一、方法
1、对照组
对照组护生采取传统教学培训考核方式。由带教老师依据教学大纲的要求，制订教学计划和进度表。带教老师将护理安全的相关定义、性质、相应防范措施和意义在课堂上详细阐述，护生则认真听讲，详细做好笔记，便于在日后实习过程中结合临床进行深入理解和巩固，最后进行出科考试。1.2.2观察组观察组护生采取PBL教学法。
2、准备
课前问题阶段带教老师结合教学大纲要求以及临床常见的护理安全问题，罗列出需要掌握的知识点，并通过问题的形式提前布置给护生，要求护生通过查阅资料找到答案。
（1）自学阶段
护生以小组为单位，分工合作，对于不了解的内容、概念和知识点，可以通过翻阅课本或者互联网检索文献的方式，将其充分理解。
（2）讨论和总结阶段
①在课堂上由各个小组选派1人通过幻灯片的形式进行报告，包括之前布置题目的答案以及所查阅的资料和文献，然后各组进行组内讨论，互相补充。接下来进入集体讨论的环节，带教老师则启发和引导各组护生从不同的角度进行思考，从而更加充分深刻地理解知识点。讨论结束后，由带教老师进行小结，并对布置的问题进行全面、系统地回答和讲解，并对各组的发言和幻灯进行点评，对于普遍感到困惑的问题进行重点答疑和分析。②每周五进行1次集体的护理安全讨论。对于本周临床实践中存在的安全隐患事故进行排查和分析，提高实习护士的风险防范意识，尽量避免医疗纠纷的发生。
3、评价方法
在实习结束后，记录两组护生的护理安全考核成绩、对教学方法的评价及护理不良事件的发生率。
（1）考核成绩
分成理论考试和实践技能考试两部分，均使用百分制。
（2）对教学方法的评价
教学结束后，分别对两组护生发放教学反馈调查表。共计发放问卷80份，回收有效问卷80份，有效回收率达100%。内容包括：对于护理安全问题的发现、分析和解决能力三项内容，分为“提升”、“无作用”和“减弱”三级，在此次研究中只比较提高的例数。填完问卷后当场回收。
（3）护理不良事件
记录两组护生在实习期间存在的护理安全隐患和差错事故（如院内感染、护理安全意外和用药差错等）并进行比较。
4、统计学方法
采用统计软件SPSS15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1、两组护生对教学方法的评价
观察组护生认为通过PBL教学法提高自身发现、分析和解决护理安全问题能力的人数均显著高于对照组（P<0.05）。
2、两组护生的考核成绩及护理不良事件对比
两组护生理论知识的考试成绩差异无统计学意义（P>0.05），而观察组的实践操作技能成绩则显著高于对照组，且各类护理安全事故的发生率均显著低于对照组（P<0.05）。
三、讨论
1、实习初期认知阶段中的心理特点及护理安全教育
（1）特点护生刚进入医院各个科室时，对陌生的实习环境、科室医护人员都不熟悉，茫然不知所措。在行为上表现拘谨，即使不了解护理工作的内容，不敢向上级护师询问。但在该阶段，实习护生的学习有积极主动性，好奇心旺盛。在护理工作中态度认真负责，积极争取动手操作的机会，但此时由于理论知识和实践经验的欠缺，若没有带教老师的指导和把关，则极易造成护理差错。
（2）对策
在护生进入科室临床实习前，统一组织护生学习讨论相关的法律条文，如《医疗事故处理条例》以及护理工作中与法律相关的知识点。着重强调护生的实习生身份，必须在带教老师当场指导下，认真履行操作规程，不能擅自完成护理操作。并通过以往的案例组织护生进行分析和讨论发生差错的原因，从而吸取经验教训，并提出防范对策。PBL教学法的实施，有效减少了核对有误或者针刺伤违反无菌原则等护理安全隐患的发生。通过PBL教学的三个阶段，提高了实习护生对于护理安全的意识，注意以法律法规规范和约束自己的行为，提高了理论知识同实践技能相结合的能力。且在每周五的集体护理安全讨论中，护生积极参与和讨论，对于上周中存在的安全隐患各抒己见，在态度和行动上都重视起来，有效避免了医疗纠纷的发生。在此次研究中，实验组护生各类护理安全事故的发生率均显著低于对照组（P<0.05），表明PBL教学确实提高了护理安全质量。
2、实习中期放松阶段中的心理特点及护理安全教育
（1）特点
在经过一个阶段的临床实习后，护生对于科室环境和临床护理流程有了较为全面的认识，已经没有当初的拘束感。心理上紧绷的弦开始松懈，往往错误地觉得护理工作非常容易，对于自己的要求也有所下降。在护理操作中也主动向带教老师请示，敢于自行处置。由于此时护生的理论知识不够牢固，尚缺乏大量的实际操作经验，加之在学校中所学到的基础知识同临床实际存在较大的差异。倘若在操作中责任心不够强，没有认真做好检查核对，则极易造成护理差错。
（2）对策
针对该阶段，护生往往觉得自己能够独立胜任护理工作，但实际上仅仅粗浅地掌握了理论知识，尚不能将其完全转化为临床实践技能的特点。带教老师要做好教育工作，提高护生的责任感。要求护生在临床实践中严格按照操作流程，有疑问的地方要及时向带教老师询问和请教。加强护生对理论基础知识和专业实践技能的学习，严格做好“三查七对”，从而强化护生将理论同实际相结合的能力。PBL教学法针对这一目标和要求，在最后考核中设置案例分析题，如急症昏迷患者的手术通知单上的书写错误包括：缺乏常规生化检查报告、未标明病床号以及漏写哪一侧外伤部位。观察组护生通过PBL教学过程中的反复思考和讨论，锻炼了对护理安全的敏感程度和理论联系实际的能力。在此次研究中，观察组护生经过一段时间的学习后，认为自己发现、分析和解决护理安全问题能力有所提高的人数均显著高于对照组（P<0.05）。
3、实习后期自如阶段中的心理特点及护理安全教育
（1）特点
当实习快结束时，护生已经基本上能够熟练掌握各类护理操作技能，也能够担当普通患者的常规护理，容易产生过于自信甚至自满的心理。而部分带教老师在思想上也有所松懈，放松了监督，认为护生已经具备独自进行护理工作的能力，因而放心地把输液、换药等工作完全交给护生独立完成。加上实习快结束，需要面对毕业和求职，分散护生的工作精力和情绪，此时是差错事故的高峰期。
（2）对策
在这一阶段的临床教学依然要坚持不懈，把防范护理失误作为临床护理教学的重中之重。带教老师要认真负责任，在学习、生活和工作上细心指导护生，观察护生的心理变化，若发现护生有放松心理和情绪上的波动，及时给予沟通和疏导。在临床护理工作中，时刻提醒护生集中注意力，保持积极良好的心态，以认真负责任的态度完成实习任务。
四、小结
传统护理安全教学主要通过带教老师在课堂上而熟悉临床护理安全防范措施。在该种教学模式下，当面临实际复杂情况时，护生往往缺乏独立思考、判断和应对的能力。PBL教学模式则将枯燥无味的安全防范文字内容同临床案例和临床实景结合起来。护生通过自己查阅相关资料和文献，小组讨论等多种方式自己寻找答案，从而锻炼护生的独立思考、分析和判断的能力。在此次研究中，PBL教学的观察组护生的实践操作技能成绩则显著高于对照组，且各类护理安全事故的发生率均显著低于对照组（P<0.05）。在传统教学模式中，全程由带教老师起主导和引导作用，枯燥的讲解和机械的背诵，造成护生丧失学习的主动性和兴趣。而采用PBL教学模式时，则将以教为主转变为以学为主，且在查阅文献、制作幻灯片等多种方式获得知识的同时，激发了学习的积极主动性，培养了护生良好的职业道德，养成认真负责、细心思考的工作态度，提高了护理风险的防范意识，对将来在工作中有效避免医疗纠纷的发生具有重要作用。
作者：钱蔚 何彩娣 单位：浙江省余姚市人民医院心胸外科 浙江省台州市立医院