补充医疗保险管理办法范文1
《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》已经省政府常务会议讨论通过，现予以印发，请结合实际，认真贯彻执行。
大病医疗保险是城镇职工基本医疗保险的重要补充，对解除职工的后顾之忧，保障职工的合法权益，建立完善的社会保险制度等，具有重要作用。各地要从当地实际出发，综合考虑各种因素，合理确定补充医疗保险费率，积极稳妥地推进这项工作。
云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法
第一条 为了更好地解决职工患大病时的医疗费用支付困难问题，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，根据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本暂行办法。
第二条 大病补充医疗保险是指参保职工因患恶性肿瘤、肾功能衰竭、重症传染病、精神病、严重心脑血管病、血液病、系统性红斑狼疮等疾病且医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额10－12万元的大、重、特病保险。
第三条 大病补充医疗保险基金按照以支定收、单位和个人共同负担的原则筹集，费率由各统筹地区根据当地的参保人数、发病情况等因素确定。
第四条 参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，并在每年1月底前一次缴清当年单位和个人的大病补充医疗保险费，才能享受补充医疗保险待遇。
用人单位和个人不按规定缴纳大病补充医疗保险费的，暂停其享受补充医疗保险待遇。
第五条 参保职工因患大病发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，由办理大病补充医疗保险的经办机构赔付90％左右，个人负担10％左右。
补充医疗保险费用结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。
第六条 参保职工医疗费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，发生的医疗费用由本人垫付。医疗终结时，由参保职工凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据到办理大病补充医疗保险的经办机构审核报销。办理大病补充医疗保险的经办机构审核后应及时给予赔付。
参保职工大病补充医疗保险费用数额超过1万元以上垫付确有困难的，可以向办理大病补充医疗保险的经办机构申请预支。
第七条 大病补充医疗保险赔付范围应按基本医疗保险的规定执行。
第八条 《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及国家和省的相关配套文件也适用于大病补充医疗保险。
第九条 大病补充医疗保险原则上由各统筹地区基本医疗保险经办机构承办。
第十条 保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商后仍不能解决的，可提请劳动和社会保障行政管理部门裁决。
第十一条 各统筹地区制定的补充医疗保险实施方案，报省劳动和社会保障厅批准后执行。
第十二条 本暂行办法实施一年后，可由医疗保险管理部门根据实际支出情况，对补充医疗保险缴费率、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经省劳动和社会保障厅批准后执行。
补充医疗保险管理办法范文2
1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(简称《决定》)之后，补充医疗保险开始引起广泛的关注。本文是我们对补充医疗保险问题的一些初步探讨，以期抛砖引玉。
一、什么是补充医疗保险
我们认为，对补充医疗保险可作如下界定：第一，从其产生的直接现实背景看，补充医疗保险是在整个社会保险制度改革中或者说是在医疗保险制度改革过程中出现的一种现象。这种现象源自一些效益好、实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹后，因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的一种适应性对策。第二，从社会保险的原理出发，可以说补充医疗保险是一种自愿性的辅助医疗保险。它产生的需求基础为，用人单位和个人因其经济收入的增加，为了抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为。补充医疗保险的功能在于，分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用，是基本医疗保险的一种补充形式。
二、补充医疗保险的形式
目前，我国已出现的补充医疗保险的形式有以下几种。
1．国家对公务员实行的医疗补助
根据《决定》的规定，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。
2．社会医疗保险机构开展的补充医疗保险
这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的”封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势，这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是：补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立，不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。
3．商业保险公司开办的补充医疗保险
商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况：(1)由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限，如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场，但由于高额医疗保险(即商业性补充医疗保险)的风险较大，管理难度高，目前仅有中国太平洋保险公司和中国平安保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。(2)目前各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”和“津贴型住院医疗保险”也能为职工超过“封项线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。这种补充医疗保险与以上三种形式的补充医疗保险不同，它不具有社会保险的性质，是纯粹的商业保险。迄今为止，它尚未形成大的气候。但从广义上讲，它也不失为一种补充医疗保险的形式。
三、补充医疗保险的性质
如何看待补充医疗保险的性质?我们认为，如果给我国目前的补充医疗保险定性的话，可以说，它仍然属于社会保险的范畴。首先，在从计划经济条件下的医疗保险到市场经济条件下的医疗保险过渡中，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用，即它可以弥补因降低原有职工基本医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。这种替代性的原理在于，维持国有部门职工原有的医疗待遇水平基本不变。因此，可以肯定地说，一个地区补充医疗保险制度的建立情况将直接影响到整个医疗保险制度改革是否能够顺利推进。
从一些地区的情况看，建立补充医疗保险的直接目的在于，解决职工超过医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用问题。其实质是，通过补充医疗保险预防职工因医疗费开销过大而影响其基本生活。而这恰恰是社会保险的主要功能，即当劳动者的基本生活受到影响时，能够从社会保险制度中获得物质上的帮助。因此，我国现阶段补充医疗保险的作用与社会保险的功能是一致的。再次，在实际操作中，一些地区的补充医疗保险的保险费直接来源于基本医疗保险金。例如，厦门市的补充医疗保险费分别来自职工个人医疗保险帐户和社会统筹医疗基金以及当地职工医疗管理中心。又如，威海市的补充医疗保险费出自参加基本医疗保险的职工的个人帐户。总之，产生于医疗保险制度改革的补充医疗保险的各个方面，包括立法资金的筹集、待遇给付和管理等，均与基本医疗保险制度有着天然的、无法割舍的内在联系。今后对补充医疗保险的设计，必然要直接受制于整个医疗保险制度的改革走势。
四、补充医疗保险的特点
1．相对的自愿性
补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品，满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是，这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看，补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来，转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业，它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲，简单地说补充医疗保险是自愿的还是强制的，并无太大意义。因为，对于这些单位及其职工来讲，补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内，补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说，选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制，对于这些单位的职工来说，补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。
2．福利性与非福利性并存
一方面，当用人单位缴纳补充医疗保险费时，对其本单位的职工而言具有福利性，体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费，为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感，调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面，在一定社会范围内，不管是用人单位，还是职工， 他们作为个体参加补充医疗保险，又具有非福利性质。也就是说，相对于基本医疗保险而言，它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则，即体现在一定范围内的效率优先原则。同时，它也严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品，与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容，明确双方的权利和义务。
五、关于补充医疗保险的管理模式
我们认为，补充医疗保险和补充养老保险同样都是社会保险的重要组成部分。因此，它应当在国家相关的法规和政策的原则规范和指导下，以用人单位为直接责任主体来建立。关于补充医疗保险的管理机构，我们认为，应当利用已有的资源，尽量降低成本。同时，鉴于补充医疗保险的初级阶段性，可以允许考虑选择以下方式。
1．可以将补充医疗保险分为三个管理层次。第一，有关补充医疗保险的政策、立法和监督由政府有关部门承担。第二，补充医疗保险的具体经办业务由社会承担，即目前的社会保险事业经办机构负责。该机构是社会保险政策和法律的执行机构和具体业务经办机构，其主要职能包括：基金收缴、待遇给付、基金管理等。这类机构是现行社会保险体系中已经存在的管理机构。在下一步的社会保险立法中应当将其主要职能进一步规范。该机构应当具有法律上的经办独立性和经办的非盈利性。第三，补充医疗保险基金，可由其经办机构委托保险公司或其他有经营许可的金融机构具体运营补充医疗保险的基金。但是，法律要将此种运营置于社会保险监督管理的统一体系之下。
2．还可以考虑另外一种方式。我们称之为厦门模式。这种模式也分为三个管理层次。所不同的是，补充医疗保险的待遇给付业务由商业保险公司承担。从厦门的情况可以看出，商业保险公司和社会保险机构之间存在两重关系：一是，商业保险公司执行社会保险机构的政策；二是，由于商业保险公司的盈利性，其并不总是完全被动地执行社会保险机构的指令。例如，关于补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额的调整，要经过社会保险机构与商业保险公司的协商和当地人民政府的批准。
六、国家在补充医疗保险制度中的角色
1．加紧补充医疗保险政策的制定和立法
虽然目前整个基本医疗制度改革刚刚启动，补充医疗保险在全国。范围内也只是在少数地方进行探索或试行，实践经验还不多，要对补充医疗保险作出很到位的规范有难度。但考虑到全面启动新的基本医疗保险制度后，用人单位和职工为减少个人的医疗风险，对补充医疗保险的呼声势必会越来越高，要求会越来越强。可以预计，补充医疗保险将会在较短的时间内迅速扩展。补充医疗保险的推进是继基本医疗保险启动之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影响到整个医疗保险制度的改革进程。因此，中央政府可以考虑加强对补充医疗保险的政策研究和理论研究，结合对少数地区的实践经验的总结，尽快对补充医疗保险作出法律规范。否则，若各地作法不一，形成既得利益后统一的难度将会增大，而且还会影响补充医疗保险本身的发展。
2．补充医疗保险需要国家的政策支持
国家对补充医疗保险的政策支持主要体现在财政和税收政策方面。补充医疗保险在缓解广大职工心理压力、减轻职工医疗费用负担、维护社会安定等方面具有积极作用，政府应当鼓励用人单位和职工参加补充医疗保险，允许用人单位在规定的数额内，为职工办理补充医疗保险。用人单位的补充医疗保险费可以在成本中列支，个人缴费可以免征个人所得税。对一些特定的行业可以允许用人单位以低档所得税率从利润中列支一定数额作为补充医疗保险费用。
补充医疗保险管理办法范文3
[关键词]医保制度改革；成功因素；强制参保；统筹管理
[作者简介]庄桢，厦门市社会保险管理中心经济师、会计师，福建 厦门361012
[中图分类号]F840.684
[文献标识码]A
[文章编号]1672―2728(2007)07―0086―03
厦门市是较早进行城镇职工基本医疗保险制度改革的城市，起步较早，运行也较为平稳。从1997年7月1日起，基本医疗保险制度在厦门市推行至今已将近10年。近几年来，厦门市基本医疗保险制度改革始终走在全国前列，医疗保险基金始终保持“收支平衡，略有结余”的良好态势。截至2006年底，医疗保险基金滚存结余22亿元。笔者认为，厦门市基本医疗保险制度改革之所以能取得较好的成效，其主要原因如下：
一、建立多层次的医疗保障体系，对不同人员实行不同的医保政策
1．外来从业人员。外来从业人员是城镇劳动者的一部分，但在现行户籍管理制度和劳动用工制度下，又是一类特殊的城镇劳动者，故只能采用一种特殊的过渡性办法予以解决，即实行低缴费水平对应较低医疗保障待遇的外来从业人员基本医疗保险办法：外来从业人员以上年度全市职工平均工资的60％作为缴费基数，分别按4％(用人单位)和2％(个人)的比例缴费，只相当于本市户口职工以上年度全市职工平均工资作为缴费基数，按8％(用人单位)和2％(个人)的比例缴费的36％；外来从业人员保险期限与缴费期限一致，外来从业人员一旦停止缴费，保险责任也随之停止；外来从业人员实行“个人医疗账户管门诊，社会统筹管住院”的医疗费用支付办法，门诊医疗费用由个人账户支付，账户支付用完后由个人现金自付，住院医疗费用先由本人用个人医疗账户或现金支付上年度全市职工平均工资的5％之后，其余部分由社会统筹医疗基金支付85％，个人现金自付15％，并按连续参保时间确定由统筹基金支付医疗费用的限额；外来从业人员转为本市城镇户口后，按本市城镇户口员工继续缴费，其按外来从业人员身份缴费的年限在补缴社会统筹差额后视同基本医疗保险缴费年限。外来人员实行这种不同于本市户口职工的医疗保险办法，充分体现了社会保险权利与义务相统一的原则。
由于外来参保人员都较年轻，身体较健康，加之“个账保门诊小病，统筹保住院大病”的特点，上述22亿元基金结余中有5亿元是外来参保人员结余的。这说明外来参保人员的参保为厦门市医保基金的稳定作出了贡献。
2．城镇个体工商户。城镇个体工商户受职业和收入不稳定因素的制约，现阶段实行自愿参保：在国家法定劳动年龄之内的城镇个体工商户以上年度全市职工平均工资作为缴费基数，按10％的比例缴纳，个体工商户参保后不得退保，在投保生效后的6个月内只能使用个人医疗账户的实际金额，6个月后才能按有关规定享受基本医疗保险待遇。
3．失业人员。失业人员由于已失去收入来源或收入来源不稳定，亦不可能依据社会保险的强制性原则强制投保，只能自愿参保：以上年度全市职工平均工资(在领取失业救济金期间以上年度全市职工平均工资的60％)作为缴费基数，按10％的比例缴费，允许中断，但首次投保或中断三个月以上续保的，自投保或续保之日起6个月内只能使用个人医疗账户的实际额度支付医疗费用，不得使用社会统筹医疗基金，6个月后才能与在职参保人员享受一样的待遇。
城镇个体工商户、失业人员等特殊人群大都属低收入者，将此类人员纳入本市城镇职工基本医疗保险保障范围，表达了政府对弱势群体的关怀，取得了良好的社会效应。
4．离休干部、老红军。离休干部、老红军不纳入基本医疗保险范畴，其医疗费用实行全市性统筹管理，由原用人单位按每年核定的标准履行缴费义务，不足部分市财政承担最终的费用保障责任，体现了政府和原用人单位对离休干部、老红军医疗保障的双重责任。在具体保障和管理办法上引入个人账户机制(按缴费的60％比例划入)，离休干部、老红军就医、购药时，医疗费用先从个人账户支付，个人账户用完后，再由统筹基金支付，个人账户结余可结转和继承；离休干部、老红军就医时，医疗机构实行免费挂号、优先就医；医保经办机构为离休干部、老红军建立健康档案，每年进行一次健康检查，检查所需费用由统筹基金解决。
离休干部、老红军是老革命者，是国家的功臣，对他们实行上述优待政策，充分体现了政府对革命老同志健康的关怀，厦门医保工作取得了老干部的全力支持。
5．城镇老年居民及未成年人。2007年初，厦门市政府又在福建省率先出台《厦门市城镇居民医疗保险暂行办法》《厦门市未成年人医疗保险暂行办法》。城镇居民医疗保险，是指政府主导、财政资助和居民缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医疗互助共济制度。其参保对象为本市行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗且符合下列条件之一的本市户籍居民：男60周岁、女55周岁以上；持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员；持有《厦门市最低生活保障金领取证》并享受城镇居民最低生活保障待遇的人员。未成年人医疗保险，是指政府主导、财政补助和家庭缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医疗互助共济制度。其参保对象为本市行政区域内、具有本市户籍、年龄在18周岁以下的未成年人。
上述两个暂行办法的出台，减轻了无收入人员因伤病就医的家庭经济负担，充分体现了社会主义制度的优越性。
二、建立国家公务员医疗补助和基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助制度
国家公务员医疗补助经费以年度缴纳基本医疗保险费工资基数的3.5％为标准按月征缴。按规定缴纳了国家公务员医疗补助经费的用人单位，其国家公务员享受以下医疗补助：(1)国家公务员在基本医疗保险年度内发生的、基本医疗保险支付范围内个人自付的医疗费用以及职工补充医疗保险由个人承担的10％部分的医疗费用，累计超过上年度全市职工平均工资12％以上的部分，补助80％。退休人员上述自付费用累计超过上年度全市职工平均工资8％以上的部分，补助80％。(2)国家公务员每年体检一次，由市劳动和社会保障行政部门、财政部门负责确定体检费用标准，市社保经办机构负责确定可供选择的体检项目和可承担体检服务的医疗机构，并负责体检费用结算。(3)国家公务员发生超过职工补充医疗保险最高赔付限额以上的、符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目等规定的诊疗费用，且造成生活困难的，予以70％的补助，以基本医疗保险年度计算，补助限额为10万元。
国家公务员医疗补助办法的实行，保持了国家
公务员队伍的稳定，保证了政府的高效运行；公务员每年体检一次的规定，促成公务员更加重视健康体检，有利于疾病的早发现早治疗，减少因大病大医现象的发生，避免造成医保基金的浪费。
基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助资金实行全市统一管理，由市财政部门建立医疗补助专用账户，补助资金列入市财政预算，年终决算时按实列支；市社保经办机构负责医疗补助金的管理与使用；自付医疗费困难补助对象及标准如下：(1)享受本市居民最低生活保障待遇的参保人员，在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用高于上年度全市职工平均工资7％且低于20％的部分，补助50％；在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用达到上年度全市职工平均工资20％以上的部分，补助70％。(2)本市户籍参保的退休人员，月退休金或养老金低于上年度全市职工月平均工资60％的，在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用高于上年度全市职工平均工资20％且低于30％的部分，补助50％；在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用达到上年度全市职工平均工资30％以上的部分，补助70％。
上述对象在医保年度内自付医疗费困难补助的最高金额为8000元。该办法的实行使弱势群体的基本医疗得到了进一步的保障。
三、规定享受退休医疗保险待遇的最低缴费年限，完善了职工基本医疗保险制度
厦门市医保政策规定：1998年7月1日以后退休的参保人员，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和个人分别按照用人单位和个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
参保人员退休后不再缴纳基本医疗保险费，并继续按规定享受基本医疗保险待遇，这是建立在参保人员在职时履行了足够的缴费义务的基础上的，这一点与养老保险的性质是完全一样的。如果不规定参保人员享受退休医疗保险待遇的最低缴费年限，就会造成少缴费的人多享受待遇、多缴费的人享受不到应有的待遇的不公平现象，势必给医保改革带来不良影响。
四、完善大额医疗费用补充保险。探索建立多层次的社会医疗保障体系
每年7月1日至次年6月30日为参保人员基本医疗费用计算年度，在年度内，每一个参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为5.3万元，超过限额的医疗费用由商业保险公司承保，基本做法是：由社会保险经办机构为参保人员按每人每年52.8元的标准向商业保险公司投保；参保人员发生超社会统筹最高支付限额以上的医疗费用，由补充医疗保险支付90％，个人自付10％，每人每年由补充医疗保险支付的医疗费用最高限额为15万元；补充医疗保险执行基本医疗保险的支付范围及有关规定，发生的超限额医疗费用，由参保人员直接向商业保险公司索赔。
补充医疗保险的开展，既为高额医疗费用病人的医治提供了保障，又大大减轻了医疗保险基金的压力，可谓是花小钱办大事。
五、在社会保险费统一由地方税务部门征缴、社保经办机构整合的基础上，社会保险登记、申报工作移交地方税务部门办理
早在2001年7月，厦门市各项社会保险费就委托地税部门征缴。2003年，厦门市在全省率先实现养老、医疗、失业、工伤、生育保险“五险合一”的业务经办，并于2004年4月把社会保险登记、申报工作完全移交地方税务部门办理。
社会保险费由地税部门征缴，借助地税部门的强制征收手段，整体上提高了社会保险的基金到位率，基金征缴基本上做到了应收尽收的良好局面。而社会保险登记申报工作移交地税部门办理及“五险合一”的经办模式等进一步改革举措，更是整合了各项经办资源，发挥了整体合力，为用人单位提供了一站式的“一条龙”服务，极大地提高了社会保险工作的经办效率和管理效能。
补充医疗保险管理办法范文4
从开展商业补充医疗保险的背景、可行性分析及具体运营模式等方面对内蒙古自治区补充医疗保险商业化运作进行了研究分析。
关键词：
补充医疗保险；商业化运作；研究
国家在深化医药卫生体制改革过程中提出“鼓励发展商业健康保险和多种形式的补充医疗保险，不断满足城乡居民多种医疗保障需求”的要求，在这样的背景下，全国各地都在积极尝试开展商业补充医疗保险工作。补充医疗保险，是对基本医疗保险的补充，补充的主体包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。建立和发展补充医疗保险制度是深化医药卫生体制改革的重要内容，是建设和完善医疗保障体系不可或缺的部分，也是满足人民群众多层次、多样化医疗保障需求的现实要求。
1开展商业补充医疗保险的背景
我国自1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度，2007年国务院又出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），至此，我国基本建立起覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。但基本医疗保障水平相对较低的问题在不同地区不同程度地存在，一定程度上不能完全解决广大公众因病尤其是因大病返贫致贫的现状。2009年3月17日，中共中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），明确提出“鼓励发展商业健康保险和多种形式的补充医疗保险，不断满足城乡居民多种医疗保障需求”、“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，明确了商业健康保险在国家多层次医疗保障体系中的重要地位和作用。
2011年，中共中央政治局常委、国务院副总理同志在全国深化医改工作会议、国务院深化医改领导小组第九次全体会议上讲话时，再次对商业保险机构参与医疗保障体系建设的工作进行了强调，同志指出，“这次医改的最大特点，就是区分基本和非基本。基本医疗卫生的职责由政府履行，也可以由政府向市场购买部分服务；非基本医疗主要交给社会去办，政府对医疗市场进行必要的监管和调节”。2012年8月24日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等6部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），在“基本原则”和“承办方式”等两项内容中更是明确提到：要利用商业保险机构的专业优势，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，由商业保险机构承办大病医疗补充保险业务。这充分表明政府在完善医疗保障体系过程中引入市场机制的决心，并鼓励社会力量举办选择性的、个性化的医疗服务，以适应患者多层次、多样化的医疗需求。
为落实上述文件精神，自治区党委、政府制定下发了《自治区深化医药卫生体制改革实施意见》及《自治区深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011）》（以下简称《实施方案》）。《实施方案》要求：加快推进基本医疗保障制度建设，不断扩大基本医疗保障覆盖面，提高基本医疗保障水平，提高基金统筹层次。同时明确提出：提高基本医疗保障管理服务水平，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，逐步整合基本医疗保障经办管理资源，在确保基金安全和有效益管理的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。自治区常务副主席于2012年4月26日在全区深化医药卫生体制改革工作会议上的讲话中提出：有条件的地区可以先行试点统筹城乡医保，逐步推广建立补充医疗保险的做法，引导商业保险机构参与医疗保险经办管理服务。2012年底至2013年初自治区卫生厅和发改委相继下发了《内蒙古自治区卫生厅关于进一步提高新农合21种重大疾病医疗保障水平指导意见的通知》（内卫基字〔2012〕1394号）和《关于内蒙古自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（内发改医改字〔2013〕277号），同时对商业保险机构参与大病补充医疗保险工作进行了明确，并提出具体要求，《实施意见》明确指出：开展城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。在这样的政策背景下，补充医疗保险工作势在必行，也必将大有作为。
2开展商业补充医疗保险的可行性分析
2．1商业保险机构的前期成功试点为在内蒙古自治区大面积开办此业务奠定了坚实的经验基础从2005年开始，中国人保财险先后在广东、辽宁、河北等地试点开办补充医疗保险，至2012年初，中国人保财险在全国33个省221个地市开展了医疗补充保险业务，共开办项目287个，业务覆盖人群就达8700余万人。中国人保健康在广东湛江、江苏太仓、新疆和田开办补充医疗保险业务所积累总结的“湛江模式”、“太仓模式”和“和田模式”都得到了国务院的高度认可，也为内蒙古自治区开办补充医疗保险业务提供了可借鉴的经验。在内蒙古自治区，中国人保财险内蒙古分公司在承保医疗补充保险业务方面积累了丰富的经验，近几年，中国人保财险内蒙古分公司充分发挥公司在健康险方面的专业优势，连读多年承保了满洲里市、乌兰浩特市的城镇职工医疗补充保险业务，2012年又分别与呼伦贝尔市、鄂尔多斯市、锡林郭勒盟和阿拉善盟政府达成合作意向，分别为当地的城镇居民、市直属职工、农村牧区的农牧民提供了补充医疗保障。以上业务的开拓和试点经营为内蒙古自治区大面积开展补充医疗保险业务，为全区广大人民群众提供更加全面地医疗保障，为内蒙古自治区构建更加完善地医疗保障体系提供了成功的案例和经验。
2．2商业保险机构参与医疗补充保险的积极作用将推动此业务的大面积开展多年来，商业保险机构在开办城镇职工、城镇居民、新农合医疗补充保险，服务广大公众方面投入了大量的人力、物力和精力，协助医保中心做好医保管理工作，在监督规范和控制基金支出，增加基金使用效益等方面发挥了重要作用。商业保险机构在参与城镇职工、城镇居民医疗补充保险方面，有以下积极作用，有在内蒙古自治区推广的可行性。①有利于促进政府转变职能。通过商业保险机构参与医疗补充保险，实现“管办分离”。政府可以充分发挥人保财险在精算技术、网络服务、人员配置、风险管理等方面的专长做好具体服务工作，而将更多的精力放在制度安排、总体规划、基金监督等宏观方面，避免建立专门机构、队伍来经办具体事务。②有利于提高管理效率。可以有效利用保险公司现有技术、服务网络和人力资源，节省社会资源，减轻政府负担，降低政府直接经营管理的成本，提高服务效率，有效减少社会医疗保险支出缺口。③有利于完善监督机制。通过商业保险机构管理基金运作，可以充分利用保险公司的专业人才参与费用审核和医保管理工作，有效监督医疗服务提供方，制约不合理供给行为，提高服务质量，控制不必要成本。④通过商业保险机构的分保，保证医保基金的偿付能力，有效分担医保基金支出压力，保障参保人、医疗机构合法权益，保证医保基金安全有效运作。
2．3开展商业医疗补充保险业务有助于完善多层次医疗保障体系建设补充医疗保险是我国多层次医疗保障体系中的重要一环，与医疗救助、基本医疗保险一起组成完整的医疗保障体系。医疗救助是最低水平的医疗保障，基本医疗保险是基本水平保障，而补充医疗保险则是更高水平保障。所以，在建立基本医疗保险制度时，开展商业补充医疗保险业务，与医疗救助制度一起，有助于构建多层次医疗保障体系，满足内蒙古自治区不同消费对象对医疗保障不同水平的需要。
3开展商业补充医疗保险运营模式研究
在对开办补充医疗保险业务背景及可行性分析的基础上，结合内蒙古自治区实际，笔者对开展商业补充医疗保险的运营模式进行了初步研究，具体如下。
3．1指导思想以科学发展观为统领，以“支农惠农、保障民生、让利于民”为宗旨，以“提升人民群众医疗保障水平”为目标积极开办“医疗补充保险业务”，构建覆盖全区广大人民群众的风险防范体系和医疗保障体系，为自治区经济社会稳定发展保驾护航。
3．2基本原则在内蒙古自治区开办“医疗补充保险业务”，要遵循“政府主导、市场运作、财政扶持、盈亏平衡”的指导原则，探索建立医疗补充保险新模式，大力推进“医疗补充保险业务”，增强广大人民抵御疾病的能力，减少因病致贫、因病返贫。
3．2．1政府主导。自治区金融办主导“医疗补充保险”推广工作，在自治区层级成立推广工作领导小组，具体负责内蒙古自治区此项工作的统筹规划、政策制定、统一管理、综合协调和监督检查。各盟市也参照自治区标准成立盟市推广工作领导小组。
3．2．2市场运作。商业保险机构承办该业务，在经营过程中严格遵循市场规则，在业务开展过程中作为承办机构充分发挥自身的风险管理优势，利用公司遍布全区的网络机构、人员为业务开办提供服务，公司按照一定比例收取经营费用。
3．2．3政策扶持。“医疗补充保险”业务的推广需要得到内蒙古自治区政府、金融办、财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅和税务等部门的大力支持，给予保费补贴，避免因提高广大人民保障水平而加重其负担。同时，内蒙古自治区税务部门应给予保险公司一定的税收优惠。
3．2．4盈亏平衡。商业保险机构作为业务开办的承办方，主要负责保障方案设计、医疗审核和监督、赔款结算等职责。保费收入按约定的标准提留经营管理费用后的资金全部为购买再保险和支付理赔金之用，保险公司不计入利润。如果当年有盈余，计入下一年使用。如当年资金不足，保险公司可赔付到100％，剩余款项在一下年度支付。如连续两年亏损或节余，将根据经营具体情况调整承保方案。
3．3保障方案
3．3．1方案一———城镇职工大额补充医疗保险。保险责任：即由各盟市医疗保险经办机构（社保局）作为投保人，为参加城镇职工基本医疗保险的人员集体向商业保险机构投保，参保人员作为被保险人，在城镇职工基本医疗最高支付限额上设定一个赔偿额度，其发生的超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的医疗费用由商业保险机构负责赔付。保险费：由于内蒙古自治区还未实现自治区级统筹，各盟市基本医疗的支付限额不同，保险费要依据各盟市参保人员结构、各地基本医疗赔付情况及补偿限额确定，每人每年的保险费从20元～100元不等。
3．3．2方案二———城镇居民大额（大病）补充医疗保险。保险责任：在城镇居民基本医疗最高支付限额上设定一个赔偿额度，将城镇居民基本医疗保险统筹基金最高限额作为补充医疗保险赔付起点，对符合报销规定医疗费用按双方合同约定比例进行赔付。或者是将国家卫生部所列的20种重大疾病和自治区确定的布鲁氏菌病作为保障范围，对达到起伏线的合理药费进行赔付，或者是对医保部门报销后由个人自担部分进行补充报销。保险费：根据各盟市城镇居民城乡人口构成比例、医疗消费水平进行充分调研后，充分参考国内及内蒙古自治区已开办城镇居民大额（大病）补充医疗保险的地区缴费标准，拟定专门的收费标准，收费标准在15元～50元之间。
3．3．3方案三———新农合大额（大病）补充医疗保险。保险责任：在农牧民基本医疗最高支付限额上设定一个赔偿额度，将农牧民基本医疗保险统筹基金最高限额作为补充医疗保险赔付起点，对符合报销规定医疗费用按双方合同约定比例进行赔付。或者是将国家卫生部所列的20种重大疾病和自治区确定的布鲁氏菌病作为保障范围，对达到起伏线的合理药费进行赔付，或者是对医保部门报销后由个人自担部分进行补充报销。保险费：根据各盟市农村牧区人口构成比例、医疗消费水平进行充分调研后，充分参考国内及内蒙古自治区已开办新农合大额（大病）补充医疗保险的地区缴费标准，拟定专门的收费标准，收费标准在15元～50元之间。除以上3种保障方案外，可根据各地不同的保障需求制定具体的保障方案，如对基本医疗医保中心未报销部分进行补充，或者对大额医疗和基本医疗医保中心未报销部分进行综合补充等。
3．4保费来源关于补充医疗保险的保费资金来源，可以尝试从如下3种方式筹集，①从统筹节约基金中支付；②财政直接补贴；③两种方式按比例共同筹集。
3．5推进方式及保费测算建议补充医疗保险工作采取“分项目、分盟市”逐步推进的方式进行，力争3年内实现内蒙古自治区范围全覆盖，全面提高内蒙古自治区人民群众医疗保障水平。在业务推动中将根据各盟市基本医疗政策等情况洽商具体合作方案。如果在内蒙古自治区所有盟市推行补充医疗保险业务，以全区参保城镇职工1100万人，每年每人保险费50元测算，需要城镇职工补充医疗保险保费资金5．5亿元；以全区参保居民和新农合1300万人，每年每人保险费20元测算，需要城乡居民补充医疗保险保费资金2．6亿元；总体预算资金为8．1亿元。
3．6商业保险承办机构的确定首先要确定承办补充医疗保险业务的商业保险机构条件，比如机构总部是否有承办该业务的资质，在内蒙古自治区是否有网络机构和专业人才队伍等，而后以盟市为统筹地区，采取招标采购的形式确定承办机构，可选择多个商业保险机构以共保形式共同承办，分散经营风险。
3．7承保和理赔各盟市卫生行政部门（人社局或卫生局）通过招标确定承办机构后，作为投保人向承办机构提供参保人员名单，与承办机构统一签订保险合同，出具保险单。此后，由卫生行政部门牵头组建专门工作办公室并建立联席会议制度，负责审核理赔费用，协调理赔工作，患者在盟市内定点医疗机构住院的，实行出院即时结报，补偿款由所住定点医疗机构先行垫付，而后由商业保险机构再向定点医疗机构划拨赔款。盟市外住院治疗的患者出院时由个人先行垫付医疗费用，而后再向补充医疗保险办公室提出索赔申请，经审核后由商业保险机构进行赔付。同时，补充医疗保险办公室工作人员要做好业务、财务报表统计工作，建立和管理档案资料，对有关数据进行归纳、分析，并提出建设性意见。针对此项工作内容还需制定更加详细地实施细则和操作流程，根据细则和流程开展承保、理赔工作。
3．8商业保险机构服务举措
3．8．1设立定点医院驻院办公室。业务开办后，商业机构在各医保定点医院建立驻院办公室，配置专职的医疗驻院人员，在协助当地社保局优化、落实各项基本医疗服务和医疗审核工作的前提下高效完成补充医疗的医疗费用审核工作。
3．8．2建立信息电子数据库。按照永久档案的管理标准建立补充医疗保险业务档案和财务档案库，同时充分利用商业保险机构的业务处理平台和信息数据库，将业务和财务处理数据全部纳入电子化管理，建立和健全社保补充医疗数据库管理，为日后数据的统计、分析提供信息技术支持。同时利用业务赔付数据，实现对医疗费用长期偏高的人员进行重点关注及跟踪。
3．8．3实施差异化的管控措施。针对内蒙古自治区不同地区社保推行和实际运行情况，结合以往开办补充医疗保险业务经验，积极研究和采取合理、有效、针对性强的差异化管控措施。例如，对于社保管控力度较强，管理体系严密的地区，以账单审核为主，重点加强对封顶线以上部分赔案的管控。对于社保力量相对不足的地区，则组织专门的理赔专管员，实施对整个就医过程的管控。
补充医疗保险管理办法范文5
关键词：福利需要；企业补充医保；TOPSIS方法
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）03-0057-04
一、理论支持：社会福利需要理论
如果从需要的最本质、可以进行操作性研究的角度来看，社会福利中的需要是社会中生活的人在其生命过程中的一种缺乏的状态。人们为了自身生理、心理、社会的综合发展，需要一定的基本资源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico认为，共同需要是指那些被全人类所共有的、对他们的生存和发展来说最为基础的需要[1]。需要满足的重要条件是社会福利，一个社会的社会福利制度目标就是使社会成员的需要得到满足。彭华民提出，社会福利制度可以通过以下三个途径来发挥需要满足的作用：其一，社会福利制度提供了人类需要的资源，特别是为那些急需帮助的弱势群体提供的资源。其二，通过能力建设社会政策和行动项目，增强社会成员克服困难的能力，更好地满足需要。其三，减少社会生活的障碍，使社会成员的权利得到实现，社会制度安排能够满足他们的社会需要[2]。
企业补充医疗保险主要是在基本医疗保险不能满足医疗保险需要时发挥作用。员工对补充医疗保险的需要来源于对健康的需要：一是物质的需要，在生病时，能获得医疗救治，并得到经济补偿；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病风险，从心理上感到安全；三是发展的需要，通过医疗保险提供的康复和发展保障，减少了社会生活的障碍，为更好地适应社会和提高自身素质打下了基础。
二、政策基础：国家补充医保制度
1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》，要求：“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。”为发展和建立多层次的医疗保障体系，为补充医疗保险制度的建立，提供了坚实的政策基础。2002年财政部和劳动保障部又联合下发了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，对企业补充医疗保险的用途、费用提取比例和列支渠道以及资金使用和管理做了进一步的规定。财政部、国家税务总局于2009年出台了《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》，该通知规定，补充医疗保险费在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。
三、X集团补充医疗保险情况
（一）X集团情况
X集团是我国主要的综合性金融服务提供商之一，致力于建设多功能协同的现代金融服务集团。凭借全面的业务组合、庞大的分销网络和领先的技术平台，向广大客户提供各种公司银行和零售银行产品和服务，同时开展金融市场业务及资产管理业务，业务范围还涵盖投资银行、基金管理、金融租赁、人寿保险等领域。截至2015年末，集团共有境内外分支机构共超过23 000余个，总资产接近18万亿元，全年实现净利润超过1 800亿元。
（二）X集团补充医疗保险的规定
为加强全集团补充医疗保险管理，提高员工医疗保障水平，根据国家有关政策，并结合集团实际，集团总部制定了《X集团补充医疗保险管理办法》（以下简称《办法》）。主要内容如下：
1.覆盖范围。与集团签订劳动合同且参加了属地基本医疗保险的合同制员工、内退员工及退休人员均参加所在C构补充医疗保险。
2.管理架构。各级机构成立补充医疗保险管理办公室，成员由人事、财务等相关部门人员组成，主要负责补充医疗保险管理实施细则的制定、资金的管理、日常医疗费用的审核报销以及相关重大事项的审议决策等。
3.资金筹集。补充医疗保险费可根据实际情况，实行按季计提或据实列支，年筹集资金总额不超过本单位上一年工资总额的4%，当年未使用完的资金可留作以后年度继续使用。
4.资金使用。补充医疗保险资金支付原则上要符合当地基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围。按规定比例主要支付下列医疗费用：在本人定点医疗机构门诊、急诊和住院治疗的医疗费用；在非本人定点医疗机构急诊的医疗费用；员工因公外出、探亲期间，在属地行政区域外当地县级以上定点医疗机构急诊发生的医疗费用等。
5.资金管理。补充医疗保险资金不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。重点解决资金分散问题，加强资金管理。为充分发挥补充医疗保险大数法则作用，解决资金分散、使用效率低下，欠缺公平性等问题，《办法》规定各分支机构应提高补充医疗保险统筹层次。
四、X集团补充医疗保险政策执行情况TOPSIS分析
（一）问题提出
为了检验集团内部各分支机构补充医疗保险政策执行情况，保证集团补充医疗保险政策充分落地实施，对集团分支机构补充医疗保险执行情况进行了抽样调查。本研究随机挑选集团内10家单位补充医疗保险方案和执行情况作为研究对象（按照字母A-J表示），较好地代表了集团补充医疗保险政策和执行情况。
（二）TOPSIS分析法
本研究选用TOPSIS法对补充医疗保险政策进行评价。TOPSIS法的基本原理是通过对原始数据进行归一化处理，然后运用余弦法找出最优的方案和最劣的方案，其中最优方案的各项指标值都是各评价指标中最好的，最劣方案的各项指标都是各评价指标中最差的。具体方法如下：
一是建立数据矩阵，设有n个评价单元，每一评价单元有m个评价指标，则可建立矩阵X：
X=■n×m
二是对数据矩阵进行同趋势性和归一化处理，具体为：
X=■n×mZ=■n×m
其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
三是确定指标最优值和最劣值，分别构成最优值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。
四是计算各评价单元指标值分别与最优值和最劣值的距离。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
五是计算各评价单元指标值与最优值的相对接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平。
（三）模型构建
参考褚福灵《中国社会保障发展指数报告（2012）》[3]中对医疗保险评价指标的四个维度，对X集团补充医保政策的执行情况从覆盖面指标、保障度指标、持续性指标和高效性指标四个维度进行评价，权重分别为25%。具体定义如下：覆盖面指标为参保人员范围，按照《办法》要求，能有效覆盖在职、退休、内退员工的为1，覆盖离休和家属的，分别扣减0.05；保障度指标为资金的有效使用率，有效使用率为补充医疗保险支出占补充医疗保险基金收入的比例；高效性指标为补充医保覆盖项目，按照《办法》要求和需求轻缓程度，能覆盖门诊、住院、重大疾病保障、其他项目的分别赋值0.2、0.3、0.3和0.2；持续性指标为统筹层次和资金计提情况，统筹层次越高，资金就越集中，资金积累就越多，风险保障性和持续性越好，资金在省级、市区级和县级统筹的分别赋值0.5、0.4和0.3，按在职工资和内退生活费分别计提4%的分布赋值0.25，未计提的该项为0，具体指标（见表1）：
1. 根据上述指标，按照TOPSIS模型，建立数据矩阵，归一化后的数据矩阵记为Z：
Z=■
2.确定指标最优值和最劣值分别构成最优值向量和最劣值向量，具体最优和最劣向量分别如下：
Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）
Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）
3.计算各评价单元指标值分别于最优值和最劣值的距离。按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平，具体情况（见表2）。
从上述数据可以看出，Ci最大值为C方案，该方案四个维度的指标相对均衡，因而在方案的设计上是最合理的，也是最值得推广的方案。
（四）福利需要理论下的补充医疗保险数据分析
1.关于覆盖面指标的福利需要和福利满足分析。《办法》规定，补充医保参保人员为与劳动合同制员工、内退人员，以及退休人员。全部分支机构都将在职人员、内退人员和退休人员纳入了补充医保的参保人员范围。因此，覆盖面指标的福利需要得到了较好的满足。同时，分别还有6家和2家分支机构将离休人员和家属人员也纳入了补充医保范围。经分析，将离休人员纳入补充医保参保范围，主要是由于统筹外医疗费不足以支付离休人员的相关医疗费用；而职工家属是否能纳入补充医疗保险参保范围，国家相关法律法规尚未明确。因此，将家属人员纳入补充医保参保范围是否合法合规存在争议。将离休人员和家属纳入补充医保范围，在工资趋紧的情况下，补充医疗保险资金也会日益紧张，政策长期开展，必将影响现有员工的福利需要满足情况。
2.关于保障度指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，只有2家分支机构的补充医疗保险资金得到了充分利用，最大限度地满足了员工补充医疗保险需要，部分机构商业保险理赔率大于100%。但同时也发现，大多数机构资金利用率较低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新员工较为年轻，身体较好，医药费较少；另一方面是在保障项目设置的合理性上有所欠缺，导致节余情况较多。因此，员工补充医疗保险的保障度指标福利需要满足状况较好。
3.关于高效性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，大多数机构高效性指标较好，能涵盖门诊、住院和重大疾病保障等项目，分别有1家分支机构未设置门诊报销项目和重大疾病保障项目，没有兼顾补充医保的“以人为本”和“针对性”原则，使得年轻员工和重大疾病患者救助不足，甚至出现“因病致贫，因病返贫”的情况。因此，员工a充医疗保险的高效性指标福利需要满足状况较好。
4.关于持续性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，共有9家分支机构都能做到省级机构统筹，只有1家分支机构在地市级统筹，统筹调剂使用的程度直接决定了补充医保的保障能力和风险分散范围，统筹层次越高，越有利于分散风险，越能增强资金的保障能力，促进补充医保各项功能的发挥，对降低制度管理的成本也有积极作用。同时，分析发现，所有机构都按要求对在职员工进行了补充医疗保险的计提，有2家机构由于政策把握不准确，未计提内退人员补充医疗保险。因此，员工补充医疗保险的持续性指标福利需要满足状况较好。
五、补充医疗保险福利需要满足的政策建议
补充医疗保险管理办法范文6
据统计，法国年人均光顾医疗机构14.8次，每年有1300余万人次住院治疗，约占全国人口的22%。1995年，法国人均医疗支出12000法郎，年人均向社会保险机构报销医药费20次。法国用于医疗方面的总支出为7820亿法郎，其中69%由社会保险报销，约5400亿法郎。
医疗保险制度构成和承载方式
法国医疗保险是其12种社会保险之一。它主要分为三种主要保险制度。第一种是基本保障制度，由医疗保险组织起草。据2009年底的统计，基本保障制度所惠及的人数已经接近5700万人，相当于法国总人口的89%。基本保障制度主要对抗五类风险，即疾病、生育、伤残、死亡、工伤或者其他职业病。它是改善人口健康状况的一种有力管理手段，能在加强健康保障系统工作效率的同时，调整健康及医疗的支出改革。
第二种是农村特保制度，由法国农业社会互助组织管理中心起草，辐射所有农业及矿业劳动者。
第三种是个体医疗保障制度，覆盖艺术家、商人及其他自由职业者。
此外，还存在针对特殊行业、特别工种的医疗保障制度，如法国国家铁路公司的医疗保险制度。如此一来，法国医疗保险制度基本覆盖了全民。
法国医疗保险的运作机制同其他类型的保险一样，建立在如何应对疾病治疗引发的经济及财务风险之上，还同时承担着社会财富包括政府支出的分配任务。
医疗保险可以有两种不同的承载形式。
其一，医疗保险涉及经济支援保险。社会个体由于面临风险而得到保险，比如事故或者疾病；以及个体需要照料关怀而得到保险，包括医疗药品的支出成本、医疗护理、健康体检等。这两项将根据法国医疗保险费率表进行补偿。
其二，医疗保险组织构建了一张关怀网络。医疗保险协会联系相关的药品供应商及医生，通过订购一系列的医疗服务，对网络内的会员进行健康关怀，或者将所购买的药品卖给需要的人群。在这种组织形式下，最极端的形式就是被保险者没有自己选择医生的权利，但是他们享受免费的诊疗或者获得全额补偿。
公共医疗保险体系制度可以由国家承担，也可以由相关的私人机构承担。医疗保险的组织形态完全自由。医疗保险的受益人在参与公共保险的同时，可通过保险公司或者互助组织选择购买私立保险。
保险的基本原则和内容
法国医疗保险制度包含两种补助形式，一是与疾病相关医疗开支的部分及全部补偿，即非现金补偿；二是因停止工作造成阶段性工资损失而进行的现金补偿。值得一提的是，法国疾病医疗保险还包括残疾抚恤金。
法国政府20世纪七八十年代制定了医院收费、自由医师酬金、医保药品范围和价格标准。医院收费、自由医师酬金由疾病基金会与代表医师的劳动工会间签约确定；由医疗保险支付的医疗服务、药品范围及其价格，由中央政府卫生健康经济委员会与药厂和行业协会协商后统一确定，并不定期调整；医保范围外的药品遵循市场自由定价，由个人自付。
法国的医生可分为两类。第一类医生是普通全科医生和一般专科医生。第二类医生是有名望的专科医生。他们可自由选择工作地点，拥有提供医疗服务数量的自由权利，其报酬来源于对患者的服务次数和按服务项目的收费。
因为医疗资源非常丰富，法国的一些地方甚至出现自由执业医生和医院过剩的现象，这也给患者提供了更多选择机会。
在法国，患者可以自由选择医生。不过88.7%的参保患者在生病后还是会首选第一类医生。
不得不提的是，法国的药品消费位居欧洲之最。在90%以上的就诊中，医生都会开药，年人均消费50盒以上的药品。参保人一般个人自付30%的医疗费用，有的药品要自付65%，其余费用由医疗保险地方管理处与自由执业医生或医院按月结算。
一般医疗补偿金将在患者使用健康保险卡就医后的五日内，通过银行转账，将资金划转至被保险人及权利所有人的账户内。但针对住院治疗的患者或者与医疗保险支付中心签订协议的医生、药剂师，可以采取第三方发放医疗补助。被保险人只能针对没有得到社会保障补偿部分的医疗支出进行申请补偿。该部分费用将由第三方直接划转至医生或者药店账户。
除了医疗补助，在职人员在病假期间可以领取原工资50%的生活津贴，产假、工伤获全额补贴。经济困难人员还可以适当提高补贴比例。
三大管理体系
法国医疗保险体制采取“政府决策，民间运作，垂直管理”的模式。医疗保险决策由中央政府提交议会批准，法令通过后颁布实施。中央和地方医疗保险机构作为政府的受托人，按照与政府签订的协议具体实施政策规定，经办社会保险业务。
法国的医疗保险管理体制主要分为基金征收体系、医疗保险管理体系和医疗保险支付体系。
法国基本社会保险是混合筹资体系。疾病医疗保险在垂直管理模式下，实行基金“收支两条线”。基金由国家社会保险基金征收中央管理处，及下属的地区社会保险金征收办公室统一征收。社会保险费征收又称社会保险金的分摊。个人基于工资收入水平分摊一般社会保险金，雇主依法每三个月主动缴纳一次社会保险费。逾期未缴纳的人员，地方社会保险金征收办公室先电话提醒，两周后仍未缴的发书面警告，对拒不缴纳的有权直接用其账户或财产强制抵费。
医疗保险管理体系是由国家医疗保险管理结算中心及下属的医疗保险地方管理处组成。它是法国医疗保险管理的领导和核心部门，在医疗保险中起着重要作用。
顾问医生是法国医疗保险地方管理处中一个特殊的角色。其直接隶属于中央管理机构，在地方社会保险机构中独立行使控制管理和调控职能。其控制管理包括对失业、残障、工伤等的保险金赔付、过度医疗服务等滥用行为的控制，及对医疗服务契约双方的执行情况进行分析。其调控职责主要体现在通过加强与医疗机构的交流来控制和规范医疗行为，清算卫生事业管理经费；协调医药公司与医保的关系。
顾问医生还有权检查患者的实际健康状况，缩短和取消休假；对发放残疾补助金的患者进行残疾程度的鉴定；检查医疗机构进行医疗服务的真实性和必要性，拒绝支付虚假病情的治疗费用等。
医疗保险支付体系由国家和地方医疗（养老）保险结算中心组成，主要是直接支付经审核合格的医疗保险费用。
法国个人医疗费用的77%由基本医疗保险支付，其余的12.5%由补充医疗保险支付，1.5%由国家救济补助，9%由家庭及个人承担。
振兴计划抵御危机
社会医疗保险经费的筹措完全受社会保险资金管理办法的制约，当然该项法案对社会保险资金的筹措也起到了保障作用。每年，议会根据社会保险资金管理办法所确定的预算支出进行投票，进而确定每年医疗保险支付的主要目标。
近年来，法国社会保险的预算赤字已经出现急剧恶化的趋势，赤字从2008年的440亿欧元发展到2010年的1160亿欧元。2009年，金融危机的影响及社保基金缴纳总量的下降，对整个预算赤字的影响更是雪上加霜。在此背景下，法国健康卫生部与预算部已达成较为一致的协议，即控制医疗卫生的财政支出，并于2015年实现医疗保险账户的收支平衡。
医疗保险戒备委员会是由议会负责的致力于医疗保险事业支出改革的机构。其主要职责是解决如何在遵循议会卫生预算的前提下，改变政府及社会保险账户与预算不协调的问题。
法国各届政府采取的措施，无一例外都是在确保卫生健康蓝图不变的背景下，探索如何在短期内重建预算平衡。所有这些医疗卫生制度的计划与改革的目标都存在局限性，无非一是针对医疗卫生的费用支出，二是增加有关此类项目的资金筹措力度。
针对增加医疗卫生资金筹措的方案，有如下四个方面：通过扩大社会缴费基数及重塑资金筹措体系，包括完善医疗津贴、家庭补助津贴及工作补贴，增设社会基础交费项目等；在失业率不断提高的背景之下，协调处理自主缴费比例；将养老金账户中更多的收入结存至社会保险账户，以便用于将来的养老支出；改善政府资金筹措方式，设立社会保险资金筹措管理办法。
对于医疗保险组织而言，如何做好风险抵御对策才是他们的工作核心。为此，法国医疗保险在2004年经过一次变革，并将其抵御危机的规划与行动进行了新阐释：发展医疗卫生预防工作；医疗卫生系统内建立信息共享平台，尤其是加强医疗保险受益者和医生之间的沟通；控制医疗资源减少，或限制不必要的支出；建立医疗服务尤其是提供保健服务的相关组织；正确引导及控制医疗服务体系。
公共补充性医疗保障
基础疾病保险制度不能报销的部分是患者医疗费的自理部分，额度随补助金类型、保健产品的不同而不同。法国建立了补充性社会保障，以此抵御健康风险。如果缺失补充性社会保障，将直接导致其受保人放弃保健。
居民放弃保健的意愿和收入水平成反比。收入越低，放弃保健的意愿就越大，家庭受补充性制度保护的程度就越小。求助于保健体系的程度取决于投保者收入剩余的负担程度，即他们需要直接从收入中缴付的金额，而不是由第三人缴付的金额。
1999年7月27日，法国通过的普遍医疗保障法案是一个补充性疾病保险制度。它面向所有月收入低于606欧元的人，取代了省级免费医疗救济。受保者在支付费用后，便可以免费享受一揽子保健措施。
普遍医疗保障包括医疗费自理部分、医院包干费、假牙和眼科基本价格的有限超出部分。根据宪法对最低收入人群保健的保护原则，这些享受普遍医疗保障的人不能享受医疗费豁免。
普遍医疗保障的建立，使受保人放弃保健的可能性明显降低。
为了获得这一体系中的补充性补助金，受益者可以自由向四个机构求助，分别是基础性疾病风险组织、互助机构、互济机构和保险公司。
截至2006年底，普遍医疗保障基金的受益者共有490万人。在这个补充性医疗制度服务途径的选择上，88%的人选择疾病保险互助会，12%的人选择互助机构或者保险公司。
普遍医疗保障基金按包干的形式报销健康支出，其资金主要来自补充性疾病保障组织营业收入的分摊金、国家疾病保险基金的捐赠、国家财政补贴和酒类饮料分摊金的调拨，以及部分烟草消费税。2007年，法国普遍医疗保险保障基金的预算为17亿欧元。
