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病案管理制度及流程范文1
关键词：病案管理 病案应用 质量监控
我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:
1病案流程管理
1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。
1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。
1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性
病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
2病案质量监控
2.1完善病案质量控制体系
2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。
2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。
2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。
2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。
3体会
病案管理制度及流程范文2
[关键词] 电子病历；病案管理；在线编码
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0180-03
[Abstract] With the development of modern information and medical situation，application of electronic medical record （EMR） system is an important measure in medical information construction.EMR changes the receipt，lending，positioning，copying，online coding and statistical work of medical record，and strengthens the statistical management work of medical record，changes the pattern and process of statistical management of medical record，improve the efficiency of statistical management of medical record.However，EMR system was not perfect，and there were problems of data connection and poor professional quality of medical record management personnel.Targeted on these problems，hospital related department puts forward to some improved the corresponding measures to better EMR system function，and enhance medical record management work quality.
[Key words] Electronic medical record；Medical record management；Online coding
传统的病案管理模式严重制约病案管理工作，随着医疗卫生事业的发展，对医院信息化的要求越来越高，传统的医院信息已经不能满足医院管理的需求，电子病历系统就随之出现，并且成为医院信息系统的核心，在优化工作流程、提高工作效率、提高医疗质量等方面都具有重要作用[1]。
我院是一家大型综合性三甲医院，近两年来年均出院人数七万多。本文以我院实施电子病历系统管理病案统计工作后，改变了病案统计管理模式为例，实施电子病历系统后使传统的病案管理中的病历回收、编码录入、归档上架、借阅等工作流程发生了改变，使病案室工作人员摆脱了繁重原始的手工操作模式，降低了人工成本，提高了病案管理和统计工作效率[2]。
1 电子病历系统对病案管理的积极作用
1.1 完善病历的签收管理流程
实施电子病历示踪系统前，回收出院病历首先要带上出院患者名单到病房逐份核对。目前我国电子病历与纸质病历并存，使用电子病历示踪系统后，回收出院病历，病案室工作人员直接用扫描枪扫描首页的条形码，扫描后病案首页信息被推送到病案系统。同时，电子病历系统实时记录了病历的签收时间，临床医护人员可以准确地查看自己哪些病历已经被签收、归档，哪些病历还未整理。电子病历的签收功能可更好地监督、管理临床医生及时书写病历，提高病历7 d归档率，加强了病案的管理工作，出院病历7 d归档率由原来的80.8%提高到99.4%，达到原卫生部等级评审出院病案7 d归档率≥90%的C级标准[3]。电子病历的签收系统能准确统计病历的签收、未签收及迟交病历，管理部门通过该功能掌握临床科室或医生完成病历的及时性，对于完成病历不及时的科室或医生，通过沟通了解，对无理由迟交病历的科室和医生给予一定的处罚[4]。
1.2 促进病案借阅管理程序
由于电子病历可直接在线浏览，通过授权即可登录电子病历系统方便地在线浏览病历内容，无需到病案室办理借阅病历手续借阅病历，这方便了院内需查看病历的工作人员，也减轻了病案室工作人员的工作负担。
实施电子病历示踪系统前借阅病案采用的是手工登记，不仅繁琐而且凌乱，有时因借阅量大而出现病案量与登记数量不符，对未按时归还的病案不能自动预警，查找也极不方便。实施电子病历示踪系统后，病案工作人员登录病案借阅系统用扫描枪扫描首页条形码，系统就生成了借阅信息。归还借阅病案时，病案工作人员也是登录病案借阅系统用扫描枪扫描首页条形码，系统自动找到相应的信息作出归还确认[5]。同时，电子病历的借阅系统可以方便查阅被借阅病历的详细信息，如借阅时间、借阅人等，方便了病案室工作人员催还病历。
1.3 准确定位病案
电子病历的示踪系统能随时查询病历所在位置。完全纸质病历时代查询某份病历所在位置，需要知道病历的出院时间，再推测病历是否在编码员手上，如果不在编码员手上，再进一步查找病历是否还在病房，还是归档上架，但是电子病历的示踪系统能准确定位病历所在位置，进入示踪系统，通过病案号查询即可定位病案所在位置，可提高查找病案的效率，节省盲目查找病历所浪费的人力及时间，避免盲目查找病历的烦躁情绪，大大提高病案管理工作效率。示踪系统的应用极大地提高了病案科的管理水平和管理质量，由于各个流程环节目标明确，工作重点清晰，也极大地提高了工作人员的作用质量和作用效率。传统的病案复印和出库需要花大量的时间来进行病案定位，现在通过电子病历示踪系统的流程管理，能迅速定位病案的状态和位置，有效解决了病案分散、遗失等问题[6]。
1.4 提高病案的归档上架和复印效率
传统的病案管理模式，病案在归档上架前，病案室工作人员先将一份病案的住院号、出院时间、科别、患者姓名、住院次数等信息抄写在病案袋封面，再将该病案装入病案袋，最后上架[7]。电子病历系统已改变了该繁琐的手工抄写程序，登录电子病历的病案管理模块，通过扫描枪扫描病案首页条形码或输入住院号等方式，即可打印原抄写内容的条码，将条码粘贴在病案袋即可。由原来专门1～2个工作人员抄写病案袋，转变为1个工作人员打印和粘贴条码，并可兼其他工作内容。
传统的病案管理模式，当患者、保险公司、公检法等部门需要复印病历时，出院病历必须在病案室才能复印，而且复印过程繁琐，需针对复印者所需找出病历内容一张张复印。实施电子病历系统，复印病历不需要纸质病历，登陆电子病历系统通过住院号查询，按复印者需求直接打印各种套餐，或选择性打印。与原始的病案复印模式相比，电子病历系统打印病历免去查找病历的时间，节省复印病历时间，原来需要2～4台复印机、4～6个工作人员负责复印工作，实施电子病历系统后，只需1～2个工作人员、2台电脑和打印机即可。患者等待复印时间从原来的1～2 h，缩短到0.5 h内，降低了人工成本、提高了工作效率、缩短了复印者的等候时间。
1.5 实现在线编码
国家原卫生部颁布的《病历书写基本规范》中，要求出院记录应于患者出院24 h内完成，包括病案首页书写也应于出院24 h内完成，所以按照传统的病案管理模式，病历交至病案室至少在出院2 d后，而实施电子病历在线编码，即不需要等收回纸质病历才编码，编码人员能直接在线浏览病历，进行质控和编码，保证了病案的时效性，能更及时完成住院报表[8]，即由原来传统的完成出院病历疾病和手术编码时间自出院后2～10 d，缩短至2 d内即可完成，从而每月报表完成时间从每月的15日提前至10日，病案统计人员有更多的时间核对报表数据，完善统计工作，更及时地为上级部门、医院各部门提供更准确的报表数据，加强了病案统计管理工作。
在线编码确保了电子病历的完整性，传统的病案管理模式下，编码工作是在病案归档后进行的，实现在线编码，编码信息能在电子病历体系中体现，保证了电子病历的全面性。在线编码提高了信息共享程度和病案质量，通过设置病案首页信息审核验证规则以及在线病案首页填写反馈系统，加强了病案信息的在线监控，保证了病案质量[9]。
1.6 充分利用医疗信息数据服务医院的统计分析
传统的医院统计需要将门急诊数据收集，然后手工录入系统，将出院病案首页数据录入系统，平衡数据，反复核对、修改，直至数据正确再汇总门急诊和住院报表。手工录入门诊和住院数据对于大型的综合医院是一项繁重而不可执行的工作。
相对传统的医院统计方法，电子病历建立了病案管理的信息网络，并提供相关数据挖掘与分析功能，根据客户的需求，制定不同的统计分析报表，满足管理需要。电子病历为医疗卫生细心的分析统计提供了实时、准确、全面的第一手数据，使医疗卫生数据分析从终末统计转为过程统计，可及时预测疾病的发展情况，为医院各部门和公共卫生应急指挥系统提供实时、准确的决策依据[2]。
2 存在问题
2.1 电子病历系统数据衔接问题
电子病历存在多个信息系统，不同系统由不同的软件开发商负责，各系统之间数据不能完全对接[10]，各类信息系统建设规范和标准的缺乏已严重制约了我国电子病历系统的发展和应用[11]。国家并没有统一的规范电子病历的框架结构、技术标准等，造成开发商各行其是，设备之间和系统之间存在集成障碍，形成信息孤岛[12]，不能完全实现全部信息共享，从而影响电子病历的浏览、复印、编码、病案统计功能。
2.2 病案管理人员业务素质和系统开发团队的水平问题
由于长期以来多数医院对病案统计工作的重视度不高，很多病案管理人员学历较低，而且并非病案专业人员或临床医学专业，缺乏病案管理专业知识，不具备相关专业知识，无法与电子病历系统开发程序员沟通工作需求，影响病案管理各环节的质量。另外，电子病历系统的开发团队技术水平也相当重要，一些医院的电子病历系统由于开发团队水平欠缺、缺乏经验，导致无法理解使用者所提的需求，以至于只能部分实现系统功能。
2.3 临床医务人员配合问题
少部分临床医生意识上不够重视病历质量的重要性，没有规范填写病案首页内容，不够认真书写病历内容，缺乏计算机知识，从而导致无法配合完善电子病历，病案首页和病历内容质量大大降低，间接影响了病案管理工作和统计工作。
3 改进措施
3.1 建立专业的电子病历系统开发团队
由于电子病历系统贯穿医院所有医疗信息，对数据信息的准确性、专业性、安全性等要求非常高，必须有专业的、高水平的系统开发团队才能完成电子病历系统，才能更好地理解使用者的需求，通过系统的功能实现并提供更完善的功能。
3.2 实现各系统间数据对接，完善电子病历功能
在医院内规范并整合各管理系统，建立一个公共平台，实现电子病历与各医疗信息共享[13]，不断开发和完善电子病历功能，从而为归档后的电子病历各功能提供应用基础，继续完善电子病历首页条码功能与病案统计管理系统的数据对接工作，提高病案管理各环节的工作效率与质量[14]。
3.3 严格执行病案管理制度
病案科室应有一套病案管理及统计管理制度，病案科人员自身首先应严格执行病案管理和统计管理制度，并利用院内信息平台向全院宣传病案管理和统计管理制度，多与临床科室沟通，严格执行出院电子病历的归档、回收、修改等制度[15-17]。
3.4 加强各级业务培训
提高医务人员病案首页书写及病历内容书写质量，从而提高出院病历的7 d归档率；加强病案统计工作人员技能培训及业务学习，尤其是计算机技能和临床相关知识，注入新生力量，病案统计室是一个专业程度相对较高的业务科室，对于新招聘人员需要严格把关，符合病案统计工作条件。
总之，电子病历的应用促进了病案统计管理工作，改变了整个病案统计管理的模式和流程，提高病案统计管理效率，7 d及时回收率由原来89.8%提高到99.4%，由原来的4台复印机减少至1台，患者等待复印时间缩减到0.5 h内，实现在线即时编码，每月报表由原来的次月15日提前至次月10日前。同时当前电子病历系统并不够完善，存在各系统间数据对接问题，需要完善数据对接，完善各功能；提高医务人员的计算机技能和病案管理人员的专业知识。
电子病历系统改变了原来的全手工、低效率的病案管理模式，可更好地为医院管理和卫生事业发展服务，为查阅病历者实现在线阅览，无需到病案室借阅病历，既方便了借阅者，也减轻了病案管理工作人员的工作负担。月报表完成时效提高，可及时地为医院管理层提供决策依据，为上级部门提供本院的卫生统计数据。电子病历系统可更好地为患者、为社会服务，大大缩短患者、公检法部门和保险公司等待复印病历的时间。
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病案管理制度及流程范文3
关键词：电子病历 医院管理 问题分析
中图分类号：TP399 文献标识码：A 文章编号：1007-9416（2013）03-0252-01
1 前言
电子病历并不是一个新鲜的概念，在我国也有一定的发展历史。但是相比较外国而言我国的电子病历发展存在一定的滞后。随着近年来计算机技术的快速发展使得在医院信息化建设的普及越来越高，促成了电子病历在医院的实践应用中越来越成熟。虽然电子病历的使用很大程度上提高了医院的诊治水平，使医患之间的关系更加透明同时实现了信息的共享，但是在我国目前的临床应用中仍存在着许多急需解决的问题。
2 电子病历管理中存在的若干问题
2.1 电子病历格式不统一
目前由于我国各级医院的电子病历还处于刚刚起步的阶段，还处于发展的过程中并不成熟也缺乏统一的规范标准。同时各个医院的医疗水平也不相同，医生的理论素质、学历水平也不尽相同，所以也就造成了各城市、地区医院都是独立地发展适合各自医院特征的电子病历，这就造成在全国各个医院出现了不同版本的电子病历。这种标准的差异日后将会成为电子病历实现网络共享的一大障碍。所以只有制定了统一的国家规定的标准，才能真正实现病历数据的共享。
2.2 普及应用难度大
由于大多数人对电子病历认识不清对其不够重视，而对电子病历最重要的优势如它的功能、作用和其他信息共享的方面了解的并不多；部分省级特别是在市、县医院以及其他一些偏远的地区能够熟练使用计算机的医务人员不足，加上电子病历格式的不统一等严重阻碍了电子病历的普及程度。
2.3 内容真伪难鉴别
目前各级医院的电子病历在电子病历内容上主要存在以下问题：病情描述不能够准确反映出患者的特点；统一疾病的诊疗变换和各医师的主管分析诊断不规范；违反规章操作凭空杜撰或补充记录；填写内容不认真，敷衍了事。因此要从管理和技术两方面着手确保电子病历内容的真实性。
2.4 数据安全难以保证
电子病历是指病人在医院的就诊过程中直至痊愈的全部记录和总结，是就诊医生进行正确诊断并科学选择治疗方案的有力根据。若电子病历内的医嘱、检验数据丢失被篡改、丢失、涂改将直接影响患者的治疗进度，严重的更会耽误病患的治疗甚至有威胁患者的生命危险。所以各级医疗理应对电子病历实行分级保密管理制度，以保证电子病历的安全性。除对医院工作人员进行必要的法制教育和提高工作责任心外，电子病历的软件程序设计也应该保证信息的完整性并进行数据备份以便在被破坏的情况下能够及时的得到恢复。
3 医院电子病历管理工作的完善
（1）统一电子病历的标准：标准化问题是医院信息化建设实行中最大的难题，医疗信息化的目的是要达到信息的整合，电子病历更是如此。对于电子病历档案的标准化问题，就需要流程的规范，要将医疗工作整合成电子信息。比如将医师的医嘱整合成电子化的文档，这就迫切的需要国家从整体上来进行扶持、引导。制定统一的电子病历档案标准需要由国家最高卫生行政部门主导进行，电子病历档案除了遵循一般档案管理的要求外，它还要符合《医疗事故处理条例》《执业医师》等医疗领域的法律法规。
（2）提高医护人员的责任意识：信息化的飞速发展也促进了医院的信息化建设也要顺应潮流的发展。这就要求对各科工作人员的理论素质和知识结构提出了更高和更深的要求，由于目前从事病历管理人员的知识水平参差不齐，与现代化电子病历的管理要求不相适应。结合现状，我们首先引导大家在工作中学习，在学习中思考，深刻的认识到规范、认真填写患者的病历资料是基本职责，以高度的工作热情和责任心，投入到日常的医务工作中去。
（3）确保电子病历安全性和完整性：电子病历的主要用途是实现网络数据的传输和共享，它包含患者所有和医疗就诊相关的信息，因此电子病历数据的安全性和保密性就显得尤为重要。电子病历档案的安全性主要包括物理安全和数据安全，电子病历档案的物理安全包括：制定严格的网络安全规章制度，采取防水、防火以及安装应急电源等措施来保证医院网络的物理安全；电子病历档案的数据安全包括：例如采用磁盘阵列、异地容灾技术，防止电子病历数据遭到非法的查阅、篡改、伪造以保护病历。建立电子病历各个环节抽查，切断病毒传播途径如建立防火墙、定期并及时的进行病毒的扫描工作，同时各单位根据实际情况采取切开互联网与局域网连接，真正实现病历档案信息共享和网络化服务。
（4）电子病历资料的存档：患者的病历资料是具有法律意义上的证据性质的文书，确保其完整性及其重要。建立严格的归档制度除特殊情况，归档的电子病案应是最终稿本；电子病案与相关的纸质病案内容应一致，如有特殊要求要加以注明。对归档电子病案应采取严格保护措施并有专人负责，电子病案应设专用保存柜，并定期进行安全检查，发现载体或信息损坏时，应及时采取补。
4 结语
顺应信息化的发展，电子病历在医疗体系中也得到了一定程度上的推广。同时电子病历管理制度的实行在很大程度上为医院管理工作走向规范化、科学化奠定了坚实基础。但是由于现实管理中实践经验的不足，在实行电子病历管理制度的过程中还存在着一些急需解决的问题，对此需要国家、医院要给予以足够的关注和重视，从加强引导、完善法规、注重培训以及强化监督等方面人手，以确保我国医院电子病历管理制度不断完善，为我国的医疗水平提升提供坚实的后盾。
参考文献
[1]李华才，苏小刚，时玉凤，田利军.电子病历应用中存在的问题与对策[J].中国卫生事业管理，2001年第11期.
病案管理制度及流程范文4
黑龙江省社会康复医院，黑龙江哈尔滨 150030
[摘要] 为了增强医院医疗质量，改变医疗服务水平，提高病案信息利用率而进行的医院等级评审，是对完善和促进病案管理工作的一种重要方法，该研究通过对医院评审、病案管理和对促进病案管理工作积极意义等基础性问题展开讨论，为今后医院进行评审，加强服务管理水平及优化医疗质量等方面提供了一定的参考依据。
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关键词 ] 医院评审；病案管理；促进作用
[中图分类号]R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0090-02
医院的评审制度，可以将不同规模和水平的医院分为甲等、乙等、不合格3种标准，甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3~6个月的整改期[1]，病案是医院医疗水平与质量的档案，其记录了医疗工作者的医疗行为，为评审工作提供了的重要依据参考，所以在两者相互促进的作用下，医院的评审制度可以使医院改变病案管理工作水平，同时通过对医院等级评审，可以使医疗机构高效利用病案资源，改进并提升整体服务水平，有效保障医疗质量与医疗安全，形成科学、规范、现代化和人性化的医疗体系，使医院的未来发展进入健康可持续性的轨道中去。
1 医院评审的概念与意义
医院的评审制度是为深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革而制定出的一种评审体制，2011年卫生部根据《医疗机构管理条例》制定出了《医院评审暂行办法》，这一办法是根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价， 持续改进医院工作，并接受卫生行政部门，对规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程[1]。改善医疗质量的过程中建立起来的，全面推进医院标准化和规范化建设，通过评审全面评价医院评医疗机构的管理水平和服务质量[2]，这一办法的推出直接关系到了医疗质量与医疗安全，对于每位医疗工作者的工作内容都提出了新的要求，加强医院病案管理水平工作同样属于改进范畴，所以医院评审对于加强医疗机构监管力度，促进医院综合水平的全面发展上，都有着积极促进的意义与作用。
2 病案的概念及作用价值
在现代医学中，病案是病史、病例的统称，但不同于病历与病史记录患者医疗记录和病人病史等内容，病案的记录内容有着自身的独特性与综合性，病案的记录内容主要为以下几点，首先是记录病人健康情况的文字资料，包括病患及其对疾病的主观描述，和医护工作者对病患和疾病的客观评价；其次，是医院开展医疗工作时的综合性记录，其真实反映了治疗情况与治疗方式；最后，是记录以往患者病情变化及治疗方法，是辅助医生鉴定病情的医疗科学资料。病案的主要特点为真实、客观、系统、完整，是医院最为重要的业务记录资料，可以在以下方面显出重要作用。
2.1 为医院教学科研提供参考内容
病案完整记录了医院对病患及基本的治疗手段与方式，这对于内部培训来说是机具参考价值的实例教材，病案被完整呈现的过程，也是接受培训医师总结工作经验，丰富提高医疗水准的最佳材料。
2.2为完善医疗行为提供重要佐证
病案对病人及其病历的记录，可以帮助医院对治疗过程中的行为进行总结与反思，完善今后工作中的纰漏，同时为解决医疗纠纷提供重要的法律证据。
2.3 为未来的医疗水平发展打下基础
通过医院的病案记录，可以真实反映出不同时期的不同医疗条件与措施，也为医院的未来科技建设水平和医疗条件的发展提供了宝贵的历史资料，同时在医疗史的研究中也可以给予重要支持[3]。
3 病案管理的主要任务
病案的管理工作可以看作医院开展科学、有效管理的基础工作，根据其适用的不同科室，可以分为住院部病案管理和门诊部病案管理，虽然两种病案管理的核心内容基本相同，但为了配合科室的特点，所以在记录程序和记录系统性还是有一些不同之处，门诊部的记录数据会更多，但治疗流程稍微简单一些，侧重点集中于诊断与处方上面，而住院部虽然记录数据量不多，但记录的系统性很强，从患者诊断一直延伸到治疗成功甚至失败的方方面面，都需要院方进行完整、系统、客观的进行记录。病案管理的基本工作内容是病案管理就是依据国家有关法律法规，利用现代化的管理手段，对病案的形成、收集 、整理 、鉴定、保存、利用、质量检查、统计等实施的一系列方法、手段。随着时代的进步，现阶段的病案管理更趋于科学合理化发展，更强调配合医疗科学研究，是学术研究和医院综合管理的方面重要组成部分，同时也在向着一门独立学科向前健康的发展[4]。
4 医院评审对病案管理的促进作用的体现
4.1完善管理制度，优化管理流程
由于医院的评审等级要求的不同，所以对于病案管理工作也会有相应的要求，应在评审工作开始之前，由院方开展自我纠察的工作，组织病案管理人员学习相关管理准则，明确其岗位职能，根据当前形势进一步完善修订管理制度，使病案管理工作做到有章可循。在优化管理流程方面，应以及时科学，真实准确，完整安全为原则来开展流程管理工作，从建立病案信息和编号开始，要保证信息的准确，然后根据不同科室来对病情和治疗信息进行及时完整的收集，再然后根据不同的疾病分类，来对收录的病案建立检索目录，最后利用科学技术手段对病案进行保存，并设定保持期限[5]。
4.2 增强病案管理意识，提升人员服务水平
有利于开展综合管理水平的发展，从思想意识入手，通过相关培训讲座，使病案管理人员从思想上认识到病案管理工作的重要性，并了解病案对于医院综合管理和评审的实际作用，同时病案管理人员还应当具备一定的医药业务知识，改变其原来只做文献归档时的行政工作意识，建立科学合理的病案管理人员职能岗位机制，以激励整体服务水平的提升[6]。
4.3 促进病案管理科学发展
病案管理的数据在不断的丰富，为了更加便捷，迅速的查阅到病案，就需要建立以计算机为载体的数据库，可以通过计算机技术轻易实现，检索条件的多样性，更快反应速度和准确性，对于档案编码的输入正确率的提高也有实际意义，最重要的是对于病案的丢失、损坏、泄露等安全方面的隐患也可以大大的减少，并减轻管理人员的工作负担，这对于病案的管理的高质量发展具有重要作用[7]。
5 结语
病案管理工作对于学术研究，提供参考依据，提供法律证据方面都有着重要意义，同时医院评审也需要将病案作为重要参考资料，所以，医院要依据国家有关法律法规，利用现代化的管理手段，对病案的形成、收集 、整理 、鉴定、保存、利用、质量检查、统计等实施的一系列方法、手段，医院在规范病案管理时，也是进一步发展学术研究，提高医院综合管理服务水平的过程。
[
参考文献]
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病案管理制度及流程范文5
摘要目的：通过规范化输血培训来提高输血护理文件书写合格率，降低缺陷发生率，以达到持续改进的目的。方法：随机抽取实施规范化输血培训前的归档护理文件98份设为对照组；实施规范化输血培训后的归档护理文件104份设为试验组，通过实施发放文件资料、简化和修订输血相关护理记录单、召开专题会议、组织开展专题讲座等规范化输血培训的方式，使全院护理人员能够从思想上认识到输血安全的重要性，加强输血护理文件书写的质量控制。结果：试验组的输血归档病历的护理文件书写质量优于对照组（P<0.05），各项输血护理文件缺陷发生情况低于对照组（P<0.05）。结论：实施规范化输血培训可以明显提高输血护理文件书写合格率，减少书写缺陷发生率。
关键词 规范化输血培训；输血；护理文件；质量控制
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.069
输血治疗已成为临床非常重要的一种治疗手段，正确合理地输血能挽救生命。随着社会的不断进步，人们的法律意识普遍增强，近年来医疗纠纷明显增多，输血引起的医疗纠纷也越来越多，输血安全也引起广泛关注，临床输血病案文书是输血过程的原始记录，是确定输血医疗纠纷中治疗是否得当的重要依据。因此在临床输血治疗过程中，为确保输血安全，护理人员输血相关记录应做到书写规范。
1资料与方法
1.1一般资料我院2013年1~3月全院共输血469人次，从中随机抽取98份归档病历作为对照组。2013年4~6月全院共输血465人次，从中随机抽取104份归档输血病历作为试验组。
1.2方法两组输血病历均由护理部病历检查组用输血护理文书质量检查标准进行考核评价。抽查输血相关护理记录单：输血领血单，配发血记录单，输血安全护理记录单。
1.2.1对照组全院护士按照要求书写输血病历，未经过规范化输血培训。
1.2.2试验组全院护士经过规范化输血培训，具体内容如下：
作者单位：239300天长市安徽省天长市人民医院门诊部
赵娟：女，本科，主管护师，护士长
1.2.2.1制定制度与流程伍伟健等［1］认为输血程序涉及范围广，步骤繁多，容易出现人为错误。各医疗机构应根据国家法律法规和本机构的实际情况，参考国际同行的经验，制定本机构的输血政策和输血程序，规范临床用血。由我院护理部、护理质量管理委员会、输血护理质量控制小组共同制定输血管理制度、操作及处理流程。
1.2.2.2发送输血相关材料将《临床输血相关管理制度》《临床输血技术标准操作流程》《临床输血技术质量考核标准》《临床输血相关法律法规》《临床输血相关知识》打印成册，每个临床科室发放1份，要求护士长组织科内护士学习，每季度由护理质量管理委员会组织临床输血相关管理制度专项检查。
1.2.2.3召开专题会议为了扎实落实安全输血管理制度，先后4次召开不同层次和级别人员的专题会议。针对存在的问题反复讨论磋商，并不断提出改进意见。
1.2.2.4组织开展专题培训我院对全院护士就输血相关知识进行了20学时系统的专题培训，并计划定期对医护人员进行临床用血全员培训，每年不少于2次，特别是新上岗的人员，培训率要达到100%。内容包括输血相关法律法规、护士在输血过程中的主要职责、临床输血各个环节的质量考核与
管理、输血病历书写中常见的问题及改进方法等，以提高全体护士输血方面知识及输血操作的技能水平，并提高输血风险意识及风险防范意识。
1.2.2.5修改和规范输血相关护理记录单繁琐的输血相关护理记录单，容易使护士工作中忙而出错，护理质量管理委员会与输血科多次商讨研究在不违反输血技术规范的前提下简化和修订输血相关护理记录单［2］：去除标本采集记录单，将标本采集者、核对者、送检者签名修改到临床用血申请单下方;配发血记录单下方增加核对与输注；输血领血单与配发血记录单由护士粘贴在专项化验回报单上，顺序先贴配发血记录单，后贴输血领血单，不能与其他化验单混贴，便于检查；输血安全护理记录单合并简化成一页，便于书写。简化后的输血护理记录单尽可能以打勾的方式，一目了然，便于护士填写，避免了条理不清，忙中出错。
1.3观察指标比较两组输血归档病历的护理文件书写质量及各项输血相关记录单缺陷发生情况。归档病历中所有输血相关护理记录按照我院输血相关护理文件书写质量考核标准进行评价，≥90分为合格，＜90分为不合格。
1.4统计学处理应用PEMS 3.1统计软件对所收集的数据进行分析，计数资料以百分率表示，并进行两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组输血护理文件书写总体质量比较（表1）
2.2两组各项输血护理文件书写缺陷率比较（表2）
3讨论
3.1重视输血安全，防范医疗纠纷随着《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》的实施， 2012年卫生部颁发了《医疗机构临床用血管理办法》，并于2012年8月起施行，为提高输血病案质量，保障病人、医院、医务人员的合法权益，避免医疗纠纷［3］，我院高度重视输血安全，成立了输血安全质量管理小组，护理部则重点抓输血相关护理记录单的规范书写，确保每份输血病案符合法律要求。
3.2提高护理人员的法律意识和对核心制度的执行力通过各科室护士长定期组织护士认真学习输血相关的法律法规，如《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》《中华人民共和国献血法》及安全输血查对制度，不断强化护士的法律意识和自我保护意识，加强护士的工作责任心，使每位护士真正从思想认识到“每一份病例就是一份法律文书”，在输血过程中护士要时刻牢记查对制度的重要性，确保临床用血安全。据报道［4］，在美国，导致输血时产生致死性急性输血反应的原因，几乎半数是由于输注了与患者ABO血型不配合的红细胞引起，这常常是由于患者身份或标本确认方面出现了差错。
3.3持续开展输血病案质量考核，有效控制输血病案质量护理质量管理委员决定每季度组织1次输血相关护理记录单专项质量检查，对发现的输血相关问题及时给予纠正，按照护理文书书写质量相关规定进行奖惩，从而督促护士规范输血病案书写质量。本研究结果显示，自实施规范化输血培训后，输血相关护理文件的书写合格率明显提高，各项输血相关护理文件书写缺陷数明显减少。临床输血申请单在输血安全中有着非常重要的作用，医院输血科应加强对输血申请单的审核和把关，我院规定申请单填写不完整而又未注明原因的，应该拒绝发血［5］。
3.4定期开展规范输血专题培训，提高护士输血知识和技术水平通过开展规范输血专题培训及科内培训，能明显提高护士的输血知识和技术水平，护理人员对输血各个操作流程能够较前熟练掌握。通过护理部现场提问大多数护士回答较熟练。通过定期开展输血专题培训，尤其是对低年资护士和新护士的岗前培训，从机制上督促护士自觉学习，提高输血技术水平及处置问题能力［6］，能不断强化护士的输血安全意识，激发学习动力，增强输血危机意识，改变服务理念，明确护士在临床输血中的职责，确保临床用血合理、安全、有效。
参考文献
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病案管理制度及流程范文6
医教科在医院的正确领导下，在广大医务人员共同努力、支持下，在医疗，科教、疾控、病案等方面，在2019年做了一些工作，也存在一些不足，2020年我科计划完成以下工作：
一、提高医疗质量 医疗质量是医院生存和发展的根本，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医教科的首要任务。
我们将在以后的工作中不断加强监管力度，同时加大科室质控活动管理，我们将有针对性的检查急危重症病历，科室抢救病历。
根据上级精神及文件，修订完善各种医疗质量与安全制度、质量管理和持续改进实施方案，并建立配套的质控制度，考核标准，考核办法和质量指标。定期对临床科室进行考核，做出评价，制定持续改进措施并监督落实。
严格执行医疗核心制度，同时规范落实转院转诊制度及院外会诊制度、临床用血审核制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可循，服务过程程序化、标准化。
每周五进行周查房，检查病历书写情况，登简报，周一下发，督促科室进行整改，每月对问题进行汇总，下发给科主任，由科主任分析问题原因、制定整改措施并上报整改完成情况。以上情况作为月考核的一项内容。
每月对科室进行考核，根据考核方案对不合理部分进行扣分，并督促整改。
19年科教工作总结
一、继续教育方面：
1、全年完成继续教育管理工作，完成19年个人学分管理，要求人人达标。公需课、必修科、选修课的网上注册、缴费、学习工作，要求人人必学及网上学分的录入工作，年终统一打印，入个人继续教育手册，为年度职称审核做好准备工作。
2、该年度完成了省市级学分的申请、培训、获取学分工作。该年度完成1类学分讲课5次，2类学分讲课6次。
3、待完成年度全院年度学分审验、打印，向上级多个部分的审核工作，并贴至个人的学分证档案。
4、全年新办学分卡9个。
二、住院医规范化培训：
应二甲要求全面整理住院医规范化培训档案工作，根据医院现今具体情况进行逐级改进工作，不断调整制度及实施方案。2019年参加住院医师规范化培训10人.每月进行病历书写及整改工作。
三、医疗技术：
1、2019年规范了我院手术分级管理工作，按国家最新标准重新整理各级手术，并下发各手术科室，按要求完成手术。
2、每季度组织完成医疗质量管理委员会会议。
3、根据今年申请的两项科研项目，补充2项新技术、新项目档案。无新开展项目。
四、培训教育工作：
1、根据临床需要组织各种培训8次。
2、完成学分培训11次。
3、组织完成西学中培训 12次，每次培训后考试、评分、归档。
4、中医三基培训12次。
5、每季度进行三基考试、考核、评分、总结。
6、待完成：组织急救操作演练培训及考试1次。
7、完成：基层培训项目工程，对21名乡村医生进行有计划、有目的、有措施的培训工作，培训完成后进行结业考核，均达标。
五、人才培养：
1、全年选送赴上级医院进修12人次。其中临床医生6人，医技2 人，护理0 人,麻醉1人，康复1人，助产士2人。进修人员返院后书写进修总结，做进修汇报。
2、根据上级文件要求，组织安排短期培训86次。
3、多次完善来院进修、实习、见习相关制度及规范，制定协议书，签署协议，2019年接收学生12人。
4、科内自学工作：年初制定学习计划，科室根据计划每月完成自学，要求有计划、有笔记、有考试试卷，每月检查，纳入考核。
六、疾控方面：
1、19年下发有关传染病管理的文件4个，不断规范传染病管理工作，杜绝迟报、漏报现象发生。进行传染病防范管理工作。每季度书写自查报告。根据二甲要求完成传染病管理包括传染病上报、培训、防范、感染性疾病科的规范工作。
2、该年度上报传染病114例。
3、上报食源性疾病51例。
4、上报死亡病例13 例。
2020年科教工作计划：
1. 规范全院人员继续医学教育档案:
继续教育工作是科教工作的一大部分：包括全年学分讲课、公需课培训管理、必修课培训管理、学分系统管理、继教档案管理等。
2020年计划加强继教系统的规范化管理工作，例如：
1）学分系统的规范：除完成全院人员学分获得情况监督外，计划将医务人员全年培训情况融入学分电子系统，规范管理人员学习、培训工作，能做到对人员的全年培训一目了然。
2）规范学分讲课工作：规范流程：申请-确定课题-上级审批-网上下载课题-安排培训-课后总结-上传学分-上传总结、获取学分-留取资料。统一流程同时加强授课教师课件内涵，严格审核课件科学性、创新性，确保授课实效性。
3）完成全院人员的技术档案管理。
2、住院医规范化培训：
1）19年住院医培训工作按要求完成了新进人员的规培档案管理工作，2020年计划按制度落实临床培训，切实完成人员的轮转培训工作，全方位提高人员水平，更好的完成临床诊治工作。
2）落实国家规培项目的实施。
3、新技术、新项目开展工作：
新技术、新项目开展少，2020年加大该项工作的管理力度，制定奖罚措施，严格按制度完成，督促科室开展新项目。
4、医疗技术管理：
1）对照2019年医疗技术管理规定要求，规范我院医疗技术相关制度、职责及规范工作，对各项规定认真分析，逐项实施，确保医疗安全，达到持续改进。
2）手术医师授权管理制度的改进：把该项工作做细，2019年此项按全院手术医师集中进行授权管理，2020年计划将手术医师按个人进行分类授权，使手术医师更明确自身手术能力情况。
5、学术讲座
1）制定三基培训计划，每月至少中医三基培训一次。按计划完成培训、考试工作。
2）继续完成西学中培训工作，培训完成后向上级申请西医人员中医处方权，充分发挥中医药特色。
3）根据临床需求，临时安排各项相关培训工作，如：病历书写规范、诊疗规范，不断提高人员素质。
4）定期开展适宜技术培训工作，包括乡村医生的培训工作。
5）规范下乡对口支援工作，根据二甲要求，定期到受援医院督导调研，开座谈会，不断改进此工作，增大支援效果，使受援医院确实受益。
6、人才培养
2019年完善了进修、实习管理制度，不断完善进修及实习人员协议书。
1）加强学习效果检验工作：对进修完毕人员科室负责人进行鉴定，同时全院进修汇报。或进修期间进行电话随访带教老师，随时检验进修情况。
2）针对来院进修学习人员，规范带教流程，制定带教制度及规范，各带教科室严格按规定对学员进行培训指导，包括选定带教老师，制定学习计划，并检验学习成效等。做到有规、有章完成培训工作。
7、规范短期培训流程
2019年做到了短期培训的登统工作，但无措施制约科室人员学习前的上报及登记工作，使部分学习未登记，有遗漏。2020年计划完善此项工作，制定措施，做到对人员学习前的审核、登记、管理工作。同时严格按照三级医师继续教育要求，对各层次医师进行培训的指导，做好督促、统计，按二甲要求完成此项工作。
8、鼓励科内人员自学：
1）2020年完善科内人员自学工作，年初制定学习计划，按计划科室完成科内学习工作，每月医务科检查。
2）改进继续教育手册的样本格式，规范手册书写内容：要求个人制定学习计划，科室领导审核通过后，按计划完成个人自学，并写出综述，科室分享学习成果。达到个人自我提高。
二、医务工作
医疗安全及风险防范管理
医疗安全是医疗管理的重点。医疗安全工作长抓不懈，把责任落实到个人，各司其职，层层把关，切实做好医疗安全工作。
1、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格
执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，适时在院内举办医疗纠纷防范及处理讲座、培训。
2、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，对于给医院带来重大影
响的医疗纠纷或医疗不良事件，着重吸取经验教训。
3、加强急诊危重病人管理。
4、从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重
并发症、纠纷病人等的不良上报制度。
5、定期召开医疗质量管理会议，通报医疗安全事件及医疗缺陷的处理
情况，总结经验。
四、病案方面
1、复印在院、出院病历；
2、每周一打印患者出院记录名单,按照出院病人名单到科室收取病历，每收取一份在名单上签名,并与质控护士与院级质控有交接记录,(骨伤、外科 收取病历后暂存放于病案室，并登记在暂存登记表，本次收取的半月后交于质控人员，并做好记录）。
3、周二、三整理上交病历归档，每周四从院级质控收回病历，每份病历查看是否贫困患者并登记记录，挑选问题病历，分别登记各科整改病历登记本，整改病历星期一收病历一起发放到各科室并各科人员签字；合格病历分科室装订后按照住院号排序，制表格分别登记各科室合格病历及整改病历数量，电脑入档，整理病案号排序后上病历架子，及时追踪未归档病历（整改病历、各科室借取病历做好记录）保证病历归档装订工作。
4、每周五汇总各科室收取病历数量及问题病历数量，表格方式上报办公室；每月21日汇总各质控员查看本月病历数量盖章后上交财务科；每月21日汇总每月各科室收取病历数量、检查病历数量、整改病历数量、登统病历数量上报医务科。
5、积极完成各项本职工作，做到病历整改病历分科室登记，扶贫病历病案号排序整理分科室登记，借取病历本（各科室签名），追踪及时归档，完善病历存档信息。
6、本年度继续沿用病历按病案号排列，方便了病历的存储与查找并节约了空间；继续完善编码库，对本院诊断与编码库中不符的属编码库中诊断或手术名称不合理的进行修改，不全的诊断或手术名称进行添加；属本院诊断不规范的督促临床医师对诊断进行修改。
五、疾控工作
1. 做好食源性疾病的上报工作。2019年该项工作科室上报不及时，2020年制定上报管理制度，按制度完成检查、监督工作。使此项工作达标。
2. 传染病上报：按制度检查、监督传染病的上报管理工作，杜绝迟报、漏报，各项报表填写规范。
六、健康扶贫工作
接受省、市级检查，整理扶贫档案，接收整理文件并执行文件精神；完善大病人员资料；整理大病台账；配合扶贫检查并针对提出问题进行整改。检查扶贫病历。
对口支援：
认真完成上级交办的为辖区医疗单位进行技术支援、人员培训方面的任务。
七、其他日常工作
每月上报医疗质量服务月报、抗菌药物临床应用信息月报、上报京津冀协同发展情况、医联体情况；每半月上报分级诊疗情况；每季度上报平安医院情况、健康服务业情况；月底对科室进行考核；月底上报院刊、质控员工资、手术人次；每三个月组织参加院感委员会、输血委员会、药事委员会会议；组织召开病案委员会、医疗技术委员会、抗菌药物委员会、医疗质量委员会会议并打印会议记录。上报电子病历信息；不定期上报肿瘤发病情况；医院公众号不定期内容；完善社区卫生服务中心相关工作；及时完成上级有关部门及院领导临时分配的任务，组织安排各类社会公益性医疗保障。
八、二甲持续改进工作：
（一）医务方面：
重症病历少：努力加强医疗技术学习，开展急危重症疾病的治疗。
1、无院内制剂：各科再优化优势病种，将其中好的方剂制成院内制剂。
2、术前讨论流于形式：要求各科室按术前讨论内容执行，加强科室内涵建设。
3、病历中上级查房体现不充分：要求各科室将上级医师查房内容详细记入病历，加强科室科内学习。
4、手术知情同意书无替代方案：信息科已在电子病历系统加入手术替代方案，因科室内有未用电子病历系统，要求各科在手术知情同意书内加入替代方案这一项内容。
5、手术记录缺手术时间及出血量；各科手术记录注意别缺项目，医务科检查结果记入绩效考核。
6、中医疑难病历讨论欠规范：疑难病历讨论要求中医内容突出，记入病历。
7、手术部位标识要用不同颜色的笔标识：修订手术部位标识制度，并下发到各手术科室。
在以后的查房和考核中，着重以上方面的检查。
（二）科教方面：
科教方面：三级医师继续教育工作，以上已详述。
手术分级管理工作，以上已详述。
（三）疾控方面：未发现问题。
（四）病案方面：一、做好病历回收、归档、复印等日常工作
1、病历是否及时回收、归档，直接影响到病历查询、复印等工作。每天必须做好全院病历的收集、整理、装订、编码核对和保管、维护等日常工作。每月排查出院病历未归档情况，查询未归档病历下落，并做好催交工作。做好每月各科室的归档率统计并上报医务科。
2、对归档病历按ICD-10进行疾病编码核对、疾病手术分类编码核对。在完成编码核对、统计报表等工作后按病案号顺序依次上架存档。
3、对外借的病历应及时催还，归还的病历要求再次进行核对，使病历归还率、完整性达到100%。
4、对来院复印病历的人员，应按病历复印制度严格办理相关手续。
二、加强病案室安全管理严格遵守各项安全操作规程，注意保持库房清洁、整齐、干燥，做到防火、防潮、防光、防尘、防虫、防水工作。对上架的病历要求定期进行整理，保持清洁、整齐。
