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提升医疗保障水平范文1
关键词：医疗保障一体化;实现条件;实现路径;构建机制
中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2015）16-0118-02
我国现存的医疗保障模式是“三险并存”的运行方式，这种模式解决了大多数人的基本医疗问题，普及率很广。但是这种模式也存在很多问题，诸如城乡医疗保障不公平，资源分配不合理，保障转移不畅通等缺陷。近年来，很多地区试行了城乡医疗保障一体化的医疗保障模式，为我们探索公平统一的医疗保障制度提供了宝贵的经验。
从城乡医疗保障一体化已经取得的实践经验来看，不同地区的经济发展水平、经济结构、城乡差距水平的差异，使得各地采取的“一体化”模式各不相同，但是依据已经取得经验和各种模式运行的状况我们对“一体化”的构建路径进行探讨。
一、城乡医疗保障一体化的实现条件
实现城乡医疗保障一体化必须做好经济、社会、管理和制度方面的准备，这是实现城乡医疗保障一体化的必要条件。
1.工业化、城镇化快速推进是实现城乡一体化医疗保障体系的社会基础。工业化和城镇化不仅促进了经济的发展，各级政府财力不断增强，城乡居民的收入水平的明显增加，也带动了人力资源的变动和城镇人口的急剧扩张，大量农民转移就业相应地也带动了社会保障需求的变化，原有的农村合作医疗已经跟不上农民社会保障的需求，变革医疗保障方式势在必行。城镇化的快速推进，很多地区取消农业、非农业户口的界限，为城乡医疗保险制度的接轨扫清了地域、身份障碍。
2.国家和地方财政收入的稳定增长是实现城乡一体化医疗保障体系的经济基础。近年来，我国经济增长率虽然有所回落，但是始终保持在7%以上的高增长态势，财政收入也稳步增加，地方财政每年以10%以上的速度增加。政府逐步增加基本医疗保障投入，财政有能力负担起城乡居民医保统筹账户的资金需求。
3.信息化快速发展是实现城乡医疗保障一体化的管理基础。近年来，各级劳动保障部门着力加强基层服务平台建设和信息化网络建设，高速发展的信息产业为户籍管理、医疗信息、报销制度、医疗行为监督检查提供了现代化的技术支撑。
4.各项医疗保障制度的探索和完善是实现城乡一体化医疗保障体系的制度基础。近年来，各级政府以积极的姿态介入城镇居民医保和农村合作医疗的改革，在制度设计、保障项目、保障水平等方面进行了改进和调整，为实现覆盖城乡的社会化的医疗保障制度提供了良好的制度基础。
二、城乡医疗保障一体化的实现路径
我国城乡二元结构由来已久，城乡医疗保障一体化需要根据城乡经济发展状况逐步实现，“一体化”的实现路径要与各地城乡经济、文化等方面的发展相匹配。
1.分阶段实现城乡医疗保障一体化。我国城乡经济发展不平衡是造成城乡医疗保障制度分治的重要原因。医疗保障一体化的进程要考虑到该地区城镇居民和农村居民的缴费能力和保障水平。第一阶段要缩小三种医疗保障方式的差距。应当逐步提高新农合的缴费水平和保障程度。目前来看，城镇职工医疗保障水平最高，新农合的缴费和保障水平比较低，三种医疗保障并轨首先要缩小三者之间的差距。第二阶段要使新农合与城镇居民医疗保障接轨，实现多档缴费，对等保障。这是为了兼顾农村居民和城镇居民的缴费能力的过渡性对接方式。第三阶段要实现三种医疗保障制度的统一，减少缴费等级，实现城乡居民在医疗保障上的公平。
2.分区域实现城乡医疗保障一体化。由于各地经济发展的不平衡，不同地区的城乡差距水平不一，所采取的“一体化”的方式也各不相同。在实施“一体化”的地区中，以重庆和嘉兴为例，2013年重庆和嘉兴的城镇与农村收入的比分别为3.11：1、1.29：1，重庆城乡居民收入差距较大，其医疗保障采取的是小步慢走的温和一体化模式，设立两档缴费标准，对等保障。最高占到农村居民收入的2.85%，最低占到农村居民收入的0.82%。多层级的一体化模式可以兼顾不同收入的水平人群的缴费能力，减轻收入较低人群的压力，也会满足不同层级人群的保障需求。嘉兴城乡居民收入差距较小，其医疗保障采取的是激进一体化模式，年缴费额仅占城镇居民年收入的1.08%、农村居民年收入的1.4%。嘉兴缴费额度虽然高于重庆，但从收支比的角度看并没有增加居民的负担。
所以要坚持因地制宜，在不同的地区采取不同的城乡医疗保障一体化方式。在农村经济基础比较好的以及东部发达地区可以先实行城乡医疗保障统筹发展。在经济基础比较薄弱地区，要相对采取较为温和的城乡医疗保障一体化方式。
三、城乡医疗保障一体化的构建机制
推进城乡医疗保障一体化，应明确这一制度设计和建设重点和难点，因此从政策上研究实现城乡医疗保障一体化的衔接机制，特别是医疗保障城乡一体化的保障机制、筹资机制、管理机制、各部门的联动机制以及政策法律配套机制。
1.整合城乡医疗保障资源。整合城乡医疗资源首先要实现管理机构一体化。可以先从管理机构上进行一体化建设，在省、市、县和乡级政府设立医疗保障管理机构，对城市和农村的医疗保障实行统一管理。其次要实现医疗资源一体化。由于“三险分离”，原有的医疗资源分布极不合理。医疗设施投资和管理条块分割，布局缺少规划，三级医院的分工不明，医疗服务价格扭曲，这些问题造成了医疗资源的浪费。城乡医疗保障一体化要求医疗器械、医药等医疗卫生资源逐渐从大医院向基层医院分流，以达到医疗资源的充分利用和合理配置。第三，要实现医疗保障资金的城乡统一筹集、统一管理。城乡医疗保障资金统一筹集是实现“一体化”医疗保障最根本的关键问题。
2.建立缴费与报销复式保障模型。在缴费方式上，建立多层级的缴费模式，使居民具有不同的选择权。在几种“一体化”实践模式中，湛江、鄂州、重庆就采取分档缴费的方式，分层缴费使居民可以依据自身的经济状况选择不同档次的缴费，具有更加灵活的选择权。根据各地不同的经济发展情况和城乡居民收入水平，科学制定医疗保险的缴费比例和基本医疗的支付水平。对居民缴费能力、标准进行测算，在报销标准和保障水平上，不同缴费水平设定比例不同的报销标准，起付线、最高补偿等保障水平也有所区别。
3.设立动态筹资保障变动机制。各层级缴费标准不能一成不变，要根据各地区的居民收入水平、物价上涨水平和医疗消费需求水平设定稳定的动态变动机制，设定适当的调整比例，相对稳定，适时调整。对政府补助标准测算，使筹资构成科学、筹资比例合理、筹资渠道多样、筹资政策的配套。同时，保障水平也应随着缴费水平的提高逐步提升。
4.建立多元化的城乡医疗保障体系。建立以城镇居民医疗保险为结合点的多元保障体系，制定异地保险制度选择、转移、衔接措施，发挥医疗救助、医疗优抚和农村补充性医疗保障制度在提高农村医疗保障水平及城乡医疗保障一体化中的衔接功能。
5.构建一体化信息管理运营平台。一体化信息管理运营平台是城乡医疗保障一体化的重要管理平台，在这个平台上城乡居民可以完成医疗保险关系转移接续、异地就医结算、医疗资源的查询利用、个人信息的管理、医疗服务远程实时监控、引导患者合理就医以及对医疗信息的统计和采集。构建一体化信息管理运营平台能有效地提升管理部门的经办效率，降低医疗成本，使医疗资源利用最大化。
参考文献：
[1]石宏伟，杨颖.转变经济发展方式下的城乡社会保障一体化问题[J].江苏大学学报：社会科学版，2013，15（1）.
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关键词：新型农村合作医疗 制度建立 质量提升 发展路径
新医改以来新农合制度的发展成就
深化医改以来，按照“保基本、强基层、建机制”的医改要求，新型农村合作医疗制度不断巩固、完善，在覆盖范围、筹资水平、报销水平、保障范围、经办服务等方面取得了显著成绩，有效缓解了农村居民“因病致贫”现象的发生，保障了农村居民的健康水平。
（一）覆盖范围愈加广泛且覆盖人群趋于稳定
近几年，新农合制度参合人数一直维持在8.3亿的高位，参合率历年稳定在95%以上，并有所提升。2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过97%，全年受益13.15亿人次。新农合趋于稳定的覆盖人群，有效发挥了医疗保险的“大数法则”，构建了参合农民人数居世界首位的医疗保障制度，并具有持续运行的基础，从而满足了广大农村居民的健康保障需求。
（二）筹资水平显著提高且保障水平稳步提升
筹资水平是新农合制度持续运行的关键条件，近几年政府加大了对新农合的财政补助力度，这也为新农合待遇水平的提高奠定了基础。
各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到200元，2012年达到240元。政策范围内的住院费用报销比例从60%提高到70%左右，2012年将达到75%左右；最高支付限额从3万元提高到不低于5万元，2012年提高到当地农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元。政府对新农合财政补贴的逐年加大，新农合报销水平的稳步提升，使得这项制度的向心力和惠民性不断彰显。
（三）保障范围逐步扩大且重大疾病试点工作成效凸显
保障项目的多少决定着参合农民的受益范围。近几年，新农合门诊统筹逐步推开，国家基本药物、部分医疗康复项目被纳入保障范围，参合农民受益范围日益扩大；逐步开展了提高农村儿童先天性心脏病、急性白血病医疗保障水平试点，并同时启动了终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核等病种的试点工作，部分省（区、市）还结合地方实际，增加了国家规定试点病种之外的疾病；农村居民重大疾病试点工作成效明显。这些试点工作的开展，有效缓解了重大疾病对于农民的经济负担，使得新农合制度的保障功能更加凸显。
（四）经办能力和服务水平明显提升
经办服务影响着农村居民享受医疗服务的公平性和可及性，是基本医疗卫生服务均等化的直接体现。因此，经办能力和服务水平是目前新农合制度发展的关键因素。目前，新农合制度普遍实现了统筹区域内农民看病就医即时结算报销资金的目标，超过70%的统筹地区实现省市级定点医疗机构即时结报，超过70%的地区开展了不同形式的支付方式改革。目前卫生部已出台政策，鼓励各地极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，这将有力促进新农合经办能力和服务水平的提升，从而使得农村居民享受更加快捷便利的经办服务。
总之，新医改以来，新农合制度在覆盖范围、筹资水平、保障水平、保障范围、经办服务等方面都取得了巨大成就。农村居民基于合作参与的身份，结成了覆盖8.32亿农民的医保大网，从而使得广大农村居民获得了更好、更高的医疗保障和医疗服务，有效减轻了疾病的经济负担，维护了其健康水平，从而促进了农村经济社会的持续发展。
十二五时期新农合制度的发展转型
十二五时期农村经济社会发展面临新的挑战，农村居民老龄化比例不断上升，疾病谱也发生了变化，慢性病和重大疾病的冲击更加显现，农民的健康保障问题依然事关重大。这需要坚持农村医疗卫生服务的公益性质，坚持“保基本、强基层、建机制”的中国特色农村卫生发展道路，努力推进新农合制度从“制度建立”向“质量提升”的转变，农村医疗卫生机构从“强筋健骨”到“持续发展”的转变，持续改善农村卫生绩效、改善农村居民健康水平。
虽然新农合制度在深化医改以来取得了显著成绩，但随着农村居民对医疗服务质量需求的不断提升，新农合在实现制度全覆盖后，面临着提升服务质量的发展转型，以满足农村居民健康需求的升级。统计数据显示，2011年农村居民的两周就诊率为152.8‰，高于城市居民的136.6‰；而2011年农村居民的住院率为84.0‰，平均住院天数为10.7天，都低于城市居民的100.5‰和15.4天。这些数据表明，相对于城市居民来说，农村居民的门诊医疗服务利用较高，但住院医疗服务利用较低。虽然新农合制度2011年全年受益13.15亿人次，但受益水平有限，保障能力有待提高。同时，广大农村居民的就医选择也在变化，日益偏向于县、市级医疗机构就医，对高质量的医疗服务消费具有非理性倾向，从而导致乡镇卫生院的就诊人数偏少。
因此，新农合制度未来更加需要回应农村居民医疗服务需求的升级，提升服务质量，保障农村居民的医疗服务利用。特别是通过门诊统筹和重大疾病保障等制度设计，以及公平可及的医疗服务递送体系，提高农村居民的医疗服务利用能力。例如，加大乡镇卫生院的硬件投入，大力推进基本医疗卫生服务城乡均等化，使广大农村居民在基本医疗卫生服务方面均等受益；提高乡镇卫生院医护人员水平，根据《全科医生规范化培养标准》，全面实施全科医生制度，发挥全科医生在医疗服务递送环节的关键作用，真正建立农村居民的健康守门人体系；提高基层医疗机构就医的报销比例，设计双向转诊制度，合理引导农村居民理性就医。总之，新农合由“制度建立”向“质量提升”的发展转型，是十二五时期完善农民健康保障制度的客观要求，也是推动农村经济社会发展的重要保障。在新医改推进过程中，必须充分认识到新农合发展转型的重要性，并以新农合的“质量提升”为主线，推动医疗卫生体制改革顺利进行。
新农合由“制度建立”向“质量提升”的路径
新农合由“制度建立”向“质量提升”的发展转变，需要从门诊统筹、保障项目、报销水平、支付方式、经办服务等方面进行提升。
（一）全面实施门诊统筹
根据国家卫生服务调查结果显示，我国农村居民的慢性病患病率由1998年的118.4‰上升到2008年的170.5‰，而且仍呈不断上升趋势。针对农村居民疾病谱的这种变化，新农合制度应普遍开展门诊医疗费用统筹，逐步提高门诊补偿水平，继续推行特殊门诊补偿政策。这样可以减轻农村居民门诊疾病负担，促进门诊医疗服务利用，进而减少小病不看以致拖成大病的现象，从而提高农村居民的健康水平。同时，通过采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，使社区卫生服务中心逐步承担起城乡居民健康“守门人”的职责，顺利实现“小病到社区，大病到医院”以及社区首诊、分级医疗和双向转诊等制度愿景。
（二）逐步拓宽保障项目
新农合制度发展的最终目标是农村健康保障制度，而实现健康保障制度的必由之路就是根据农村居民的健康需求逐步拓宽保障项目。因此，新农合制度应继续扩大大病保障范围，国家基本药物、部分医疗康复项目均应被纳入保障范围，全面开展重大疾病的医疗保障工作，探索建立以省或地市为单位统筹的重大疾病医疗保障基金，增强新农合制度的保障能力，促进新农合制度服务质量的提升。在保障项目的具体选择上，需要根据不同人群的经济收入特点和健康需求特征，合理设计服务项目。对于收入较低且不稳定的农村居民，由于其对基本医疗服务的需求较大，应将初级门诊服务和预防保健项目作为农村医疗保障制度的主要服务项目，只提供少数低成本药品和最初级的门诊服务，构建以儿童保健、计划免疫、妇幼保健、健康教育和卫生宣传为主，兼营初级门诊服务加注射、销售非处方药物等的健康保障体系。
（三）不断提高报销水平
偿付待遇和保障水平是实现全民医保的关键因素，是衡量医疗保险向健康保障转变的重要指标，因此需要将新农合的报销水平提升至合理范围，进而提高参合农民的受益面和受益额度。在新农合制度筹资标准不断提高的基础上（2015年新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上），报销水平也应不断提升。根据医疗保险的基本规律和经验，报销比例在80%左右比较合适。因此，新农合制度在目前75%的报销水平基础上，还有提高的空间；另外，在最高支付限额方面也需根据城乡居民人均纯收入的增长进一步提高，十二五期间宜由“当地农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元”提高到“当地农民人均纯收入的10倍以上，且不低于10万元”。另外，我国不同地区经济发展水平不同，经济水平的差距又造成了群众医疗消费能力的差别。因此，必须因地制宜地确定不同医疗保险制度费用负担的原则和比例。
（四）改革创新支付方式
支付方式是约束医疗服务供方的有效手段，应以新农合支付方式改革为契机，规范医疗服务供方行为，控制医药费用不合理增长，推动新农合制度持续发展。供方支付方式是影响医疗服务提供行为的关键因素，科学合理的供方支付方式对医疗费用控制和服务质量改进具有重要作用。通常，一个国家卫生总费用中，预付所占的比例将决定其灾难性支出发生的状况—预付的比例越高，财政灾难的危险性越低（Ke Xu，David B.Evans，et al.）。目前，按服务项目付费为主的后付制，逐渐转向按病种支付、按人头支付和总额预算等预付制，在世界范围内日益增加并被广泛采用。根据国外医疗费用支付方式改革的经验，可以用总额预付、按病种、按单元、按人头等支付方式替代按项目付费，进而控制医疗费用，提高医疗服务绩效。在支付方式改革的同时，应同步推进临床路径标准化、取消以药补医、公立医院改革等工作，使得医药卫生体制改革工作能收到实效，切实减轻城乡居民的看病负担。
（五）大力提升经办服务水平
经办服务水平决定着新农合制度的持续发展，也影响着农村居民医疗服务利用的可及程度。目前，各级医疗保险经办机构人员编制和经费投入普遍不足，信息系统建设滞后，服务水平低。因此，应积极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，利用商业保险机构在经办服务方面的优势，推动新农合经办服务水平的提升。要加大医疗保险经办平台建设，特别是社区经办平台建设，提高经办服务水平和管理能力；探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体制，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。同时，发挥参合农民的作用，依靠村委会等组织，与新农合经办机构、医疗服务机构进行谈判协商，倒逼经办机构提升服务水平，实现新农合经办的良性治理。总之，提高医疗保险经办管理能力，建立医保与医院的谈判机制，有利于维护居民的健康保障权益，是全民医保下偿付机制发展的必然要求，也是促进医疗保险向健康保障发展的组织保障。
参考文献：
1.卫生部.2012年中国卫生统计提要，2012-6-6
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一、我国医疗保障制度现状
1.城镇职工基本医疗保险制度。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布，使我国城镇劳动者有了社会医疗保险。覆盖的范围为所有城镇用人单位，包括企业、国家机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工。保险费用由用人单位和职工共同缴纳。主要采取统账结合的保障方式。
2.新型农村合作医疗制度。2002年《国务院关于建立新型农村合作医疗试点工作方案》颁布，各地陆续开展了新型农村合作医疗试点工作。覆盖范围界定为具有常住农业户口的农村居民，含外出务工、经商农民。农民以家庭为单位自愿参加，采取个人、集体和政府多方筹资，以大病住院统筹为主。
3.城镇居民基本医疗保险制度。2007年7月国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，此后各地陆续开展了试点工作，福建省走在全国前列，2008年已全面推开。保障范围是不属于城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。以家庭缴费为主，政府给予适当补助，重点保障住院和门诊大病医疗支出。
4.社会医疗救助制度。2004年我国正式实施社会医疗救助制度，解决“三无人员“，特殊救济对象、低保无业人员、农村灾民、重点优扶对象等弱势贫困群体的看病就医难题，救助资金来源主要是财政支持和社会捐助。2010年全国共筹集166亿元，救助对象正逐步扩大到低收入重病患者、重度残疾人和低收入家庭的老年人，已接近1亿人。以上制度的建立，初步形成了具有中国特色、覆盖城乡的全民医保制度。截至2011年度，我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保，参保人数达13亿人，覆盖率达95%。
二、现阶段我国医疗保障制度存在的问题分析
实施基本保险制度的目标，就是要让人人都能享有基本医疗保障；其实质，就是要让人人都能拥有健康、提升生命和生活质量，进而提升整个民族的素质和国家的实力。然而，实施基本医疗保险制度，是大事，是好事，同时也是难事———甚至被公认为“世界性难题“：难就难在医疗卫生资源的有限性与健康需求的无限性尖锐矛盾；难就难在医疗保险与疾病发生、医疗服务管理的错综复杂；难就难在制度安排、政策规范与“道德风险”、“欺诈行为”的拼搏较量，等等。一个多世纪以来，特别是上世纪中叶以来，100多个国家都在实践，都在探索，至今还未见一个可从各个国家效法的现成模式和标准答案。笔者认为现阶段我国医疗保障制度主要存在以下问题：
1.制度设计以不同人群为覆盖对象，缺乏总体规划。我国医疗保险建设主要从人群结构出发进行制度，缺乏总体的规划和目标，先后把城镇职工、农民、城镇居民纳入不同的制度范围。在城乡一体化发展和人口流动不断加快的形势下，早期人群之间的特征已逐步淡化，“打补丁”式的制度设计方法已不适应社会发展和群众需要。同时险种之间在筹资水平、保障待遇、财政补助等方面的差异，不同制度之间形成摩擦和各种障碍，影响了社会水平，容易形成社会矛盾。
2.各险种政策不一，缺乏相互衔接。以人群类型设定保障险种，各种制度均有明确的保障范围，受行政区域、财政补助等条件的限制，险种之间无法有效衔接，加之各地筹资水平和保障待遇不一，参保人员在城乡之间、地区之间流动后待遇无法衔接，个人职业情况变化也会因为不同制度之间的保障影响其医疗保障待遇。
3.保障待遇高低悬殊，缺乏公平机制。我国医疗保障制度坚持的是权利和义务对等原则，缴费水平的高低直接决定了保障待遇水平。城镇职工主要以单位缴费为主，城镇居民和农民则以政府补助和个人缴费相结合，没有就业的居民和农民在缴费能力上明显低于有工资收入的城镇职工，因此在保障待遇上差异明显。当前虽然在制度上实现全民覆盖，但是仍有部分困难人群无力缴费参保，参保人员个人医疗费用负担仍然较大，看病难、看病贵问题尚未得到有效解决。医疗救助体系资金供需等问题突出，救助率不高，救助比例和标准偏低，与贫困人口的实际医疗需求相差甚远。不同制度体系形成的保障水平差异，直接影响到社会公平。
4.统筹层次偏低，不利于人员合理流动。目前城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险大多数地方实行的是县级统筹，仅少数地区实行了市级统筹，不利于人员合理流动医保关系的转接，也不符合保险的大数法则。
5.各保障形式管理体制不顺，缺乏管理效率。当前，城镇职工和城镇居民基本医疗保险由劳动保障部门管理，新型农村合作医疗大部分由卫生部门管理，社会医疗救助由民政部门管理。多部门管理造成管理机构增加。管理界限混淆，管理成本增加，效率不高。同时增加了管理难度，不适应城乡一体化、人口流动性和全民医保发展的要求。
三、实行全民医疗保险的模式构想与思考
随着社会经济发展和医疗保障制度覆盖范围的不断扩大，多种保障制度并存的弊端将不断显现，多种医疗保障制度并存的格局将不能适应社会发展和群众保障需要，直接束缚或阻碍医疗保障的发展和进程。在确立全民医保目标的情况下，从实现社会公平和提高公共管理效率出发，必须对现在的医疗保障制度和管理服务资源进行整合，在总结我国医疗保障制度改革经验的基础上，以“人人享有基本医疗保险”为目标，总体规划并分步推进全民医疗保险制度建设。
1.建立统一的医疗保险制度。目前在我国实行的三种医疗保险制度之间缺乏必然的内在联系，严重地影响了城乡居民参加医疗保险的主动性，不利于坚持科学发展观，建立城乡一体的医疗保障体系建设。要实现不同缴费标准、不同报销比例、不同参保群体医疗保险管理的一体化就必须统一医疗保险政策、统一医疗服务标准、统一费用结算办法，在制度间做到无缝衔接，以适应各类经济收入人群及身份变化后的城乡居民的参保需求。
一是高层次医疗保险。这个保障层次适合于城镇各类职工和有一定经济收入的个体从业人员、灵活就业人员和城乡经济条件较好的居民。近十年来的实践证明，统账结合的医疗保险模式比较适合这一层次的参保人群。此模式不仅能解决参保人员住院费用，也能适当解决门诊的就诊费用。高层次医疗保险的筹资标准可以延用现行的城镇职工基本医疗保险标准，并将重点放在住院医疗和门诊特殊病种费用上。随着职工工资基数的提高，逐步将住院费用报销比例提高到90%左右。
二是中层次的医疗保险。这个保障层次适合于不同收入阶层的城乡居民。其基本功能是解决参保人员的住院医疗费用，建立由政府组织引导、居民个人自愿缴费和财政补助相结合的缴费形式，以住院和门诊特殊病种统筹为主，这个人群的住院报销比例设定在70%左右。随着经济的发展，个人缴费水平和国家财政补助的提高，报销比例也相应提高，逐渐缩小与高层次医疗保险的差距。
三是低层次的医疗保险。这个保障层次适合收入相对较低的城市低收入居民和农村居民。重点解决城市低收入人员和农民的住院医疗费用，原则上考虑对这部分参保人员的住院医疗费用予以保障。设立住院报销比例：一级医院70%，二级医院60%，三级医院50%。建立以家庭为单位的强制参保方式，这部分参保人员筹资标准参照现行的新型农村合作医疗的办法，大部分由政府补助，个人适当缴费。在经济发达地区，个人可不缴费，促使参保率达100%，实现全民低水平医保。
以上三个层次医疗保障具有开放性和灵活性的特点，充分体现量力而行、量入为出的消费理念，用人单位和城乡居民个人可以根据自身经济承受能力自由选择参保层次，从制度上解除城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险的界限，实现城乡居民医疗保险一体化的平衡过渡。对因个人医疗费用自付数额较大而导致家庭生活陷入困境的城乡特困群体，实行城乡困难群体医疗救助制度，是城乡医疗保障一体化的重要补充。这种制度的资金来源必须由财政支付或社会捐助，也应划归医疗保险经办机构统一经办和管理，有利于保障资金统一调度。
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在探索城乡居民医疗保险一体化的地区中,绝大多数将新农合制度整合到城镇居民医疗保险制度中,采取社保部门主管的模式,如成都、重庆、珠海等地方。少部分地区将城镇居民医疗保险制度整合到新农合中,采取卫生部门主管的模式,如浙江嘉兴。
2城乡居民医疗保险一体化面临的问题
2.1管理体制不顺,制度衔接困难
随着城乡一体化进程的推进,城乡居民的身份界限日渐模糊,劳动力岗位变换与个人社会身份变更频繁,管理部门的分散使得医保关系转移接续问题越发突出[4]。管理分割的格局加大了医保制度间衔接的难度,对进一步推进城乡医疗保险一体化造成极大障碍。
2.2经办能力不足,制约制度并轨
医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量,在城乡一体化的大趋势下,医疗保险经办机构服务的参保群体呈现流动性较大、需求多样化等特点,使经办管理服务难度加大[5]。在制度运行过程中,基层经办机构普遍存在人员配备少、业务经费不足、经办人员素质不高等问题。经办人员缺少专业知识和专门培训,并长期超负荷工作,将会严重影响工作效率与质量。同时,医保经办信息化建设尚处于发展阶段,基于各项制度建立的经办信息网络系统条块分割,信息资源难以互通共享。可见,经办能力不足将制约医疗保险城乡一体化的进程。
2.3统筹层次较低,保障水平不高
目前,我国城镇居民医疗保险制度基本实现了市级统筹,但新农合制度很多还以县级统筹为主。根据大数法则,统筹层次低将会使基金总体规模较小,基金抗风险能力较弱,将不利于医保基金的可持续发展。筹集的资金很难满足部分人群的医疗保障需求,影响了参保居民的受益面与保障水平。同时,新农合较低的统筹层次给流动人口异地就医带来不便,使医疗保险管理成本增加、管理效率降低。推进城乡医疗保险制度之间并轨,需要进一步提高新农合的统筹层次。
2.4基层医疗服务水平低,疾病预防意识弱
在我国现行的二元医疗保障制度下,优质的医疗资源和卫生技术人才大量涌向城市,而农村和城市的社区卫生机构则缺乏医疗设备和医疗技术人员,使基层医疗机构所能提供的医疗项目和医疗水平十分有限,难以满足患者日益增长的医疗服务需求,导致部分患者到县级以上医院就诊。与此同时,我国对农村社会保障的投入仅为城市的1/8,而农民人均占有国家社会保障投资的份额只有城镇居民的1/30[6]。卫生资源的不合理分配直接损害了弱势群体特别是农村居民的基本利益,有碍于医疗卫生服务的公平性。此外,从医疗保障范围来看,城镇居民医疗保险和新农合都是以保大病为主,忽视了疾病预防和初级卫生保健的功能,实际上放弃了承担多数人员基本医疗需求的保障责任。而城乡居民的疾病预防意识普遍较弱,大多数城乡居民没有健康体检的观念,容易使小病拖成大病,进而使医疗费用大大增加,影响医疗保险基金的可持续发展。
3城乡居民医疗保险一体化的对策建议
3.1理顺管理体制,确保制度的有效运行
建立统一的医疗保障管理体制是整合城乡医疗保险的重要前提条件,而明确医疗保障管理责任的部门归属是医疗保障管理体制的核心问题[7]。主管城镇居民医疗保险的劳动保障部门和主管新农合的卫生部门都有各自的优势和不足王保真等人认为整合统一后的医保制度最终归属哪个部门管理,需要经过实践的检验、科学的论证与审慎的政治决策[8]。这需要结合本地的实际情况,从多方受益为出发点,使管理部门整合后让参保人群最大程度受益。此外,需要整合城镇居民医疗保险与新农合的经办管理资源,统一城乡医疗保险经办机构,实现医疗保险归口管理,构建起城乡一体化的服务平台,为顺利推进城乡医疗保险制度统筹发展创造条件。
3.2加强经办队伍建设,完善信息网络平台
面对数目庞大的服务人群,城乡医疗保险经办机构需要建设业务精良、高效率的管理队伍,以确保城乡医疗保险一体化工作的稳步推进。本着精简、效能的原则,各级财政应尽快落实工作经费和人员编制,机构定期组织队伍进行专业知识和技能方面的培训与考核,从而全面提升队伍的素质,以适应范围更广、需求多样化、任务繁重的管理服务要求。从统筹城乡医疗保障试点地区来看,各地对建设信息网络平台非常重视。完善的信息网络平台,是实现精细化管理的技术保障[9]。因此,应加大政府财政投入,建设覆盖城乡、功能齐全、资源共享的信息化管理系统,统一信息标准和操作软件,实现城乡网络系统整合,为城乡医疗保险制度并轨提供技术保障。
3.3提高统筹层次,保障基金可持续发展
城乡医疗保障制度的统筹发展,需要统筹层次尤其是新农合统筹层次的逐步提高。一方面应遵循大数法则,逐渐提高医保基金的统筹层次和水平,进一步扩大基金的规模,增强基金的支撑能力与抗风险能力;另一方面,加大政府对经济薄弱地区的财政转移支付力度,建立稳健的配套资金保障体制,保障基金列账核算、封闭运行,避免“穷帮富”现象的出现。随着统筹层次的提高,将有利于降低基金的管理成本,同时为进城务工人员医保关系的转移接续和异地就医制度的建立打下基础。
提升医疗保障水平范文5
关键词：医疗保险 制度 构思
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2012）07-037-02
医疗保障是社会保障体系中的重要组成部分，追求健康、拥有健康、享受健康，是人类共同的期盼、共同的理想、共同的目标，是每一个公民最基本、最重要的权益，也是全面建设小康社会、构建和谐社会最基本、最重要的基石。我国医疗保障制度的建立是以城镇职工为突破口，逐步扩大到其他各类人群，并根据不同人群设立了多种制度形式，逐步覆盖城乡居民，对解决群众看病难、看病贵发挥了重要作用，但同时由诸多制度险种林立，机构重叠，造成多头管理、制度矛盾、管理成本增加，产生1+1
一、我国医疗保障制度现状
1.城镇职工基本医疗保险制度。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布，使我国城镇劳动者有了社会医疗保险。覆盖的范围为所有城镇用人单位，包括企业、国家机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工。保险费用由用人单位和职工共同缴纳。主要采取统账结合的保障方式。
2.新型农村合作医疗制度。2002年《国务院关于建立新型农村合作医疗试点工作方案》颁布，各地陆续开展了新型农村合作医疗试点工作。覆盖范围界定为具有常住农业户口的农村居民，含外出务工、经商农民。农民以家庭为单位自愿参加，采取个人、集体和政府多方筹资，以大病住院统筹为主。
3.城镇居民基本医疗保险制度。2007年7月国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，此后各地陆续开展了试点工作，福建省走在全国前列，2008年已全面推开。保障范围是不属于城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。以家庭缴费为主，政府给予适当补助，重点保障住院和门诊大病医疗支出。
4.社会医疗救助制度。2004年我国正式实施社会医疗救助制度，解决“三无人员“，特殊救济对象、低保无业人员、农村灾民、重点优扶对象等弱势贫困群体的看病就医难题，救助资金来源主要是财政支持和社会捐助。2010年全国共筹集166亿元，救助对象正逐步扩大到低收入重病患者、重度残疾人和低收入家庭的老年人，已接近1亿人。
以上制度的建立，初步形成了具有中国特色、覆盖城乡的全民医保制度。截至2011年度，我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保，参保人数达13亿人，覆盖率达95%。
二、现阶段我国医疗保障制度存在的问题分析
实施基本保险制度的目标，就是要让人人都能享有基本医疗保障；其实质，就是要让人人都能拥有健康、提升生命和生活质量，进而提升整个民族的素质和国家的实力。然而，实施基本医疗保险制度，是大事，是好事，同时也是难事——甚至被公认为“世界性难题“：难就难在医疗卫生资源的有限性与健康需求的无限性尖锐矛盾；难就难在医疗保险与疾病发生、医疗服务管理的错综复杂；难就难在制度安排、政策规范与“道德风险”、“欺诈行为”的拼搏较量，等等。一个多世纪以来，特别是上世纪中叶以来，100多个国家都在实践，都在探索，至今还未见一个可从各个国家效法的现成模式和标准答案。笔者认为现阶段我国医疗保障制度主要存在以下问题：
1.制度设计以不同人群为覆盖对象，缺乏总体规划。我国医疗保险建设主要从人群结构出发进行制度，缺乏总体的规划和目标，先后把城镇职工、农民、城镇居民纳入不同的制度范围。在城乡一体化发展和人口流动不断加快的形势下，早期人群之间的特征已逐步淡化，“打补丁”式的制度设计方法已不适应社会发展和群众需要。同时险种之间在筹资水平、保障待遇、财政补助等方面的差异，不同制度之间形成摩擦和各种障碍，影响了社会水平，容易形成社会矛盾。
2.各险种政策不一，缺乏相互衔接。以人群类型设定保障险种，各种制度均有明确的保障范围，受行政区域、财政补助等条件的限制，险种之间无法有效衔接，加之各地筹资水平和保障待遇不一，参保人员在城乡之间、地区之间流动后待遇无法衔接，个人职业情况变化也会因为不同制度之间的保障影响其医疗保障待遇。
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一、在校大学生医疗保障面临的问题
1、在校大学生的社会医疗保障制度体系的欠缺。由于我国市场经济的蓬勃发展，社会中各家庭的贫富差距幅度不断增大。在高等学校别是那些贫困型学生也在不断增多，虽然国家持续的对家庭条件困难的大学生制定出各类形式的学费取消、品类齐全的奖学基金及困难生活补助，然而这些仅可满足家庭条件困难学生的最有限的生活费用需求及低水平的学习费用补助。倘若他们万一患上了某些疾病，特别是患上了严重疾病，沉重的医疗资金根本不可能全部筹集到。
2、国家未能给在校大学生疾病医疗保障投资或担付全部费用。因为对在校大学生此类社会无经济收入群体的疾病治疗保障制度体系还没有完整构建，而且在此基础上也不具备对应的其它类型社会援助保障制度体系，所以，对于那些已经患有严重疾病的困难学生，尤其是极端困难家庭学生及深度贫困地区家庭的学生，一般筹措治病浅的模式是：“社会各界、在校师生都捐助一些，高校的困难补助基金提取一部分”，再有就是只能求助宣传媒体。
二、应对策略及建议
1、虽然构建立足于社会化的多方位、多角度在校大学生疾病治疗保险机制，特别是关于家庭贫困型在校大学生须构建针对他们的医疗救助体制机制。过去在校大学生公款医疗保障制度的欠缺和重病逐渐趋向年轻化的势态政府极其应当快速为在校大学生构建出社会型的多方位的社会化医疗保障制度体系。就那些生活条件比较富裕的在校大学生应全面实施商业型医疗保障制度体系，提升他们的保险功能观念。关于家庭贫困型在校大学生，须构建社会化疾病治疗救助体系。政府在给贫困型在校大学生实施教育扶助的前提下，需快速建立“在校大学生疾病医疗援助基金”及“重病治疗援助基金”。
2、针对在校大学生疾病治疗保障费用担负方式上，国家需要增加承担疾病治疗费用的比重。在校大学生是属于社会经济的劣势集群，他们不具备任何形式的经济来源，并且在校大学生又都属于我们国家将来的社会栋梁，尤其需要在财力支援上加大投入。所以，国家需要依照现实的社会经济收入水平，调整以往的扶持格局，优化政府现行援助标准体系，如此不但在一方面改善了在校大学生的疾病治疗保障效果，而且从另一角度上也给高校降低了管理负担。
基于上述情况，国家亦不适于承担整体责任，高校及学生个人亦须承担相当的费用比重。由于我们国家现在还是处于发展阶段的一个不太富裕的国家，高校在校学生的疾病治疗费用完全靠政府及高校主体承担的方式是不合适的，政府亦不具备那么充实的财政实力。伴着我们国家国民经济的快速发展，在政府经济条件逐渐转好的形势下，陆续提升承担学生医疗费用的比重，且加快调整高校在校学生的疾病治疗费用援助标准。
3、深化构建社会性疾病治疗保障制度体系的医疗款筹措力度。在以往历史时期，高校大学生实施疾病公费治疗国家支付95%费用，高校和学生本身仅担负极其有限的治疗费用，高校医生为学生医病通常都很谨慎，其给高校在校学生赋予的实惠很少，曾有过历史统计资料显示某高校学生公款疾病治疗每年人均耗费仅是15元。现阶段政府废除了在校大学生疾病治疗保障的公款消费政策，把高学生的疾病治疗保障内容归入城市公民基处疗保障体系内。
以上说明了以后在校大学生治病需要自己缴纳医疗费，不能再继续享受以前的“公款消费”医疗了。所以，高校学生开始与社会中其他人群、城市公民同样享受到合作医疗保险政策待遇，依托国家、高校及学生本身共同上缴医保资金，这样可更高程度地彰显国家及社会的担当。
4、国家在为大学生提供教育救助的同时，基本医疗保障救助应跟上。应尽快筹建“大学生医疗救助基金”和“重症医疗救助基金”，资金可由政府财政、学校一部分教育费、各种团体和个人的慈善、爱心捐款等方式筹集。两者均为对学生患病后的医疗费个人自付部分给予救助；特别是针对身体健康受到损害的高校学生的救助，其中以贫困、特困生为主。
