，促进和指导医院良性发展的有效保障。病历档案是医院必不可少的管理环节和重要信息库，是一个医院治疗成果和水平的重要体现，对医院本身和患者来说都是非常重要的，这也是医院医疗水平的最终结果体现，需要医院上下共同努力维护。
4医院档案管理工作新思路
4.1随着医院管理向科学化标准化和现代化发展档案工作已经成为医院管理工作中不可或缺的一部分，医院档案工作人员对医院的档案工作进行全面而系统的管理，因此在档案管理中起着领导和决策的作用。因此提高档案管理人员的全面素质培养人们对档案管理的意识培养创建一直有信念有理想、具备钻研精神和创新精神的管理队伍成为医院档案管理工作的当务之急。
4.2以前的医院没有独立的档案管理部门造成档案管理工作非常被动段有自主权。因此完善医院档案管理体制、建设医院档案管理制度成为了医院档案管理工作的重点。医院应逐步尽力档案管理的专职机构实现档案管理从分散模式向集中模式的转变，这样有利于档案工作的顺利进行。医院还应把档案管理工作纳入科室管理责任书之中对主任实施绩效考核，责任到人，有奖有罚，明确主任对档案工作的职责，改进档案管理工作的规范化和标准化。
4.3实行档案标准化管理是档案管理信息化的根本，档案管理现代化不仅是先进设备的配置还包括管理方式的标准化。档案的标准化指的是档案管理的内容、编号、分类以及案卷目录是否符合标准符合各项规定。医院想要做到档案标准化就必须使现行的医院档案管理有法可依、有章可循。从初步收集整理到最后归档入机都有一套清新明确的流程保证档案完整和准确。
病历档案管理范文4
[关键词] 网络环境;病历档案;管理与服务
[中图分类号] R197.322[文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2010)06(b)-109-03
Medical records management and service under the network environment
LI Weiming1, WANG Shaijun2, ZHANG Yajin1, ZENG Yuhe1
(1.Huizhou Central People's Hospital, Guangdong Province, Huizhou516001, China; 2.Huizhou Branch, Guangdong Mobile Co., Ltd., Huizhou 516001, China)
[Abstract] With the extensive applications in computer and network communication technology in the hospital, the hospital medical records management and service have entered a new stage of management automation, resource digitization and transmission network. Under the network environment, the hospital medical records department should make full use of computer and network technology as well as improve information management and medical records services to meet the different needs of customers and promote the development of the hospital medical records. This paper explores, under the network environment, the characteristics of medical records management and service, medical archival management and services and what should be paid attention to in medical archival services. It concludes that medical records management and services under the network environment are convenient and efficient and high-quality, which directs the way for current and future development.
[Key words] Network environment; Medical archival; Management and services
随着计算机、网络通信等技术在医院广泛深入应用,一些中大医院在医院信息系统(HIS)应用到临床、医技、药剂等科室与患者医疗相关的各个环节后,医学影像系统(PCAS)、检验系统(LIS)相继应用,并对HIS的功能进行扩充升级及与PCAS、LIS等进行集成互联,开发应用互联网环境下集文字、符号、图形、声像等于一体的电子病历档案系统(简称电子病案 EMR)。虽然目前处于电子病历档案与纸质病历档案并存双轨制应用阶段,但对病历档案的管理和服务产生了深刻的影响。本文就网络环境下,对病历档案信息的管理与服务进行探讨。
1 传统的病历档案管理与服务
1.1 管理方面
传统的病历档案是以纸质为载体书写和储存,数量多、体质大从档案资料的收集整理、编码索引、归档入库等需要耗费很多的人力、时间,工作效率低,常因患者出院后一些检查检验报告不全,而不能按时归档。纸质病历档案不仅怕水、怕火、怕虫、怕霉,而且怕散、怕乱、怕损、怕丢,储存保管工作要求很高,医院的病历档案一般都没有恒温防潮设备,储存保管工作难度大、安全性差。
1.2 服务方面
传统的病历档案信息的服务,一般仅是在医疗机构的病案室向需求者提供资料检索统计、借阅纸质病历档案资料、复印或摘抄规定允许的病历内容,这种方式下病历档案信息资源利用的时间和地域空间受到很大的限制,病历档案信息利用社会成本高、利用效能低。
2 病历档案信息服务对象
病历档案信息服务对象,按服务范围可分为医疗机构内部服务和对外社会服务。
2.1 对内服务
主要是为医疗管理、教学科研活动、医疗护理质量控制、开展临床合理用药研讨、药品和医疗服务物价检查等提供服务。近年,随着医院医疗改革的深入,医疗法规的健全,医院管理走向规范化,教学科研能力的提升,加强质量管理防范医疗风险意识的提高,医院内部对病历档案信息的各种需求日趋增多。
2.2 对外服务
一般是为社会和商业保险机构的保险理赔给付、司法机构的刑事民事案件取证、医学鉴定机构进行医学、患者异地诊疗、居民办理与健康和疾病有关的事项等提供服务。近年,随着社会经济的发展,医疗改革的深入,社会医疗保险向城镇和农村广大居民覆盖及对大病、特种病保险病种范围扩大,人们经济生活水平提高对预防保健需要增多,公民法律和维权意识不断增强,社会群体及个人对病历档案信息的需求越广越深。
3 网络环境下病历档案管理与服务特点
由于我国至今还没有确定电子病历档案法律效力的有关法律,电子病历档案在民事、刑事活动中不具有法律效力。《电子文件归档与管理规范》规定“凡在网络中予以逻辑归档的电子文件,均应定期完成物理归档。把带有归档标识的电子文件集中,拷贝至耐久性好的载体上,一式三套,一套封存保管,一套供查阅使用,一套异地保存”。目前,应用电子病历档案的医疗机构,都是采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制管理方法应用。因此,对现阶段的网络环境下的病历档案管理工作要求更高,既要将电子病历档案打印成纸质病历档案,按纸质病历档案管理规范进行整理索引、归档入库、储存保管工作,又要按《电子文件归档与管理规范》规定,对基于网络环境下的电子病历档案进行逻辑和物理归档并拷贝至耐久性好的载体上保管。
与传统的病历档案信息服务方式相比,因电子病历档案应用的是计算机信息和网络通讯技术,病历档案资料储存在网络服务器,具有信息共享性强、传输速度快、易于检索统计、且不受时间和地域空间限制的特点。各种病历档案信息需求者,如医院内夸科室会诊和异地远程会诊、社会保险和司法机构及患者查阅病案(按规定允许的内容)、医护人员进行科研和撰写论文借阅病案等,只要在网上进行申请,经过审核授予权限都可以通过网络(局域网或互联网)快速获取所需的病历档案信息,为需求者提供方便灵活、高效质优的服务,提高病历档案信息的利用价值和社会经济效益,是当今和将来的发展方向。
4 网络环境下病历档案信息管理与服务措施
4.1 病历档案技术创新
网络环境下病历档案信息管理与服务,其前提必须是病历档案信息电子化、传输网络化,即需要建立基于互联网环境下的电子病历档案系统。我院与广州麦德医像有限公司合作,研究开发实施基于互联网环境下的电子病历档案系统。系统对电子病历档案各子系统(HIS、PCAS、LIS、病案统计系统等)进行整合,建立数据库接口与对接互联,实现数据的共享,系统在技术上采用BS结构,采用三层架构设计,并采用大型数据库Oracle 9i,客户端无需安装,只需在IE浏览器中输入相应的网址经过受权许可就可以访问电子病历档案系统,进行病历书写、查阅、打印、检索、统计受权许可范围内病历档案资料。
4.2 建立网络管理与服务制度
网络环境下的电子病历档案及信息服务,对病历档案管理与服务,既是技术上的变革,又是管理上的挑战。为推广网络环境下电子病历档案的应用和病历档案信息服务网络化,必须建立与之相适应的制度,使管理、服务规范化、标准化、程序化。我国至今还没有确定电子病历档案法律效力的有关法律,在目前医院采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制应用的情况下,必须建立电子病历书写、电子病历档案归档保管和利用制度,保证病历档案与电子病历档案内容的一致性,确保电子病历档案按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《电子文件归档与管理规范》的规定要求进行书写、归档、保管、查阅、复制。
4.3 建立网络服务平台
它是基于互联网环境下的电子病历档案系统中开设面对病历档案利用需求者开放的服务平台,让需求者在网络平台上进行具体需求申请,病历档案管理人员在网络平台对申请进行受理服务,主要包括以下方面:
4.3.1 需求者符合性审核病历档案不同于一般的文书档案,它在医学鉴定、医学证明、民事和刑事诉讼等属于法律性文件,且涉及患者的隐私,不能随意提供利用。《医疗机构病历管理规定》对病历档案利用者的身份作了明确规定:第六条规定“除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。”第十二条规定“医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:①患者本人或其人;②死亡患者近亲属或其人;③保险机构。”第十四条规定“公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。”医院病历档案管理部门在受理申请时,必须按照规定严格进行身份证明审核,身份符合的给予信息利用服务,不符合者及时反馈审核信息。
4.3.2 查阅和下载内容审批及开放时限确定需求者符合性审核通过后,医院病历档案管理部门应根据不同的需求者,审批确定其查阅和下载内容及使用时限,将受理服务信息反馈给申请者,对获准病历档案信息利用者,在规定的时限内提供在线服务。提供的查阅和下载内容,除对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员、科研教学、公安和司法机关办理案件外,其他需求者查阅和下载的内容应仅限于《医疗机构病历管理规定》第十五条规定的范围:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
更新理念拓展服务范围:医院病历档案管理工作者应当不断更新理念,提高服务意识,从被动服务转为主动服务,不断拓展服务范围。充分利用网络服务平台,为不同的需求者提供人性化、个性化服务,最大限度地满足需求者的要求,使信息发挥最大的效用。如:利用电子病历系统在采集、传输和存储病历书写过程的实时信息,对病历书写时限进行监控,并通过网络服务平台提示医护人员在规定时限完成病历书写;在网络平台上及时通告检查发现的运行病历和终末病历档案存在的质量缺陷,让医师、护士纠正;定期在网络平台上病种收治、转归、住院日、诊疗费用等信息,使医院和和科室管理者了解临床各科工作、疾病发展趋向、治疗转归等情况,为领导决策、临床医疗及科研教学工作提供依据;在网络平台上通报医疗纠纷案例,对医疗纠纷发生的原因、后果及处理进行分析,使医护人员从中吸取教训,减少医疗纠纷的发生,确保医疗安全。
5 网络环境下病历档案信息服务应注意的问题
5.1 隐私权的保护
病历内容不但记录了患者本次患病的病情、治疗经过及愈后情况,而且对患者的既往身体状况、家庭健康状况、家庭关系、个人生活史等信息都作了相应记录,其中有些内容涉及个人隐私,一旦隐私泄露后果严重。《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第九项规定:医师在执业活动中,泄露患者隐私造成严重后果的,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。因此,医院病历档案工作人员在病历档案的服务过程中要增强法律意识,认真做好病历档案的保密工作,避免患者隐私的泄露。
5.2 确保病案信息安全
由于计算机网络技术是一个开放的系统,具有共享性、开放性、复杂性等特征,致使网络面临各种安全威胁,尽管在信息安全保密方面有许多成熟的技术,诸如我们已经采用到的网络防火墙技术、防毒查毒、公共网络、内部网络与外部网络的物理隔离等方法,但在蓄意窃密的黑客面前仍会显得苍白无力,病历档案信息随时可能受到破坏和攻击。因此,我们应清楚地认识到安全保密问题是病历档案信息网络管理的最大障碍,必须认真做好网络环境下的病历档案信息安全保护措施,保证病历档案信息网络安全运行。
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病历档案管理范文5
现代计算机网络技术在医院也得到了广泛深入的应用，医院病历档案管理信息也进入了管理自动化、资源数字化、信息传递网络化的新阶段。在网络环境下，医院病历档案室应如何充分利用计算机网络技术，搞好病历档案信息管理与服务，满足不同利用者的需求，推动医院病历档案事业的发展。
1传统的病历档案管理与服务
1.管理方面传统的病历档案是以纸质为载体书写和储存，数量多、体质大。从档案资料的收集整理、编码索引、归档入库等需要耗费很多的人力、时间，工作效率低，常因患者出院后一些检查检验报告不全，而不能按时归档。纸质病历档案不仅怕水、怕火、怕虫、怕霉，而且怕散、怕乱、怕损、怕丢，储存保管工作要求很高，医院的病历档案一般都没有恒温防潮设备，储存保管工作难度大、安全性差。
2.传统的病历档案信息的服务，一般仅是在医疗机构的病案室向需求者提供资料检索统计、借阅纸质病历档案资料、复印或摘抄规定允许的病历内容，这种方式下病历档案信息资源利用的时间和地域空间受到很大的限制，病历档案信息利用社会成本高、利用效能低。
2病历档案信息服务对象，按服务范围可分为医疗机构内部服务和对外社会服务
1.对内服务主要是为医疗管理、教学科研活动、医疗护理质量控制、开展临床合理用药研讨、药品和医疗服务物价检查等提供服务。近年，随着医院医疗改革的深入，医疗法规的健全，医院管理走向规范化，教学科研能力的提升，加强质量管理防范医疗风险意识的提高，医院内部对病历档案信息的各种需求日趋增多。
2.对外服务一般是为社会和商业保险机构的保险理赔给付、司法机构的刑事民事案件取证、医学鉴定机构进行医学、患者异地诊疗、居民办理与健康和疾病有关的事项等提供服务。近年，随着社会经济的发展，医疗改革的深入，社会医疗保险向城镇和农村广大居民覆盖及对大病、特种病保险病种范围扩大，人们经济生活水平提高对预防保健需要增多，公民法律和维权意识不断增强，社会群体及个人对病历档案信息的需求就越广越深。
3网络环境下病历档案信息管理与服务措施
1.病历档案技术创新网络环境下病历档案信息管理与服务，其前提必须是病历档案信息电子化、传输网络化，即需要建立基于互联网环境下的电子病历档案系统。
2.建立网络管理与服务制度网络环境下的电子病历档案及信息服务，对病历档案管理与服务，既是技术上的变革，又是管理上的挑战。为推广网络环境下电子病历档案的应用和病历档案信息服务网络化，必须建立与之相适应的制度，使管理、服务规范化、标准化、程序化。我国至今还没有确定电子病历档案法律效力的有关法律，在目前医院采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制应用的情况下，必须建立电子病历书写、电子病历档案归档保管和利用制度，保证病历档案与电子病历档案内容的一致性，确保电子病历档案按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《电子文件归档与管理规范》的规定要求进行书写、归档、保管、查阅、复制。
3.建立网络服务平台它是基于互联网环境下的电子病历档案系统中开设面对病历档案利用需求者开放的服务平台，让需求者在网络平台上进行具体需求申请，病历档案管理人员在网络平台对申请进行受理服务，主要包括以下方面：
病历档案管理范文6
[关键词] 电子病历档案；规范管理；开发利用；病历质量
[中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（c）-105-02
Standard management and utilization for electronic medical record
CHEN Qiao-ling,LI Shao-ling, LUO Xiu-mei
(Huizhou Municipal Central Hospital of Guangdong Province, Huizhou 516001,China)
[Abstract] In this paper, the standard management and utilization for electronic medical record(EMR) are presented,and as a new idea that can promote the management of medical record and improve both the medical record quality and medical quality, the new management mode ofmedical record and utilization mode should be established according to the status of medical record management.
[Key words] Electronic medical record;Standard management;Development and utilization;Quality of medical record
电子病历档案是医务人员对病人进行问诊、查体、检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字资料的总和；它不仅是病人住院期间诊疗过程的真实反映，具有法律效用的原始材料，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。
1电子病历档案的规范管理
环节病历质量的规范管理与监控是病历管理中最重要的一环，它能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，最大限度地减少医疗缺陷的发生，提高医疗安全。医院质控部门应按《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等相关法律中，规定的三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例和死亡病例讨论记录、手术分级管理制度等去审核和抽查各科在院病人的环节病历质量。检查病历书写的及时性、准确性、医疗质量、上级医师审检病历等情况。发现有医疗缺陷的病历及时纠正，有效地提高了医疗安全，保证病历质量。
终末病历是医务人员对病人诊治过程结束后的归档病历，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化。终末病历质量监控是对归档病历认真履行职责，严把入库关工作。对病历中存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善。监控措施分两步：①各科室主任全面负责本科室已完成归档前的电子病历的质检、评分、签署等质量管理。②归档后由医院病案统计室的质控部门对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和各种法规进行全面质检，对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，并将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值；杜绝和预防丙级病历的存在。
病历书写及时性的规范管理是病历质量符合客观、真实、准确的要求。住院志、入院记录应当于病人入院后24小时内完成；首次病程记录应当在病人入院8小时内完成；抢救记录，抢救结束后6小时内完成；手术记录术后24小时内完成；出院记录，患者出院后24小时内完成；死亡记录应当在病人死亡后24小时内完成；出院病历档案72小时内完成和归档等；这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。但在临床医疗过程中，由于受繁琐的医疗工作和教学任务的冲击，有些医务人员也重治疗而没有及时书写病历，事后凭印象去补写，有可能造成记忆的遗漏或混淆，影响其真实性和可信度；病历书写按时限完成是保证病历质量的重要一举。
2 电子病历档案的开发利用
设计医院电子病历（EMR）与病案统计模块进行数据交换的网络接口，从EMR提取病历档案信息内容到病案统计系统，病历内容就是医院业务统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。经过编辑、整理、分析的病历档案资料：①可为医院管理和上级部门提供报表服务；为临床业务开展、专科的建设、病床的分布、人员的安排等制订切实可行的工作计划，改善管理方式，提高工作效率提供依据。②与医院信息管理系统衔接，可在医院的局域网内查询到医疗动态、临床经验、病人诊疗过程及病人基本情况等资料，为医院管理和临床诊疗提供了必要的内容。③据病历资料可筛选病种输出至Excel表中进行量化后，导入SPSS中分析某疾病的发生发展、变化趋势、密切关系、危险因素的相关关系、设计某疾病的诊疗模型和鉴别诊断服务于临床。
在临床教学中，需要利用大量病历档案作为生动的示范教材，通过各种形式的病例讨论(如疑难病例、术前病例、死亡病例讨论等)，使学生们理论联系实际，提高感性认识，巩固理论知识。特别是对典型病例或罕见病例的讨论，更让学生终身难忘，受益匪浅。一份科学的、完整的病历档案往往起着教科书无法替代的作用。
电子病历档案是病人接受医疗诊治过程中的详细记载，它不仅是病人住院期间疾病诊疗的真实反映，还是确立疾病诊断和拟定治疗方案必不可少的依据。尤其对再次入院病人的诊治，病情的追踪，更要参考以往的病历档案。它还可成为诊断疑难病症、抢救危重病症的重要参考资料。也是临床实践最直接的记录，通过分析、总结，对提高医疗质量和技术水平，评价医疗业务能力、发展医疗卫生事业起到极其重要的作用。有些在治疗过程中还可发现某些特殊的规律，从而提示医务人员及时修正治疗方案，使治疗更趋正确、合理，缩短病程，提高治愈率，为医学研究提供可靠依据，推动医学的发展。
随着社会医疗保障体制改革的深化，法律制度的不断完善和人民法律意识的增强，病历档案的使用范围日益扩大，社会化的利用比例日趋上升。在解决医疗纠纷中，病历档案作为真实有效的凭证和判定责任的重要依据，处理各类肇事、事故、伤残等刑事、民事案件，司法机构往往是根据病历档案的原始记录来处理或判明责任。随着人们思想观念的改变和医疗制度改革的深化，大病保险和其他商业性的疾病保险，病历档案为医疗保险、保险公司补偿或理赔提供真实信息。故病案档案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据和重要依据。
[参考文献]
