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补充医疗保险服务范文1
大港油田自1997年在学习两江试点经验的基础上建立了基本医疗保险制度，成立了社会保险管理机构，自己制定了一套保障水平相对较高的管理办法，摆脱了过去劳保医疗的诸多诟病，医疗资源浪费现象得到了极大改善。2001年天津市实行基本医疗保险制度后，我们在政策上实行了接轨，经过一段时间的运行，新的问题逐步显现。主要表现在新的医疗保险制度与前期的的劳保医疗和企业内部的医疗保险制度在保障水平上有较大差距，属于“低水平、广覆盖”，基本医疗保险平均支付比例在70%左右，但由于患者就医时自费项目的普遍存在，根据我们统计患者在三级医院就医时的实际支付比例只能达到50%左右。因病致贫、因贫不医的现象逐渐增多，尤其是患恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后的患者，巨额的医疗费支出，超过了他们家庭的承受能力，职工队伍开始出现了不稳定因素。
二、建立企业补充医疗保险的原则
1.建立补充医疗保险的政策依据
国家及地方政府都相继出台了关于建立企业补充医疗保险制度的政策规定。天津市在开始实施基本医疗保险制度的同时就明确提出了“用人单位在参加基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险，用于职工和退休人员医疗费个人负担部分的补助。”以后又出台了《天津市企业补充医疗保险暂行办法》，大港油田隶属的行业管理机构中国石油天然气集团公司也出台了《中国石油天然气集团公司企业补充医疗保险管理办法》，这些政策和规定的出台，是我们建立补充医疗保险的法律保障。
2.补充医疗保险的制定要紧密结合基本医疗保险政策，实施上下游的有效衔接
我们在政策中明确规定，“补充医疗保险待遇是指针对职工及退休人员因病产生的医疗费用，经基本医疗保险和大额医疗费救助报销后需要个人负担的部分，企业按比例给予适当的补助，即按照个人医疗费用数额的不同，由补充医疗保险基金按规定比例报销部分费用。”享受的人员范围必须是在本企业参加天津市城镇职工基本医疗保险和天津市城镇职工大额医疗费救助的职工和退休人员。因此，企业全员参保。
3.资金的提取比例应与企业的发展相适应
补充医疗保险基金的合理提取和使用，是制定实施方案的重要保障。根据国家规定，补充医疗保险基金的提取比例应控制在职工上年度工资总额的4%以内，企业坚持本着“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，随着企业的不断发展，适时调整基金的提取比例，采取先易后难逐步完善的办法，优先保证大病患者，不搞撒芝麻盐，把有限的资金用于最困难的患病群体，突出解决因病致贫、因贫不医的问题，这样即保障了职工的待遇又不给企业增加过重的经济负担。
4.根据企业自身特点，选择合适的资金管理模式
建立企业补充医疗保险制度以后，仍由企业内部社会保险经办机构负责补充医疗保险资金的管理，不与商业保险机构挂钩，这样既有利于基本医疗保险政策与补充保险政策的衔接管理，又节约了人工成本，确保了基金及其增值部分全部用于补充医疗保险支出，保障了职工利益的最大化，同时也有利于政策的及时调整和完善。
三、补充医疗保险方案的设计
1.根据人员类别和所患疾病种类确定补助标准
补充医疗保险的建立，充分考虑了各个患病群体的经济承受能力，对退休人员的补充报销比例高于对在职职工的补充报销比例，对患一类门诊特殊病（癌症、肾透析、肝、肾移植术后）的患者，低保户、特困户家庭的患者，建国前参加革命工作的老工人在政策上给予倾斜，对一年内多次住院的患者，政策上也适当予以照顾。他们是影响社会及家庭稳定的重要因素，也是需要社会倍加关怀的特殊群体，对他们伸出更多的援助之手是优秀企业文化的重要体现。
2.自费药物和自费项目的补助
随着基本医疗保险制度的建立和医改的不断完善与发展，国家及地方政府为了有效控制医疗资源浪费、减少过度服务的发生，相继制定了《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险服务设施标准》，其中药品目录分甲乙两类，使用乙类药品需要参保人员增加自负比例。但在实际医疗服务过程中，由于信息及医学知识的不对称，病人使用自费药品及自费项目的现象较为普遍，其消费心理也较为复杂，尤其是患恶性肿瘤及疑难重症患者，在使用目录外药品、检查及治疗中具有盲目性和冲动性，是造成个人自负比例过高的重要因素。如果补充医疗保险对这部分的支付比例过高，必然会促进不合理医疗服务的大幅增长，因此在制定对自费项目的补充标准时企业采取了较高支付门槛，督促病人慎重选择，同时要求医疗服务机构，在使用自费项目之前必须征得病人及家属的同意。同时，对目录外项目给予一定比例的报销也体现了人性关怀。
3.补充医疗保险资金的管理和支付方式
补充医疗保险服务范文2
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
补充医疗保险服务范文3
关键词：企业补充医疗保险 补充医疗保险 增补型补充医疗保险 风险控制
企业补充医疗保险是补充医疗保险制度的重要组成部分，是依据国家相关政策规定，根据本企业的经营效益和行业特点，并在社会保障行政部门的政策指导和业务监督下，并由企业自行建立，并对本企业职工的基本医疗保险不予报销的医疗费用给予补偿，以满足企业职工越来越高的医疗保障需求，是属于增补型补充医疗保险。
建立和发展企业补充医疗保险制度，不仅仅是满足参保人员多层次、多水平的医疗保障需求的实施条件，也是发展完善多层次的补充医疗保险制度的现实需要。因为，医药卫生事业的不断发展，医药卫生服务种类繁多，服务价格也越来越高，而基本医疗保险是以“低水平、广覆盖” 为基本原则运行的，这就意味着基本医疗保险职能提供最基本的医疗保障，不能满足人们日益增高的医疗需求，势必会造成高新医药科技应用的可及性与医疗费用偿付者的有限性之间的矛盾，同时亦不能满足社会“人口老龄化”趋势加剧所带来的医疗保障需求。这就在客观上，需要建立多层次的补充医疗保险制度，来弥补基本医疗保险保障水平的不足。建立和完善企业补充医疗保险制度，能够对我国补充医疗保险的发展起到促进作用。
一、企业补充医疗保险的现状分析
第一、政策规定
国务院就颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），文件明确提出了：“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级财政部门核准后列入成本”。第一次提出了建立企业补充医疗保险制度的概念，同时规定的保险基金的征缴比例。2002年财政部、劳动和社会保障部联合颁布了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，细化了企业补充医疗保险运行过程中的细则问题，也给予了政策上的支持。文件规定，企业可以自主决定是否建立企业补充医疗保险，对于职工工资总额4%以内的企业补财政财政部门审批。2009年财政部和国家税务总局联合颁布了《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》，规定：“自2008年1月1日起，企业根据国家政策规定，为本企业任职或受雇的员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%以内的部分，在计算应纳税所得额时予以扣除，超过的部分不予扣除”。明确了企业办理补充医疗保险的税收政策优惠，大大提高了企业的积极性。国家颁布的三个相关文件，从国家政策的层面上对企业补充医疗保险进行指导和干预，为企业补充医疗保险的发展提供了政策依据，促进了我国企业补充医疗保险制度的完善。
第二、运行方式
目前，我国企业补充医疗保险的运行方式主要有以下三种：其一，企业自办自管型。例如，大连市建立的企业内部补充医疗保险制度就属于企业自办自管的补充医疗保险。其二，由企业主办并出资，委托商业保险公司管理的企业补充医疗保险制度。例如北京某大型企业，就是采取这种模式，由企业出资为职工投保商业医疗保险，委托商业保险公司管理企业补充医疗保险的各项事宜。其三，由企业主办，社会医疗保险机构经办的企业补充医疗保险制度。例如成都市的企业补充医疗保险制度。
第三、作用与发展优势
其一，能够减轻国家和政府的财政负担。随着基本医疗保险覆盖人群的日益扩大，和医疗服务价格的不断增长，政府的基本医疗保险支出呈现刚性增长的态势，势必会加大国家的财政负担。建立企业补充医疗保险制度，让企业来承担一部分医疗保障责任，势必能减轻国家财政的负担。
其二，能够弥补基本医疗保险制度的不足。不同人群的医疗保障需求，和对医疗消费的承受力都不尽相同，而基本医疗保险制度只以保基金的承受能力下，满足绝大多数人最基本的、同等待遇的、有限责任的医疗保障需求。企业补充医疗保险制度具有自愿性、灵活性、多样性等特点，可以为职工提供不同层次的医疗保障水平。
其三，能够增强企业的竞争力。企业可以通过建立企业补充医疗保险制度的方式，吸引高精尖技术人才，增强企业的凝聚力和吸引力，在企业内部建立激励机制，将职工对企业的贡献同企业补充医疗保险补助标准挂钩，充分调动职工的工资积极性，最大限度地提高企业的市场竞争力。
其四，能够解决特殊人群的特殊医疗保障问题。建立企业补充医疗保险制度，可以对特殊工种、因病丧失劳动能力、因病致贫等情况的职工，提供特殊的医疗保障内容。这些职工要么遭遇疾病的概率比一般职工高，要么所患疾病严重以致影响了正常的生活，他们需要特殊的医疗保障待遇只能通过企业补充医疗保险来实现。
二、企业补充医疗保险存在的问题
第一、保障对象单一。根据《决定》规定，企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上存在和发展的，只有参加了基本医疗保险统筹的人群，才有资格参加企业补充医疗保险，不包括没有纳入到基本医疗保险保障范畴的人员。
第二、保障内容和水平受基本医疗保险的制约。目前，我国普遍存在的企业补充医疗保险制度，大多是依托在基本医疗保险报销水平之上的，只对符合基本医疗保险“三目”范围内，个人自付部分的医药费进行补助，或者是对基本医疗保险的起付标准给予一定的补偿，而对于超过基本医疗保险支付限额的医药费和基本医疗保险“三目”以外的医药费，没有相应的补偿措施。这与没有政策支持和企业的盈利情况有很大关系。
第三、干扰因素众多。是否建立企业补充医疗保险制度，企业补充医疗保险基金的征缴水平和医药费的补助标准，很大程度上取决于以下三个因素：首先，企业的经营状况。只有经济效益高、经营情况好的企业才会建立企业补充医疗保险制度。其次，企业职工的年龄结构。随着人们年龄的增长，医疗保障需求也逐渐增加，而只有存在了这种需求，企业才会考虑建立企业补充医疗保险。如果企业大部分职工都是25周岁以下的年轻人，基本医疗保险能够满足他们全部的医疗需求，几乎不需要任何形式补充医疗保险了，例如我国沿海城市外来务工人员较多的企业，就属于这种情况。最后，企业经营者的认识水平。有些企业经营者不重视职工的医疗保障，至今仍没有参加基本医疗保险，更谈不上建立企业补充医疗保险了。例如外资企业和部分私营企业。
第四、抗风险能力不足，风险控制难度大。首先，由于受企业经济实力的限制，只能为职工提供有限的补充医疗保障，再加上企业经营受市场经济的影响大，为了减轻自身的负担，在企业补充医疗保险基金的投入上必然会控制在一个相对低的水平，这样直接导致了企业抵御风险的能力降低。其次，企业往往没有专业的医疗保险管理者，专业化程度不高，经验少，相关数据缺乏，在医保的风险控制方面缺乏有力的技术支撑。最后，基本医疗保险政策调整。企业补充医疗保险与基本医疗保险是密不可分的，基本医疗保险定点医院的选择限制、“三目”的调整，都会在一定程度上影响着企业补充医疗保险的市场空间和定价基础，在一定程度上增加了交易成本和业务风险。
第五、缺乏政府干预。目前，针对企业补充医疗保险，政府只是在宏观上给予一定的指导，并没有切实的参与到企业补充医疗保险的运行中来。他们往往认为企业补充医疗保险是企业自身行为，与社会医疗保险经办机构没有关系，没有担负起企业补充医疗保险发展的政策供给职能，没有担负起对企业补充医疗保险的监管职能，没有对其发展起到促进和推动作用。
第六、欠缺公平。由于企业补充医疗保险是由企业建立的，因此，不同企业之间，其企业补充医疗保险补助标准和范围必然会存在差别，即便是统一系统的企业，由于所处的基本医疗保险统筹区域不同、机构调整改革等原因，也会存在差别。企业间的差异和地区差异，直接导致职工享受的企业补充医疗保险待遇上有失公平。
三、几点思考
第一、建立企业补充医疗保险费用制约机制。其一、建立考核制度；其二，适当调整政策；其三，成立由企业各部门代表参加的企业补充医疗保险基金监督机构，负责监管基金的运行安全，定期听取企业补充医疗保险经办人员的基金收支情况汇报。
第二、关于企业补充医疗保险经营管理主体的确定。其一，建立行业企业补充医疗保险管理委员会。对于规模较大、资金管理能力强、承担风险能力强、联系密切且企业内部差异小的大企业和大集团，可以成立统一的行业企业补充医疗保险管理委员会，统一征缴标准、统一报销比例，但要与企业经营管理分离开来。委员会根据各成员公司的企业补充医疗保险补助内容，和企业职工的健康水平，确定一个统一的征缴比例、报销比例和报销内容，在整个集团（行业）内，职工享受一致的企业补充医疗保险保障水平。这样，既符合了保险业的“大数法则”，降低了企业补充医疗保险基金的运营风险，增强了企业的抗风险能力，又在一定程度上体现了公平。其二，对于规模较小、承担风险能力较弱的企业，可以考虑联合起来建立跨企业的区域性企业补充医疗保险管理委员会。在基本医疗保险统筹区域内，可以通过工会组织，联合同类别的企业，建立企业补充医疗保险管理委员会，各成员企业执行统一的企业补充医疗保险政策，共同管理基金。其三，可以采取投保商业保险的形式，为职工选择适合的商业医疗保险险种，向商业保险公司缴纳保险费，由商业保险公司运作基金，并承担对职工的医疗补偿。通过实践证明，这种方式对于规避运营风险，转移保障责任有很好的作用。其四，可以由社会医疗保险机构作为经营主体。在整个基本医疗保险统筹区域内，由企业出资，社会医疗保险机构根据本区域的医疗费用支出分析，和企业的承受能力，建立统一的企业补充一医疗保险制度，在整个区域内执行统一的征缴和报销比例。这样，可以有一支专业的医疗保险队伍，可以对医疗机构的违规情况进行处理，有效地控制了费用的上涨，同时将基本医疗保险和企业补充医疗保险联合管理，降低了管理成本，最主要的相对于投保商业保险公司而言，社会医疗保险机构不以盈利为目的，能够最大程度的保障职工的医疗保障水平，企业的信任度明显增强。
第三、加强政府机构对企业补充医疗保险的指导与干预。其一，加快医疗保险人才培养，针对企业补充医疗保险经办人员进行专项培训，提高其业务素质和水平，以便更好的为职工服务；其二，借鉴国外的成功经验，加强对企业补充医疗保的规范与监管，制定相应的律法和措施，明确监督管理部门，对于企业补充医疗保险，应由社会保障部门负责，确定监督管和内容，包含保险补偿内容、保险基金的管理和纠纷的处理等；其三，对企业补充医疗保险实施税收优惠政策。近几年，国家在就业与再就业、缴纳社会保险费方面实施了税收优惠政策，但是在企业补充医疗保险方面，一直没有出台相应的政策。建立多层次的社会保障体系，是社会发展的根本保障，是人们越来越迫切的需求，国家应该加大投入，在企业补充医疗保险上予以税收优惠，以鼓励更多的企业建立企业补充医疗保险，提高职工的医疗保障水平。其四，增加交流。例如建立与企业之间的政策直通车，确保企业能够第一时间了解到基本医疗保险的政策变动，来调整企业补充医疗保险的补偿标准；由政府机构牵头，组织举办企业补充医疗保险经验交流会，取长补短，使其更加完善。
第四、建立多层次、多样化的企业补充医疗保险制度。其一，建立大额医疗费补助与基本医疗费补助相结合的制度，在对基本医疗保险报销范围内个人自负部分进行补助的基础上，对于基本医疗保险起付标准以下的费用和超过基本医疗保险支付限额的医疗费用进行补助，尤其是针对由于疾病而部分或全部丧失劳动能力者，或者患有重大疾病的职工，所发生的医药费进行特别补助，可以适当提高补助标准，以满足职工高、中、低的医疗保障需求；其二，建立多元化的职工家属医疗费补助制度。虽然，我国的基本医疗保险制度越来越完善，城镇居民医疗保险制度和“新农和”医保制度的建立，使得越来越多的人加入到基本医疗保险保障范围，但是仍会有一部分的职工家属没有享受到基本医疗保险保障，可以针对这部分人群，适当提高补助比例，而对于已经纳入基本医疗保险保障范围的职工家属，可以参照企业职工，对其基本医疗保险报销范围内个人自付部分进行适当的补助。其三，建立基本医疗保险“三目”外的医疗费用的补助制度。可以根据企业的运营情况，有条件的企业，可以对不符合基本医疗保险报销范围，即基本医疗保险“三目”（药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准）以外且金额巨大的医疗费用进行补助，弥补了基本医疗保险“低水平”的不足。其四，根据企业的经营状况，可以建立集预防、治疗、保健服务于一体的综合性的医疗保障体系。建立企业职工健康档案，定期向职工宣传疾病预防和卫生保健的知识，防患于未然，即能在一定程度上减少了企业补充医疗费用的支出，又体现的企业对职工的人文关怀。其五，可以针对不同人群，建立不同的补偿标准。例如，可以分别对在职职工和退休职工实行不同的补助比例。随着社会的发展，医疗服务价格也呈现不断上涨的趋势，较低的养老金水平已经远远不能满足医药费的上涨，且老年人患慢性病、重大疾病的概率远远大于年轻人，因此，为了确保老年人的医疗保障水平不降低，可以制定明显高于年轻人的补助比例；还可以以年龄段来划分，45周岁以下，年满45周岁，70周岁以下，和年满70周岁，分别制定补助比例，随着年龄的增长，企业补充医疗保险的补助比例逐渐提高。
第五、完善企业补充医疗保险基金的管理制度。对于企业补充医疗保险基金，要建立专门帐户，专人负责，专款专用，在确保基金安全的前提下，可以按照一定的比例，将部分基金投入到资本市场进行运作，以确保企业补充医疗保险基金能平稳增值。
第六、完善基本医疗保险制度。企业补充医疗保险制度是在基本医疗保险制度的基础上建立的，是对基本医疗保险制度的有力补充。
总之，为了满足人民群众多层次的医疗保障需求，在建立基本医疗保险制度的同时，应由政府统一筹划，建立符合各地经济发展水平的企业补充医疗保险制度。
参考文献：
[ 1] 沈华亮.孙玲. 补充医疗保险若干问题的探讨 . 中国医院管理.2000.7
[ 2] 陈新中.余云燕. 补充医疗保险体系建设及其路径选择 .卫生经济研究.2010.1
补充医疗保险服务范文4
关键词：企业；补充医疗保险；管理困境；措施
在我国医疗保险建立的过程中，对人们生活保障和社会稳定发展起到了重要的作用，有效提高了人们的生活水平，大大减小了由病患带给人们的压力。同时，在企业补充医疗保险制度的应用下，我国的医疗保险水平有了很大的进步，但是在发展的过程中，当前依旧存在着一些问题，这些困境对企业补充医疗保险的发展产生了一定影响。在企业补充医疗保险的制度中，还需要不断的改进和完善，从而能够促进企业的良好发展。
一、企业补充医疗保险制度建立的必要性及条件
在企业的发展中，建立企业补充医疗保险能够减少患病职工过于重大的困境，减少员工在医疗费用上的心理负担，免除困难职工在看病后的后顾之忧[1]。能够保障员工的生活水平，对员工的工作态度有着积极的影响，加强了员工和企业之间的联系，使其凝聚成一个整体。建立企业补充医疗保险，在企业的决策管理上和加强员工自身能力上更容易进行。要使企业的补充医疗保险基金和企业的资金两者分离，按照国家的规定参加基本的医疗保险，并且能够接受基本的保险待遇，在企业员工工资的发放上能够按时、足额的进行，保障企业安全、稳定、高效的运转。
二、企业补充医疗保险管理面临的困境
1.企业补充医疗保险体系不健全
在我国企业补充医疗保险上并没有一个系统性、专门性的法律制度，企业只能保障员工基本的医疗需求，这对于一些家庭困难、因病无法参加工作和患病职工来讲，医疗费用的负担仍然十分巨大。同时，在企业内部医疗保险措施并不完善，企业和职工之间依旧存在矛盾。在医疗保险的定位上，“覆盖广、低保障”的方案是将全体员工共同纳入基本的医疗保险范围，在保障人群的差别上难以保证全面，降低了医疗保险的水平，对医疗保险的实施产生了影响。同时，在实际的医疗保险制度中，其保障的水平和员工实际的医疗费用存在着差距，而且对于较高的费用，并没有建立具体的医疗保障体系。
2.企业补充医疗保险发展缓慢
随着我国基本医疗保险制度的建立，社会生活中医疗保险政策开始受到人们的普遍关注。在企业的发展过程中，企业补充医疗保险发展更为缓慢，一方面是由于政府并没有采取相关的政策进行约束，使得医疗保险在企业的管理中不受重视[2]。另一方面为了提高企业的经济效益，企业在自身的发展中，并没有建立一套有效的医疗保险管理方案。
3.容易引发道德风险
在这里道德风险是指为了能够获得自身的利益，采取不利于让人的行为对社会的发展造成影响。在建立企业补充医疗保险的过程中，医疗机构或员工患者易于产生道德风险。在企业员工患者进行就医时，因不需要自己支付医药费用，往往会发生小病大医、一人看病多人吃药、门诊改住院等道德风险。同时，医疗机构在对患者进行治疗时，会让患者进行全面的治疗，增加药物的费用，获取更多的利益，产生道德风险。
三、完善的企业补充医疗保险的有效措施
1.加强企业补充医疗保险体系
做好企业补充医疗保险制度的管理工作，企业的内部员工和退休人员都能够享有企业补充医疗保险。管理好保险基金的规划，制定详细的步骤，可以从员工的福利费用中列支。在企业补充医疗保险基金的管理模式中，采取专户管理及专款专用的形式。企业补充医疗保险要在财务部门建立相应的统计表，做好费用的记录工作，实施决算制度。在企业补充医疗保险基金上可以建立多种保障措施，用以面对各种形式下的基金补助，其中包括住院补助、健康保障计划补助、门诊费用补助和一次性补助等，为员工提供多种形式保障制度。
2.做好企业补充医疗保险管理
企业补充医疗保险的管理基金，要符合基本的医疗保险制度，包括诊疗的病例项目、医疗的服务设施、定点的医疗机构和药品支付标准等相关规定。在员工医疗保险期间，病患者的费用如果超过基本医疗保险的费用，可以选择从企业补充医疗保险中按照规定进行予以补助[3]。同时，企业补充医疗保险是作为基本医疗保险的补充，适当的进行基金的补助，用以减轻患病职工的费用负担。要考虑到企业的承受能力不能够重复享用，也不能划入个人的保险基金账户，员工在进行医疗报销时，其最高的费用不能高于当次治疗的所有医疗费用。企业的财务管理要做好详细的记录，患病员工在报销时，需要带好本人的病例条、开药的处方、结算费用的清单和相关的医科证明等文件，并严格遵守审批的程序。对于故弄玄虚未能出示有效证明的员工不予报销。
3.政府部门要做好监督工作
企业在进行补充医疗保险制度时，应该向医疗保险机构做好汇报工作，政府部门要加强监督管理工作[4]。建立健全、有效、实用的企业补充医疗保险管理体制，在官方的网站上实施信息公开，保障企业补充医疗保险基金待遇的真实性和可靠性，为企业员工的生命安全提供保障，促进企业的发展和社会的稳定。
四、结束语
随着社会的发展，企业补充医疗保险制度作为基本医疗保险的补充，能够很好的弥补后者存在的不足。不仅能够增加员工与企业之间的凝聚力，还能够使医疗资源得到充分合理的利用，有效的解决当前社会员工因病致穷的问题，促进经济的发展和社会和谐稳定。
作者:王春会 单位:大同煤矿集团轩岗煤电有限责任公司社保处
参考文献：
[1]陈涛.完善企业补充医疗保险实施方案的基本原则与思路[J].现代经济信息,2011,22(9):155.
[2]胡庆华,胡罡.医保基金拒付风险预控管理实践[J].医院管理杂志,2012,19(6):536-538.
补充医疗保险服务范文5
关键词：森工林区 社会医疗保障 模式
一、模式构建背景
森工林区大多处于较为封闭的偏远山区，在这种特殊的背景下。企业履行社会职能(包括由企业办理的社会医疗保险)的现象由来已久。2002年黑龙江省森工林区建立了森工系统职工社会基本医疗保险。森工系统职工社会医疗保险构建之初在管理主体及运行方式上都有别于城镇职工基本医疗保险。除伊春林区实行属地化管理，参加伊春市城镇职工基本医疗保险外。其他所属林区均参加了森工系统职工基本医疗保险。企业内部设医保经办机构，由林业系统自主管理。
就保险对象而言。目前黑龙江省森工林区总人口约为154.7万。其中，职工72.5万人，职工家属82.2万人。现有的森工系统职工基本医疗保险只局限在森工系统的全民所有制职工和部分集体所有制职工这一狭小范围内。参保职工仅为268491人，约占职工总数的1／3。同时，其他所有制企业的职工、下岗职工、林区广大劳动者都没有被纳入到社会医疗保险范畴。就保险内容来说，目前，森工林区开展的社会医疗保险只有森工系统职工基本医疗保险，而大病、特殊疾病补充保险在林区尚未开展，2007年森工林区职工医疗救助制度开始实施，但各林业局尚未普遍开展。
当前，党和政府高度重视社会医疗保障体系建设，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度逐渐成为城乡居民社会医疗保障制度的主要模式。作为改善民生的重点内容，森工林区急需建立多层次的社会医疗保障体系，使林区居民都能病有所医。
二、模式构建目标
森工系统社会医疗保险模式建立的目标是通过建立多层次、不同种类、不同保障水平、不同适应对象的医疗保障制度，使得每一位公民都能够获得与之相适应的基本医疗服务。
三、横式构建原则
(一)客观性原则
鉴于目前森工企业和政府职能划分不明以及筹资机制不健全等原因，我们认为研究森工林区社会保障模式应该突破普通城镇工业企业的思路和框架。转移到林业系统特殊性的立足点中来。充分考虑森工企业的现状以及“天保工程”的政策扶持。从加快林区经济发展和促进社会稳定的现实需要出发。立足于政策设计的诸多技术考虑。建立一个与“天保工程”现阶段经济发展相适应的社会保障的过渡模式具有重要的现实意义。
从长远来看，随着天然林保护工程的顺利实施、林区经济的发展和企业职能的转变。森工林区社会医疗保障模式应逐步与城镇职工医疗保险以及城镇居民基本医疗保险接轨，其制度功能将融入到全国的社会保障体系中。因此，森工系统医疗保障模式的建立应该遵循客观实际，在立足当前的基础上，着眼未来。在模式设计时就预留接口，建立森工林区社会保障与统筹城乡发展的社会保障的衔接通道，以便将来通过制度对接最终实现社会医疗保障制度的统一。
(二)基本保障原则
我国处于社会主义初级阶段，受社会经济发展水平等客观条件的限制，社会医疗保险的福利性还存在一定的局限。目前，森工林区正处在企业深化改革时期，职工收入普遍偏低，因此，医疗保险内容的确定只能本着保障基本医疗需求的原则，即为参保人群提供最基本的福利性照顾。针对保障基本医疗需求。我们认为应该从下面几个角度来理解：对于森工林区绝大部分定点医疗机构来说，基本医疗应该是有能力提供的；而对于参保的患者来说，基本医疗应该是必需获得的服务；对于医疗保险方来说，基本医疗应该是有能力支付的。从具体的操作上来说，基本医疗的界定主要体现在医保政策规定的基本用药、基本诊疗技术、基本设施和基本服务等方面。但是在不同经济状况或不同时期，基本医疗的标准是不同的，要与经济和社会发展水平相适应。
(三)公平优先原则
福利性是社会医疗保险制度的一种本质属性。它体现了政府和社会为广大劳动者提供基本医疗保障权利的责任。同时作为一种分配关系，福利性是按劳分配的补充，它将积累的资金通过再次分配调节给发生疾病的人，强调了社会公平。同时，社会医疗保险又是一种资源配置的方式，应体现一定的效率。使资源配置更加合理。因此，既要体现公平，又要兼顾效率。公平与效率相结合是制定社会医疗保险各项制度的基本原则。所谓公平(equality)主要体现在：参保人无论年龄、职业、职位、用工形式以及身体状况都按相同比例缴纳医疗保险费，并享受同等保险待遇。所谓效率(emeiency)主要体现在社会医疗保险基金的筹集、使用和卫生服务等方面。公平与效率相结合，即要求在保证公平的前提下，提高效率。社会医疗保障模式的设计直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效。也关系到社会公平问题。森工林区医疗保险的公平性应主要体现在参保与筹资方面。通过扩大社会医疗保险的覆盖范围来提高社会医疗保险的互助共济性，同时在基金的支付方面提高资金的使用效率。
(四)可持续发展的原则
任何事物都处在动态的发展过程中，社会医疗保险基金的筹集和模式的设计也不是一成不变的，也要遵循发展性的原则。筹资的比例以及筹资的基数要随着生产力的水平以及社会发展状况的变化而变化，也就是筹集的基金水平要始终保持一个与当时社会发展状况、经济状况相一致的“适度区域”。森工林区社会医疗保险体系还处于不断建设和完善阶段。在其具体的运行过程中仍然面临着多项政策抉择。系统而深入地研究这些政策抉择。预见性地考虑到每项政策抉择的短期与长远影响。合理权衡。才能保证社会医疗保险体系的可持续发展。
四、模式构建框架
(一)构建多屡次的森工林区社会医疗保障体系
森工系统作为大型国有企业。虽然其医疗保险制度的目标和模式有别于普通的城镇职工基本医疗保险，但它们所要达到的基本保障功能却是一致的。因此，森工系统的医疗保险模式应克服险种单一、覆盖面窄等弊端。逐步建立以森工系统社会基本医疗保险和林业地区居民基本医疗保险为主导。商业医疗保险和医疗救助制度为补充的多层次、广覆盖的森工系统医疗保障体系。
(二)鼓励在森工系统建立针对大痛和特殊疾病的补充保险
在现有的财力和物力条件下。森工系统职工基本医疗保险的基本原则是“低水平、广覆盖”，这使得参保职工的基本医疗需求定位较低。超过基本医疗保险范围的医疗需求需要采取其他形式的医疗保险予以保障。同时。由于林区居民的社会地位、经济水平、疾病的严重程度存在着差别，对健康的认识水平和医疗需要的层次也不相同，有经济承受能力的单位和个人希望获得较高层次的医疗服务，
一些患有重病、特殊疾病和慢病的参保职工，自费比例较高，需要进一步减轻个人费用负担。这些都需要在现有的森工系统职工基本医疗保险的基础上，建立以大病和特殊疾病保险为主的补充保险，以满足不同人群的医疗消费和保障的需要。近年来。我国城镇职工基本医疗保险改革的试点经验也表明。建立和发展补充医疗保险是完善我国当前基本医疗保险制度的客观需要。
(三)建立覆盖林区下岗职工和家属的林业居民基本医疗保险
针对当前林区社会保障制度覆盖面过小的现状，应以渐进方式逐步扩大社会保障覆盖面，从仅限于国有企业以及大集体企业职工，逐步扩大到林区全体职工，并要求覆盖到林区个体工商户、私营业主和自由职业者。目前在我国开展城镇居民基本医疗保险试点的大背景下，森工系统急需建立针对林区下岗职工和家属的林业居民基本医疗保险。林业居民基本医疗保险制度的建立作为森工系统职工医疗保险制度的重要补充。将对保障林区居民的基本医疗权益。维护林区社会稳定起到重要作用。林业居民基本医疗保险制度的建立应在现有森工系统职工医疗保险制度的管理体系下。参照城镇居民基本医疗保险的模式，由企业和林区居民共同缴费。本着“低水平、广覆盖”的原则。以保障林区居民的基本医疗为主。2007年5月，海林林业"局开始自发探索林业居民(包括所有未参加职工基本医疗保险的居民)的合作医疗，其筹资形式为：林业居民个人缴纳20元。林场补助10元。林业局补助20元。森工林区可以在总结海林经验的基础上，逐步探索整个林区居民的社会医疗保险。并在时机成熟时探索森工林区社会医疗保险与城镇居民基本医疗保险的接轨。
(四)建立与医疗保险制度配套的职工贫困医疗救助制度
按照制度规定。参保职工在享受医保时。首先要支付起付线以下的“门槛费”，而被卡在“门槛”外的患者更多的是最需要医疗保障的弱势人群。同时，社会医疗保险方案规定了《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗目录》。参保职工进行社会统筹之后。在起付线至封顶线之间，使用“甲类药品”按基本医疗保险规定支付。使用“乙类药品”，参保人要先自付一定比例。使用“非药品目录”的药品，参保人要全部自付。对于无力承担自付费用的贫困职工和下岗职工来说。自付部分也是不小的经济负担。特别是一些转诊的患者。在森工系统以外的医院报销的比例非常低，无法有效缓解职工的疾病经济负担，这就降低了职工对基本卫生服务的利用。目前，森工系统职工的贫困医疗救助制度已经开展，但实施力度较小，尚未形成规范的制度和救助措施。需要建立一套与医疗保险制度相配套的职工贫困医疗救助制度。对贫困职工的起付线以下、封顶线以上以及自费部分按一定比例进行补助，将医疗救助制度作为医疗保险制度的重要补充。纳入社会医疗保障系统中来。
补充医疗保险服务范文6
为贯彻落实《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），不降低职工现有的医疗待遇水平，保证医疗保险制度平稳过渡，我们制定了《北京市企业补充医疗保险暂行办法》，现印发给你们，请认真执行。为了做好这项工作，提出如下要求：
一、要充分认识建立企业补充医疗保险的重要意义。
《北京市基本医疗保险规定》中明确提出，补充医疗保险费的提取额在本企业职工工资总额4％以内的部分，从成本中列支。这体现了政府对广大职工的关心，是贯彻江总书记“三个代表”重要思想的具体体现。
各单位要认真贯彻落实《北京市企业补充医疗保险暂行办法》，切实关心职工的切身利益。建立企业补充医疗保险要广泛征求职工的意见，要根据企业的经营状况来确定。一方面要充分发挥职工的民主参与作用，正确处理好个人利益与集体利益的关系；另一方面企业要量力而行，不要盲目攀比。
二、有条件的企业要建立企业补充医疗保险。
我市基本医疗保险覆盖面广，医疗待遇水平要兼顾不同企业的实际缴费能力，才能真正做到“广覆盖”。因而，为保证效益好的企业职工医疗待遇水平不降低，保证向基本医疗保险制度平稳过渡，有条件的企业要建立补充医疗保险。
三、企业补充医疗保险在使用上要突出解决重点问题。
企业补充医疗保险要向退休人员和患病住院职工倾斜，首先解决退休人员住院费用中需个人自付部分，门诊大额互助资金报销后需个人自付部分的医疗费，以及职工住院费用中需个人自付的医疗费。
附件：北京市企业补充医疗保险暂行办法
第一条 为提高职工和退休人员的医疗保障水平，根据《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），制定本办法。
第二条 补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式。参加了本市基本医疗保险的企业可以为本单位职工和退休人员（外商投资企业限于中方职工）建立补充医疗保险。
企业补充医疗保险重点用于解决退休人员个人负担的医疗费用，以及职工住院治疗需个人自付的医疗费用。
第三条 补充医疗保险费的提取额在本企业上一年职工工资总额4％以内的部分从成本中列支。
第四条 补充医疗保险费支付职工和退休人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的下列费用：
（一）个人账户不足支付时的医疗费用；
（二）基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用；
（三）大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。
第五条 企业补充医疗保险的支付范围，可以比照本市基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准确定。具体支付比例由企业确定。
第六条 企业补充医疗保险费当年结余部分，结转下一年度使用。
第七条 补充医疗保险由企业管理。企业根据本办法制定具体管理办法。
企业补充医疗保险的具体管理办法以及每年度的预算方案须经职工（代表）大会审议，股份制企业还须经股东大会和董事会审议。企业补充医疗保险的执行情况接受职工（代表）大会审查，并向全体职工公布。
第八条 不享受国家公务员医疗补助的其他用人单位可参照本办法建立补充医疗保险。
第九条 建立补充医疗保险的用人单位每年1月30日前在参保地的区、县医疗保险事务经办机构进行登记，并报上一年的资金支出情况。
