摘要：
本文笔者结合自身多年的课堂教学经验、PBL教学理念和三明治教学的课堂教学组织形式，创建了具有多重优点的“P-S”教学法，并且将该法运用于课堂教学实践过程中，文中详细论述了“P-S”教学法的几个关键步骤以及注意事项，并且将学生的评价展示出来，希望该教学法能够得到关注和广泛运用。
关键词：
中医内科；案例教学；“P-S”教学法；运用
随着现代教育教学方法的改革和进步，传统的“教—学”模式早已落后，以学生为中心的教学理念的提出，对当代高校教师提出了新的挑战，慕课、微课、翻转课堂、微讲座等教学形式与现代网络信息技术的结合使得学生们有了无比广泛的学习资源和空间，他们可以随时随地根据自己的兴趣选择任何感兴趣的课程，面对这样的教育现状，高校教师必须重新审视教师的地位和作用，以及如何能够真正从学生角度设计好教学方式，吸引学生的眼球，留住学生在课堂的心。笔者作为中医院校的在校教师，主讲课程——中医内科学。在多年的课堂教学中，充分思考了多种教学方法与大班教学的特点后，糅合了当代PBL的教学理念，同时结合三明治教学法的一些优势，整合为“P-S”教学法，即“PBL—Sanwich”教学法。该教学法既有PBL课堂以问题为中心的教学理念，同时融合了三明治教学法的特色，提高了大班教学学生参与度低的硬伤，是大班教学的一种新的教学理念和方法的尝试，目前已在笔者学校试用了2年，学生反映极好，并且学生的综合能力无论在考试成绩还是临床综合能力方面均有明显提高。PBL教学法是以问题为中心的教学法，他是基于问题的设定，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的学为主，而不是以教师讲授为主；PBL设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性[1]。但是，PBL教学有其局限性，最为重要的就是PBL适合小班教学，最好人数在10人以内，这样可以比较好的让每个人都有发言的机会，并且每个参与者都可以融入到整个讨论之中。三明治教学法（Sanwich）起源于英国，它的主要教育理念是通过理论——实践——理论或者实践——理论——实践的教学模式来进行教学，它有其独特的课堂组织形式，倡导老师少讲，学生多讲，通过这种学习方式培养学生的理论联系实践的能力[2]。这种教学方法可以运用到大班教学当中。笔者在多年的教学过程中，尤其是在中医内科学案例教学法实施过程中，尝试将PBL与三明治结合起来，取长补短，形成了一种新的教学方法，现将P-S教学法的实施理念和实施要点进行系统的阐述。
一、课前准备
1.课前教学设计
要想将PBL理念的精髓发挥出来，最为重要的就是在课前进行精心的教学设计。案例教学的特点是：案例贯穿整个教学的始终，案例提供的线索和知识点在整个教学过程中逐渐铺展开来，学生在对案例的逐步深入的挖掘过程中发现问题、分析问题、解决问题，从而让案例为整个教学过程提供了一个可以吸引学生注意力的有效载体。如何编写好案例，并且将教材中的知识点有计划的分配在案例中，这是教师在上课前必须慎重思考和仔细琢磨的。
2.案例编写要点
一个成功的案例教学，必须能够首先吸引学生的眼球，然而，目前临床病历式的案例学生最不感兴趣，他们需要生活化的，真正丰富有趣的案例语言，因此，在我编写教学案例时，总是会给每一个案例增加文学色彩，让枯燥无味的病历语言变为生动活泼的文学案例，这需要教师的辛勤努力和文学润色。其次，案例要像连续剧一样逐渐展开，我会把案例像放电影一样分幕展开，在每一幕有不同的知识点和知识目标，需要学生像侦探一样在每一幕发现其中隐藏的知识点和“剧情”（知识目标）。第三，为了不让学生的知识结构出现盲点，需要教师在案例编写结束后制作教师版案例教学教案，根据教学目标再次审查案例体现和隐藏的教学内容，以便在教学过程中重视这些知识点的体现。第四，在每一幕案例结束时提出问题，该问题一定要涉及该幕案例中重要的知识点或者知识目标，促使学生进行分析解决。案例的长度最好分为4幕，经过2节课90分钟的讨论可以完成。
3.提前发放案例
对于需要进行案例讨论的班级，适当提前发放案例显得十分重要。首先提前发放案例可以给学生以准备时间，有充分的时间去分析案例，从中形成自己的观点和疑问，从而带着问题进行学习，并且可以通过查阅相关资料解决部分问题，从而培养学生检索文献和解决问题的能力。对于比较懒惰的学生，他们自然会在课堂上出现知识的盲点和不知所措的情况，通过和其他学生的对比，认识到自身的不足，从而知耻而后勇，在下一次的学习和讨论中变得认真和努力。其次，在学生对即将学习的知识有了一定的知识储备后，在课堂上的讨论时间里，他们会更加积极的发言，产生更多的学术争鸣和知识火花，因此提前发放案例很有必要。
二、课堂组织
1.教学分组
“P-S”教学法的课堂组织主要借鉴三明治教学法的课堂组织形式，即在课前进行好分组，比如56人的班级，可以分为7组，每组8人，每个人要知道自己的组别和编号。
2.教师导入
在课堂开始后，教师就今天要讨论的案例进行导入，导入要新颖，经过设计，短时间内抓住学生的注意力，吸引学生学习的兴趣，之后随即展示案例，每一幕供学生讨论的时间约为10分钟，讨论过程中，教师要注意巡场，重点发现每个小组中发言最积极和最不积极的学生，并在课堂表现记录本上进行记录。
3.分组讨论
在案例展示后，以各个小组为单位对案例问题进行讨论，讨论范围除案例问题外，可以是小组成员经过案例剖析后发现的新的问题，小组成员要进行交换意见，并在10分钟内初步形成组内观点。
4.小组汇报
10分钟的讨论结束后，教师随机抽取组别进行小组汇报，对案例问题进行阐述和说明，可以提出疑问和问题，之后的每个小组可以根据之前小组汇报的情况进行相应的补充和解释，因此，时间方面呈递减趋势，小组汇报时间约8分钟。教师在此过程中，记录每个小组观点，并且根据教学计划和教师版本的案例进行对比，分析学生的讨论是否到位，有何错误，有何优点，并整理记录。需要说明的是，小组汇报的形式可以更加新颖和有竞争性，比如可以通过类似辩论的形式进行汇报，每个小组可以攻击其他小组，并说明自己的理由，教师可以进行评分和点评，并给予相应的奖励和惩罚，提高各位同学的参与度。
三、课后总结
1.结束讨论
经过4幕共72分钟左右的讨论后，教师根据自己的课堂记录本已经了解了同学们的讨论的情况，是否达到教学目标，知识点有没有被讨论到，之后教师对这节课进行小结。小结主要谈课堂氛围、讨论积极程度、知识点覆盖程度、讨论的优缺点，时间约为3分钟。
2.教师总结
教师根据讨论的结果，对每一个重要知识点进行梳理、总结，并展示教师版知识目标要求和知识点内容，并且针对讨论过程中出现的错误进行纠正，给学生传递正确的知识内涵和知识要求。让学生们感到讨论过程中的优点和不足，不断提高讨论的效率。
3.教后反馈
结束案例讨论后，要求学生书写对该案例的心得体会及对课堂的意见及建议，不断完善“P-S”教学法。综上所述，即为P-S教学法的实施过程及注意事项，在多年的案例讨论授课过程中，我们教研室不断收集同学们的意见和建议，教学相长，根据同学们的意见我们对P-S教学法有了不断的改进和提高。
1.同学们对该教学法建议的评论摘录
（1）由于课程安排的原因，偶尔会出现一个病例要分几次课来讲，可能会导致学生忘了上节课的相关内容，针对这点，我觉得老师可以尽量根据课程的安排选择难度适宜的病案，从而使病案能在一次课讲完。（2）课堂上的活跃度不高，同学们的参与度和积极性还是不够的。还有，大部分同学选择自己静静思考，查阅资料，同学间的讨论较缺乏，更无法体现小组合作的成果。（3）我觉得如果有相关的附加图片那就可以说是完美了，毕竟有些病例单单通过文字的描写与图文并茂这样子还是有点差距的，例如最后一个病例所讲的红斑狼疮，如果能附上患者的一些身体的照片那对于我们的思考与诊断疾病也是有很好的帮助。因为图片记忆会比单纯的文字记忆效率会提高好多。（4）我建议整个班级可以分成几个小组（有几个病例就几个小组），每个小组每节课分享一个案例，然后小组与小组之间交换病例，这样能更好地把大家集中起来，最后整一班级可有一次大讨论，大家可以一起交流心得。（5）可能基于建立学生们的自信心的出发点，老师在选取病例时都是引用一些成功的病例，形式相对固定。个人认为，失败的教训更能发人深省，起到当头棒喝的作用，挑选一些治疗失败的病例如死亡病例进行讨论，能够让同学们意识到自己作为医生职责的重要性，在以后临床面对病人时更加小心谨慎。（6）我觉得病例讨论课，可以有专门一节课来讲医生与患者家属沟通的，可以给很多病例情景剧，让一位同学扮演医生，一位或者多名同学扮演患者家属，两者进行沟通，然后老师再总结一下他们做的好的地方，需要改进的地方。（7）建议老师在每次病例总结的时候能增加伦理学方面内容的提及，本次的PBL教学过程当中老师也采取了角色扮演的方法，让同学们临时发挥自己的能力去跟“家属”沟通，我觉得这是教学当中的一大创新，让同学们体会到了医者不仅要医病患，更要学会跟家属进行交流。
2.优点
（1）我对于这种教学模式的评价是非常的好：真实感非常强。能让我们知道自己的不足（比如知识的欠缺），又能把自己学到的知识与临床结合起来。发散我们思维，不要将我们的知识局限于课本，也没有人会照着书本来生病的，所以这点我还是觉得挺受用的。（2）能够开阔我们的思维，让我们能思考到更多相似的病症，而不是局限于某一种病的某一证型。对于病例的不可预知性，比起其他的课，在上课前就知道这节课要讲什么病，也能推断出这个病例所说的是什么病，只需生搬硬套相同的证型即可，但PBL课上不是这样，我们得思考他的体征，他的症状，综合归纳出其更符合哪一类病的那一类证型。上课时老师更多的充当一个引导的角色而不是一个讲述的角色，能给我们充分思考的机会，这在平时的课上是很难有的。[2]分幕的情景代入，让我们就像身处当时，站在当时需要作出判断的位置，让我们有一种代入感。
由此可见，学生们对于P-S教学法给予了很大的肯定，并且在教学过程中不断为该教学法的完善和提高给出了自身的建议，很多建议都是非常有建设性的，使教师们有更高的热情投入到不断完善教学法的过程中去，希望P-S教学法能够在更多、更广阔的领域中发挥更加积极的作用。
作者：葛昕 彭锐 吴伟 杨晓军 陈鹏 李荣 吴辉 单位：广州中医药大学第一临床医学院内科教研室 广州中医药大学第一附属医院心血管科
参考文献：
[1]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一种新型的教学模式[J].国外医学•医学教育分册，2001，22（2）：36-38.
[2]董微.浅谈三明治教学法及其应用[J].职业，2013，（1）：112
