分级护理制度范文1
论文摘要：我国现行的分级护理管理制度内容已沿用多年,在实践中存在可操作性差、容易导致护理纠纷及物价部门根据分级护理管理制度制定低廉收费等问题,建议主管部门紧急修订并完善分级护理管理制度,保护护患双方的合法权益。
分级护理制度是一项基本的护理工作制度，是护士实施护理工作的重要依据，是护理收费的标准。我国的分级护理管理制度从1956年开始一直沿用至今。这项制度实施以来，在提高医疗护理质量、规范护士行为、促进患者康复中发挥了极大作用。但随着社会的发展，护理工作范围的扩大，患者及家属维权意识的提高，在临床实践中出现了较多问题，不同程度地影响了护理工作质量，制约护理学科的发展，同时也不利于护患双方合法权益的保障，是目前护患纠纷的焦点。
现行分级护理管理制度中存在的主要问题
分级护理内容部分可操作性差，是导致目前护患纠纷的焦点如卫生部制定的一级护理要求15～30分钟巡视一次和做好各项基础护理，一些维权意识较高的患者，对照护理要求，认为没有得到相应的护理服务，护理工作未按规定执行，而据此收费更不合理或护士未按要求巡视病房，由此而引发纠纷。实际上，同样是一级护理患者，有的需要严密观察病情，巡视的时间还应更短；而有的只是生活不能自理而需要帮助，根本不需要密切的巡视，频繁的巡视甚至会影响患者休息。目前护士的配置，显然也不可能做到这一点，护士的心理始终存在着无形的压力，绝大部分护士认为：被投诉是必然，不被投诉是运气。有些医院为了证明护士按时巡视，在床头建立了巡视卡，更有甚者有的医院让患者和家属签名，无形中增加了护士的工作量，也影响了患者和家属的休息，特别是夜间。但在医疗纠纷中,若缺少相关记录，往往会受到患方的指责，护士也无法完成举证责任。目前，一些省市根据本地实际情况修改了分级护理标准，但一旦发生纠纷，根据下位法服从上位法的原则，如未达到卫生部的标准，护士仍然难逃其责。
分级护理费用价格低廉各地物价部门明确规定了分级护理的内容及价格，如浙江省规定一级护理10元/d，而浙江省新修订的一级护理标准对护士的要求是（1）严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出入量。（2）观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。（3）准确执行医嘱，及时完成治疗。（4）做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。（5）做好健康教育，协助或指导功能锻炼。护理收费价格与护士付出的劳动不成比例，在一定程度上影响了各医院对护士的配置，影响护士的工作积极性。
分级护理内容不够完善随着护理学科的发展，现代护理理论如心理护理、健康教育、社会支持等不断注入到护理实践之中。石贞仙[1]等调查表明：各级护理中病人对饮食指导、心理护理、健康指导的需求均占有很大比例，特别是在二级护理病人中健康指导需求人数占99.3％，说明健康教育需求贯穿于每位病人整个住院过程中。但目前分级护理内容尚局限于疾病护理和生活护理，显然已不能适应现代病人的需求。
护理级别由医生确定医生根据病情轻重缓急来决定患者采用何种护理级别，然后由护士具体执行相应的护理措施，分级护理成了临床一个基本医嘱，由于我国目前对临床医生没有进行系统的护理专业知识培训，往往根据主观感觉或经验确定护理级别，同时由于分级护理与病程记录书写频次挂钩，再加上来自社会、患者及家属的干扰,为了少交护理费而降低护理等别处理，随意性较大。毕慧敏[2]等调查结果表明：有52.55%的护士认为医生确定的护理级别与病情不符,具有大专学历或中级职称的护士持这一观点的比例更高。不准确的护理级别也影响了护士工作的严谨性。
建议
主管部门应该根据我国国情紧急修订护理分级管理内容尽可能减少护理级别与患者的实际需求之间的差距，真正做到以病人为中心，并且便于护士操作，减少护理纠纷。将患者对病情观察和生活护理方面的需求作为分级护理制定的指标如有些病人需要给予完全的生活帮助，但不一定需要严密的病情观察。
因此，两者应分而述之，而不应该只根据病情制定。在这方面日本有较好的经验，可以参考。日本分级护理从患者的生活自由度分1，2，3，4四级；从需观察的程度分A，B，C三度这两个方面组合为12级。如：A1，B2。生活自由度分1级：禁止自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动完全需要帮助；2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力，基本生活行动需给予必要的帮助，如：定时送茶水，送饭，倒便器，协助漱洗等；3级：允许且自己有能力在室内行走，在室外的基本生活行动需给予必要的帮助，如：去相关科室做检查由护理人员接送；4级：日常生活行动基本不受限制，且自己基本能够进行基本的生活行动；A度：必须不断观察病情变化，一般进行心电监护；B度：每1～2h观察1次；C度：不需要经常观察，可以间隔相当长时间进行观察[3]。结合我国具体情况，可采用Barthel指数评定法对患者进行日常生活能力评定并将其分为4个等级Ⅰ级，100～60分，生活基本自理，Ⅱ级:60～40分，中度功能障碍，生活需要帮助，Ⅲ级：40～20分，重度功能障碍，生活依赖明显；Ⅳ级：20分以下，完全残疾，生活完全依赖。由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别，规定护士巡视病房和测量生命体征的时间频次等;由护士长或责任护士根据患者的ADL分级，结合病情、心理等综合因素确定护理级别，规定护理内容，使护理更有针对性，同时体现护理工作的主动性。综合病情观察级别和护理分级进行收费或按照具体实施的项目收费目前许多医疗机构对分级护理成本进行测算，物价部门可根据测算结果进行合理定价，调整收费标准，体现护士的劳务价格，使护理劳务价格与价值相平衡，公平保证患者、医院、护士的利益，避免医院多增加一名护士，多一份支出，而使医院护士编制不断减少。也可根据护士实施的具体项目进行收费。
充实护理分级标准的内容除了疾病护理和生活护理外，应该增加健康教育、心理护理等内容，并随着护理学的发展而发展。
参考文献
[1]石贞仙，吴变梅，李晶芳.分级护理新标准的制定及评价.中国护理管理,2008,8(2):12
分级护理制度范文2
护理分级制度是护理规章制度中的重要工作制度，为病情观察、有效及时分类、处置患者的情况提供理论依据。同时，分级护理制度为护理人员实施标准护理提供了指南，是护理环节质量控制的内容之一。但在分级护理执行中存在着不少隐患问题，影响分级护理的执行及落实，使得护理分级制度流于形式。本文就护理分级制度实施中常见的问题及对策进行探讨。
1问题及隐患
1.1护理级别与病情不符:护理级别与病情不符是常见的问题，导致护理级别不落实或放任降级，使护理质量下降。引发护理纠纷的主要原因：①医师把握病情不准，以护理观察作为病情观察的依据。②未及时更改护理级别，护理级别不以病情动态变化为依据。③医护人员在护理级别认同上存在偏差。
1.2分级护理有依据但缺乏具体指导标准:其主要表现：①护理人员与医生病情观察的内容及记录存在偏差。②重视基础护理内容，忽略专科护理的指导和评价。分级护理的要求及内容制定侧重于基础护理的观察和护理，而基础护理真正落实到位标准弹性大。制定的护理计划不能全部实施到位，主要原因是计划与落实分离，工作交接重点不突出，缺乏连续性，专科护理的指导不能体现和落实。
1.3分级护理中部分操作项目不明确:在实际工作中，分级护理中部分操作项目不明确，巡视病人过程中护理人员缺乏交流，观察病情不细致，多以自身主观观察为依据，记录内容空洞、单一，多数护理人员为应付检查每次巡视记录雷同化，不能真实反映病情及变化，护理记录单内的内容条理性、连贯性、真实性受到病人和医师的质疑，也是引发纠纷的原因之一。
1.4其它:护理人员不足、辅助支持系统的不到位、护理管理环节质控的缺失均直接影响护理质量和分级护理的落实。因此作为管理者应在保证护理质量、抓好质量落实的同时，必须保障护理人员的到位和辅助支持系统的保障，真正把时间还给护士。
2对策与思考
2.1加强医务人员教育:将分级护理制度的内容作为低年资医师规范化培训的内容之一，提高对分级护理等级判断的准确性；加强医护人员的沟通，使护理级别更能符合病情及患者对护理的要求；在归档病历、现病历的检查中，将护理级别与病情的相符作为考核医嘱正确性的指标。
2.2完善危重护理记录内容:在危重护理记录单以外无必要再书写一般护理记录，可减少重复记录的失误。同时，完善危重护理的记录内容，增加专科观察的内容和基础护理的内容，如翻身、口腔、皮肤等护理执行落实情况，体现护理记录的真实、准确和护理措施落实及效果医学教育|网整理搜集。强调按护理等级巡视患者，并规定各种患者记录时间的最低频次及记录的要求，以便发生医疗纠纷时能满足举证要求。
2.3将整体护理理念融入分级护理中: 分级护理与整体护理并不矛盾或对立，护理人员应充分理解整体护理的精髓，在分级护理中融入整体护理的理念，用科学的护理方法对患者实施全面、整体的护理，满足患者身心两方面的要求，体现“以病人为中心”的服务意识。
2.4提高护理人员的整体素质:应对护理人员进行规范化培训，使护理记录满足客观性、真实性、正确性、及时性的要求，适时记录疾病转归征性的指标和心理活动，为患者提供科学、合理、正确的护理。
2.5重视护理记录书写的法律属性:护理管理者应严格质控管理，重视环节质量的检查，并将检点放在护士能否及时、准确地观察病情，护理措施是否科学、合理、正确、具有针对性，护理效果评估是否客观等质量内涵上。
分级护理制度范文3
论文摘要:分析分级护理制度在划分依据、护理内容及实施过程中存在的缺陷和不良影响,总结针对缺陷采取的各项对策,并在此基础上探讨改进分级护理制度的方法,以期进一步提高分级护理质量。
分级护理制度为护理人员实施标准护理提供了指南,对提高我国的护理水平起到了积极而巨大的作用[1]。但是,随着护理学的发展,现代护理理论不断渗透到护理实践中,目前的分级标准已不能完全适应临床护理工作的发展要求。笔者就其存在的缺陷和不良影响及其对策综述如下。
1 分级护理制度存在的缺陷
1.1 分级护理制度的划分依据不足
1.1.1 划分依据不够充分 分级护理总的分级标准是依据疾病的轻重来划分的[1],并且自分级护理制度制定以来从未发生过变化,是划分护理等级的根本依据。但是,随着疾病种类的增多,患者病情变化较大,而且在“以病人为中心”的整体护理模式下,仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。王淑琴等[2]认为以病情为依据的护理分级标准,虽能体现患者的部分需要,反映护理工作量,但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源。也有学者提出护理等级的确定应以患者在院期间的病情为依据,并与其对护理工作的需求相适应[3],即可将患者的自理能力等列入划分的参考指标,但是在目前医院护理人力资源普遍配备不足的条件下,对患者自理能力大小尚缺乏准确评价的依据。
1.1.2 划分标准不够客观 护理等级由医生以医嘱的形式决定,护士根据医嘱实施相应的护理。而在医疗专业课程中并没有设置分级护理制度的相关内容,临床医生对护理等级划分依据的认识、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]对某军队三级甲等医院63名住院医生分级护理制度相关知识的调查显示,住院医生在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识教育,68.25%是在临床实践中逐渐了解;对分级护理依据完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;对各护理等级的具体要求了解者仅为12.70%,部分了解者为86.51%。因此,医生在确定患者护理级别时,往往根据主观或经验判断分级护理标准,随意性较大,使得护理等级的划分缺乏统一客观的标准。
1.1.3 划分范围与临床存在差异 《护理学基础》中明确将病情危重,需绝对卧床休息的患者划分为一级护理;将病情较重,生活不能自理者划分为二级护理[5]。但在临床工作中发现,其划分范围与临床存在很大差异,例如三级医院、二级医院甚至一级医院之间等级不同,所开展的手术种类、难度和方法不同,但是所有手术后的患者护理级别几乎相同,都是一级护理[6];有些医院会根据护理人员人力多少决定患者的护理级别,人力资源缺乏时对有些病情相对稳定而自理能力较差的患者给予较低的护理级别。另外,《护理学基础》、《护理概论》中均明确规定,一级护理15~30 min巡视患者1次,二级护理1~2 h巡视1次,三级护理每日至少巡视2次[5,7]。其中一、二级护理临床落实率低。随着一级护理患者增多、护士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],对一级护理患者15~30min巡视1次难以保证,尤其在夜间,护理人员较少而有急危重症患者需要集中救治时往往不能做到对其他患者按时巡视;而部分病情不稳定的患者有可能需要随时巡视,15~30 min巡视显然又不能满足其需要。以上现象提示护理管理者需要对一级护理的划分范围及标准进行重新探讨。
1.2 分级护理制度的内容不够完整 将《护理常规》(1983年河北医学院主编)与《医疗护理技术操作常规》(1998年中国人民总后勤部主编,4版)进行比较发现[3],分级护理制度制定以来,其内容从病情依据到临床护理要点,一直没有做过重大修改,其护理内容及要求不明确。虽然对各护理等级的巡视时间和个别基础护理项目规定了较明确的执行次数,但是大部分是指导性原则,如特、一级护理中均有“做好基础护理,严防并发症”;一、二、三级护理中均有“满足患者身心需要”,这样的要求太笼统,可操作性不强,一定程度上使分级护理各等级之间只存在文字不同而无措施的区别[2]。另外也缺乏明确的执行标准和质量要求,导致护士按分级护理制度对患者进行护理时随意性较大。毕慧敏等[10]通过分析护理人员对分级护理的认知情况,认为护士对分级护理制度不明确,执行时会在巡视时间、病情观察、提供护理范围等方面产生偏差,不能按级别实施护理。
2 分级护理制度缺陷产生的负面影响
2.1 从护士和护理专业的角度 鲁梅丽等[11]认为护理人员缺编,一级护理巡视时间不能达标是导致分级护理不到位的主要因素之一。护理人力资源不足在一定范围内已经造成了负面影响,包括患者死亡率增加,手术后负面事件的发生,殴打护理人员现象增多,患者意外、交叉感染的发生率增加等[12-14];它已成为阻碍我国护理学科发展的瓶颈,严重影响护理质量的提高,阻碍分级护理制度的真正落实[15]。而医嘱护理级别的不确定性,执行过程的随意性又造成护士人力资源更加浪费,毕慧敏等[16]的调查显示,医嘱二级、三级护理中18.58%完全依赖或部分依赖的患者得不到相应的护理,而不需要一级护理但是有医嘱者占64.41%。造成一方面护理人力资源严重不足,另一方面护理人力资源又被不合理的大量占用的局面,这导致护理人员的工作压力增大,护理人员流失率和周转率增高,最终将不利于护理专业的发展。另外,随着医疗市场的开放,护理工作量也相应增加,体现护理人员劳动价值的方法之一,就是护理工作以分级护理的形式被社会承认,各地区物价部门明确规定了分级护理的内容及价格;但是因为此价格不甚合理,不能完全体现护士的劳动价值,而且受到来自社会、患者及家属的干扰,为了少交护理费而降低护理等级,使护理人员的劳动价值没有得到充分的肯定[17]。
2.2 从患者的角度 临床实际工作中,部分医嘱上的护理级别与患者的实际需求相差较大,如对许多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加强观察并发症外,护理上没有更多的要求,而医生常根据其病情潜在的危险性医嘱为一级护理;相反,有些病情相对稳定而自理能力较差的偏瘫患者则医嘱为三级护理[18];而且,分级护理执行不当还可能造成患者出现意外,或患者依据护理分级标准认为自己没有得到相应的护理服务而引发医疗纠纷。
3 对策
3.1 护理级别的划分方面
3.1.1 补充划分依据 杨洁[19]对比中日两国的分级护理制度,认为分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的2个不同方面,应分而述之;毕慧敏等[16]认为可以将生活自理能力(ADL)作为分级护理制度的补充,因为不同ADL等级患者的护理时间呈显著的递进关系,根据ADL等级计算护理工作量有很好的代表性,根据ADL制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准,具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出将标准分级护理制度与Barthel指数分级法(用来评定ADL)相结合,用于对患者护理等级与ADL的判断,以充分体现患者的护理需求。而傅亚力等[21]提出应将系统化整体护理与分级护理有机结合起来,使分级护理按照护理程序进行;魏道琳等[22]提出将自理模式运用于分级护理管理过程中,以体现以人为本的护理思想。鉴于其它地区的护理状况,笔者认为香港的分级护理制度标准比较客观、详尽,涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷。
3.1.2 明确护理级别的确定者 护理作为一个独立专业,患者的护理计划应该由护理人员依据护理程序进行制定,但分级护理制度将决定患者护理的权力授予了原本职责为负责患者疾病诊断和治疗的医生,因而削弱了护理专业的自[1],也不利于护理学科的发展,更不能满足患者对护理服务的需求。有人建议,护理级别应由有中级职称的护士通过护理程序来确定、实施并评价,以避免医嘱护理所存在的缺陷[16];也有人认为由护士长或责任护士以护嘱的形式下达分级护理的等级比较合适[17,23]。但是也有观点认为护士下达护嘱,一旦发生医疗纠纷责任全部由护士承担,故护理等级由医生以医嘱的形式下达比较合适[8]。针对上述情况,建议观察级别和护理级别分别处理,由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别,规定护士巡视病房和测量生命体征的时间等;由护士长或责任护士根据患者的ADL分级,结合病情、心理等综合因素确定护理级别,规定护理内容,使护理更有针对性,同时体现护理工作的主动性。
3.2 完善分级护理的内容及要求 针对分级护理中的巡视时间,朱宣等[6]建议一级护理1~2 h巡视1次,二级护理2~4 h巡视1次,三级护理每日巡视4次。而特殊病情变化或生命体征不稳定的患者予以特级护理,应该密切监护、随时巡视。对分级护理中基础护理和生活护理的标准也应有具体可操作的标准,《护理常规》中已有了对口腔护理、皮肤护理及生活护理的明确具体要求[24],可操作性强,可以借鉴使用;除此之外还应补充完善护理程序和健康教育的内容,魏畅[25]通过对住院患者护理服务需求调查及专家咨询,确定了军队三级甲等医院的护理服务内容,建立了包括各护理等级服务项目、项目执行频次、执行人员资质在内的军队分级护理服务体系,其内容及要求较现有分级护理要求有较大改进。
3.3 强化管理,提高分级护理质量 分级护理的真正落实,依赖于护理人员的合理配置,增加护理人员的投入,其经济保障应来自政府的财政补贴、护理收费的合理增加[16]。在制定医疗收费标准时,应重新审视护士的劳动价值,以不同等级护理服务工作量为依据,综合病情观察级别和护理分级调整收费标准,合理收费。当护理收费标准达到护士劳动价格与价值的平衡时,一切因收费问题引发的影响护理质量的因素会得到合理解决[8]。为了提升服务质量,医院可实行分级护理公示制,使患者了解分级护理内容,发挥对护理工作评价者的作用,以此来规范、促进护士的护理行为[11]。周荣慧[26]通过医院实施等级护理服务标准公示法,体会到公式护理服务标准,既可以使患者了解其应享受的基本的护理服务,也使护士有责任感,自觉、自律地完成工作,同时使护士意识到观察患者病情变化和记录护理措施的重要性,从另一个侧面推动了护理专业的发展。席延荣等[27]通过总结实施一级护理标准公示制的经验,认为该做法提高了护理质量和患者满意度。另外,可以运用PDCA循环管理方法质控分级护理,也可以通过成立质量管理小组或通过上级护理人员进行护理质量检查等方式,以保证护理质量落实。
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分级护理制度范文4
1.适用范围：
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（2）重症监护患者；
（3）各种复杂或者大手术后的患者；
（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2.护理要点：
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）根据医嘱，准确测量出入量；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能；
（6）实施床旁交接班。
（二）一级护理
1.适用范围：
（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2.护理要点：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理
1.适用范围：
（1）病情稳定，仍需卧床的患者；
（2）生活部分自理的患者。
2.护理要点：
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理
1.适用范围：
（1）生活完全自理且病情稳定的患者；
（2）生活完全自理且处于康复期的患者。
2.护理要点：
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
分级护理制度范文5
论文摘要：我国的分级护理制度自创立以来已历经了半个多世纪,在护理工作中发挥了重要作用。分级护理标准虽已经过修订,但随着医学的发展,尤其是护理模式的转变,其适用性已面临着挑战。目前各级医疗机构在分级护理方面,其使用标准及其方式、方法也不尽相同,探寻与我国现阶段护理工作更为适合的护理分级标准及其使用方法则迫在眉睫。为此本期特别策划刊出一组文章,深入剖析现行分级护理的利弊,从国内的现状进行研究、探讨;还介绍了一些有关海外的分级护理发展状况,以供各级护理管理者参考、借鉴,从而加速我国与国际护理的对接。并希望同仁们今后在本刊各抒己见,展开讨论,为探讨出与我国护理工作更加匹配的护理分级标准献计献策。
分级护理是根据对患者病情的轻、重、缓、急及其自理能力的评估，按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施及遵医嘱给予不同级别的护理。我国内地将护理级别分为特级、一级、二级、三级，特级护理要求最高，三级护理要求最低。分级护理制度是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求，对不同病情的患者，实施相应的护理和照顾的制度，它明确规定了各护理级别的病情依据和临床护理要求，对临床医疗护理工作及管理起着规范性的作用。一般认为，它能反映护理工作量的多少和患者的护理需求。
目前，国内几乎所有医院患者的护理级别，均是由医生根据分级护理制度要求、结合患者病情，以医嘱的形式下达，然后护士根据护理等级所对应的临床护理要求为患者提供相应的护理服务。然而在真正的实施过程中，却存在着一些问题，在此进行分析和讨论，以引起各级管理者的思考。
1 存在的主要问题和弊端
1.1正党风 医护间对护理级别的界定认识不一致
由于我国目前对临床医生没有进行系统的护理专业知识培训，分级护理本身又没有一个相对客观、具体的分级依据，医生不能很好地界定特级护理和一、二、三级护理，往往依据主观感觉或经验确定护理级别。医护间对护理级别的界定认识不一致，导致医嘱下达不规范，给护理工作及患者带来了许多负面影响。特别是患者病情突然发生变化时，值班医生意识不到应及时修改护理级别，而引起护理记录过于简单，不能为下一步治疗及抢救提供准确、有力的依据。
1.2 护理级别与患者实际需求不符
分级护理制度规定，由医生根据患者病情来决定护理级别，并以医嘱形式下达，护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务内容。但当护理级别与该患者病情有差异时，护士也只能机械地去执行医嘱，不能与患者的实际护理需求相一致，护理级别与患者实际需求不符，造成医护脱节，严重影响了护理质量。调查显示，约90%的护理人员反映，由于护理级别与患者的实际护理需求不一致，护士据此进行护理难以满足部分患者的真正需求。
1.3 分级护理实施不能到位
医生主要从疾病诊断及医疗的角度出发确定护理级别，而且不同的医生对分级护理掌握尺度也不一致，使得护理级别下达不规范，导致护理措施实施不能到位，进而影响分级护理质量。此外，分级护理级别的不确定性，造成护士在执行中带有随意性，敷衍了事，影响到分级护理的实施，最终影响到护理质量。分级护理执行不当，使部分患者得不到相应的护理，严重者可千万意外，使护理工作的社会效益及经济效益受到影响。
1.4 分级护理不合理带来医疗纠纷
随着社会的发展，人们的需求不断提高，法制观念逐渐增强，患者及家属对医疗卫生服务的质量越来越重视。护理分级不当、护理措施实施不到位、患者的护理需求不能得到及时满足等会带来一系列的医疗纠纷。此外，不同护理级别有不同的收费标准，由于护理级别与实际不符，过高或过低均会引起医疗纠纷。从以往的医疗纠纷不难看出，医嘱中的级别护理是薄弱环节，最容易被找出漏洞。
1.5 造成人力资源浪费
医生对各护理级别的内容及要求掌握不确切，从治疗的角度去确定护理级别，造成护理级别的不确定性。护理分级不合理、护理级别不能随患者病情变化作出及时调整等均会影响临床护理排班，造成护理人力资源的浪费。例如，一级护理的患者病情好转后，应当实施二级护理，但由于医嘱未及时更改，护士还机械地执行医嘱，这样就增加了护理工作量，浪费护理人力资源。
2 北京协和医院分级护理实施现状
2.1 分级护理的产生背景
我国的分级护理始于1956年，由北京协和医院的两位护理前辈张开秀和黎秀芳所倡导，并一直沿用至今。国内各医院的分级护理制度也是由此发展而来，所不同的是，其他医院多是由医师以医嘱的形式确定分级护理级别，而北京协和医院是由护士确定分级护理级别。这项制度实施以来，在提高医疗护理质量、规范护士行为、促进患者康复中发挥了极大作用。
北京协和医院主要采用由护士开具护嘱的方式来实施分级护理制度，患者入院后，护士长或主班护士对患者进行评估，依据患者的病情、自理能力等，确定护理级别。护理级别开出后，需根据患者的病情变化进行及时调整。这项分级护理制度在临床上实施数十年，取得了较满意的效果。
2.2 护士确定护理级别的优点
2.2.1 满足患者的各种需求，体现以人为本
在临床工作中，由护士长或主班护士确定分级护理级别，可以根据患者的病情变化对护理级别作出及时调整，满足患者的各种护理需求，提高护理质量，体现了以人为本的理念。
2.2.2 便于护理排班，合理利用人力资源
分组护理是护理工作一项重要的管理制度，是确定临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据。它明确了各护理级别的制定依据与临床护理要求，它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及其护理要求。由护士确定护理级别，便于合理地排班，有利于临床护理工作的开展，可使有限的人力资源得到合理、充分的利用，节约护理人力。
2.2.3 有助于提高护理质量，减少医疗纠纷
由护士来确定护理级别，可以及时满足患者的护理需求，同时，护理管理者可以合理安排护理班次，节约护理人力，保证护理措施实施到位，有助于提高护理质量和患者的满意度，减少医疗纠纷。医疗服务质量的高低制约着医院的发展和竞争力，而护理工作的独特性使得护理服务质量的满意率在医院整体服务满意率中占据很大的比重。因此，落实分组护理制度是规范指导临床护理工作和提高护理服务满意率的有力保证。
2.2.4 充分实现护士自身价值
受传统观念的影响，临床护理工作处于从属地位，护理工作得不到充分肯定，护理人员未能意识到自我的能力和专业上的自。由于看不到专业发展机会，护士疏于学习新知识、新业务、新技术，使得工作盲目，资源浪费。由护士来确定分级护理级别，护士掌握自己专业的自，使护理工作得到人们的肯定，充分体现了护士的自身价值。
2.2.5 有利于护理学科的发展
随着医学模式的转变，护理级别只从医疗角度出发，不能满足患者对护理服务的需求，不利于护理学科的发展。授予护士护理处方权体现了“护理是一门独立的学科”，是对护士有能力独立提供健康服务的肯定和鼓励。分级护理级别由护士以护嘱的形式确定，可以使护士在工作中掌握主动权，提高其工作的责任心和积极性，从而使护士在工作中能够不断发现、解决临床工作中遇到的问题；同时，可促使他们不断学习业务知识和技能、不断提高自身素质，有助于整个护理队伍素质的提高，推动护理学科的发展。
3 建 议
3.1 由护士确定护理级别
随着现代护理理论的不断发展，护理学作为一门专业在卫生领域发挥了愈来愈重要的作用。一个学科要发展，虽然需要不断从其他学科中吸取养料，但更主要的是，她首先必须是一个独立而非依附的个体。在广大人民群众对于健康需求日益增长的今天，在医疗体制改革的大潮中，由护士确定分级护理是我国医疗改革和社会发展的必然趋势，分级护理制度也只有与时俱进，才能使护理工作更加科学化、实际化、人文化和效果化。实施由护士确定分组护理可实行“以点带面，逐步推广”的策略，可先开展试点工作，通过不断完善后逐步推广。
3.2科学量化分级护理等级
目前，临床分级护理实施过程中存在划分等级与适应范围不一致，护理措施不到位，护理等级划分缺乏严谨性、客观性等问题，影响到分级护理的质量，是护理管理者亟待解决的问题。建议将护理工作内容进行量化，重点考虑护理工作的时数，护理操作难易程度、频次以及强度等因素，结合病情难易程度，并对护理工作内容进行赋值，根据赋值后的护理内容，确定每一级护理的具体工作内容和相对应的数据值。这样则方法、标准明确，使护理分组有据可循，也使便于在临床推广。
3.3 提高分级护理收费标准
护理收费标准直接影响到护理人员的工作积极性和护理队伍的稳定，对护理质量有着重要影响，同时也是引发护患矛盾，造成医疗纠纷的重要原因。因此，全国应制定统一、合理的分级护理收费标准使护士的劳动价格与价值达到平衡，既真正满足患者的实际需要，又能充分体现护士的劳动价值，从而调动护士的工作积极性，为医院创造更好的社会和经济效益，提高医疗质量，保证医疗安全。
分级护理制度范文6
分级护理制度是护士实施护理工作的重要依据。我国的分级护理始于1956年，由张开秀、黎秀芳所倡导而成[1]。护理级别分为特级护理和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理，特级护理要求最高，Ⅲ级护理要求最低。根据病情轻重缓急，确定不同等级和护理措施。这项制度为护理人员实施标准护理提供了一个很好的指南，并在相当长一段时间内对护理水平的保障起到了积极而重要的作用，但随着护理学科的发展，现代护理理论不断注入到护理实践中去，分级护理制度的内容显得相对陈旧，与临床实际工作已不相适应，当前，在执行分级护理制度时存在诸多难点，不同程度地影响着临床护理工作质量。现分析如下，与同行探讨。
1 分级护理的质量标准
特级护理:安排专人24 h护理，严密观察病情及生命体征变化。制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写特级护理记录。备好急救所需药品和用物，做好基础护理，严防并发症，确保患者安全。Ⅰ级护理: 15~30min巡视患者1次，观察病情及生命体征变化。制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理记录。做好基础护理，严防并发症，满足患者身心需要。Ⅱ级护理:每隔1~2 h巡视患者1次，观察病情。按护理常规护理，给予必要的生活及心理协助，满足患者身心需要。Ⅲ级护理:每日巡视患者2次，观察病情。按护理常规护理，给予卫生保健指导，督促患者遵守院规，满足患者身心需要[2]。
2 分级护理制度执行中的难点
2.1 分级护理内容缺乏针对性，与整体护理不合谐 整体护理的理念与方法在我国越来越深入，是突出以人为本的护理模式，从整体护理的角度出发，即使是同一疾病、病情同样严重患者，其护理应该是有个体差异的，护理人员应根据患者个体情况及病情变化实施有针对性的护理，并贯穿住院的整个过程甚至延伸到出院，将心理护理、健康教育、社会支持等不断注入到护理实践中，具有很大的灵活性和全面性，使护理工作越来越细致，对患者的服务逐渐具体化。而我国一直延用20世纪50年代的分级护理标准及护理内容，分级护理的落实问题逐渐暴露出来，更显其局限性，分级护理制强调的是对同一疾病程度的患者提供相同的护理。这样就出现一方面医疗机构在积极推进整体护理，另一方面又执行原有的分级护理制，并按分级护理制进行护理质量检查，两者的交叉重叠，导致对整体护理落实的影响及护士工作时的无所适从[3]。此外，护士根据医嘱的护理级别，按分级护理的内容去完成护理活动，在实施过程中对患者缺乏针对性，过分强调替代式护理，强化患者的角色，患者和家属习惯被动的接受护理，助长对护理工作的依赖，也不利于功能恢复[4]，不能充分体现护理工作的主动性。
2.2 护理级别与病情所需不匹配 目前，国内几乎所有医院患者的护理级别，均是由医生根据分级护理制度要求、结合患者病情，以医嘱的形式下达，然后护士根据护理等级所对应的临床护理要求为患者提供相应的护理服务。分级护理制度的内容及相关知识在护理专业基础护理课程中有详细的讲解，但医生则较少了解此方面的内容[5]，开具的护理级别医嘱与患者病情所需的护理级别不匹配，而分级护理本身又没有一个相对客观、具体的分级依据，医生不能很好地界定特别护理和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理[6]，往往根据主观感觉或经验确定护理级别，随意性较大。分级护理中病情观察和和生活护理是护理工作的两个不同方面。如对许多生活能完全自理的血液病患者，除了需要加强观察并发症外，护理上没有更多的要求，而医生常常根据病情潜在的危险性开具级别很高的Ⅰ级护理;反之，对实际上护理要求很高而病情又是很稳定的瘫痪等患者，医生往往开具级别很低的Ⅲ级护理[7]。由于医护双方对对护理级别认识存在差异，护士在执行医嘱时就不能根据患者的需求提供护理服务，给护理工作带来了负面的影响。特别是患者病情突然发生变化，值班医生意识不到应及时修改护理级别，而引起护理记录过于简单，不能为下一步治疗及抢救提供准确、有力的证据。
2.3 分级护理要求欠缺灵活，造成人力资源浪费 卫生部2003年曾调查全国210所医院，按1978年我国卫生部规定病床与护士之比为1∶0·4的标准进行检查，护士缺编医院占93·3%;实际病床与护士之比平均为1∶0·296。如何使有限的护理人力发挥最大的效益，是护理管理者一直探索的课题，而分级护理中过于死板的护理要求浪费了大量的护理人力资源。例如，Ⅰ级护理要求每15~30 min巡视1次，实际上，同样是Ⅰ级护理患者，有的需要严密观察病情，巡视时间还应更短，而有的需要集中整块时间的护理，不只是蜻蜓点水式的按时巡视。此外，护士每巡视一次是否都需要有记录，没有记录就无法举证，且不说记录格式无统一要求，单就目前护士与床位比例低的情况下，护士能否完成如此大量的记录工作。对护理级别硬性规定巡视时间，在目前护理人力紧张的情况下，值得探讨。另一面，医生对各护理级别的内容及要求掌握不确切，从治疗的角度去确定护理级别，造成护理级别的不确定性，护理级别大多未能客观反映病情变化。毕慧敏等[9]研究调查，医生下达的护理级别整体向一级护理偏移，而且多数护士认为医生确定的护理级别与病情不符，这加重了护士的劳动强度。护理分级不合理、护理级别不能随患者病情变化作出及时调整等均会影响临床护理排班，造成护理人力资源的浪费。例如，Ⅰ级护理的患者病情好转后，应当实施Ⅱ级护理，但由于医嘱未及时更改，护士还机械地执行医嘱，这样就增加护理工作量，浪费护理人力资源。
2.4 分级护理不合理和部分操作项目不明确带来医疗纠纷 随着社会的发展，人们的需求不断提高，法制观念逐渐增强，患者及家属对医疗卫生服务的质量越来越重视。护理分级不当、护理措施实施不到位、患者的护理需求不能得到及时满足等都会带来一系列的医疗纠纷。由于分级护理的随意性和主观性较大，医护人员对其界定又存在很大差异，护理纠纷很难避免[10]。如对病情重的患者实施Ⅰ级护理， 15~30 min观察病情变化，甚至更短的时间巡视，只有特护才能按质按量完成，有时只能流于形式，这易引起护患矛盾[11];此外，不同护理级别有不同的收费标准，由于护理级别与实际不符，过高或过低均会引起医疗纠纷。从以往的医疗纠纷不难看出，医嘱中的级别护理是薄弱环节，当发生纠纷或诉诸法律时，分级护理制成了由护理行业自身制造的并刺向护理工作者自身的尖利的矛。由于护理人员配置不合理、患者需求不断变化，分级护理就不能很好的落实，而分级护理又是绝对不可回避的，每一份完整的医嘱必须有护理等级的体现，这一深层的矛盾不能很好的解决，使护理工作在法律面前，在常规检查中显得被动，护理工作质量难以保证，努力工作换不来社会的认可，护士身心疲惫，又难以摆脱法律的纠纷，工作积极性受到极大的挫伤[12]。
2.5 分级护理不能体现护士劳动价值 我区目前护理等级收费标准:Ⅰ级护理5元/24 h、Ⅱ级护理4元/24 h、Ⅲ级护理2·5元/24 h，而我市医疗劳务市场上普通护理用工最低收费标准为2·9元/ h。以40张病床的病房Ⅰ级护理10人、Ⅱ级护理20人、Ⅲ级护理10人为例计算该病区24 h护理收费=10×5+20×4+10×2·5=155(元)，仅够雇用2个普通护工，而护士是经过高等教育培养出来的医学技术人才，所提供的是技术含量较高的护理服务，其所从事的护理服务价值却低于普通护工。另外，不同的患者同样的护理级别，如护理级别同为Ⅰ级的骨科患者和眼科患者，护士所付出的护理工作强度及时间不一定相同，护理级别与护士付出的价值不对等[13]，护理实践中不断注入的心理护理、健康教育、社会支持等现代护理新理论，需要护士付出劳动和时间，应纳入护理成本中，但目前分级护理成本核算局限于疾病的护理和生活的护理，不能反映出护士在心理、社会等方面的护理劳动价值[14]。由于收费低廉，形成护士人员不足与护理质量管理的矛盾，一方面人力不足影响护理质量，另一方面管理者又必须按照护理质量标准来检查评价和控制护理质量，为了质量达标，不影响工作量的完成，只有加大护士的劳动强度，加班加点，几乎是用护士8 h以外的时间，如果一个患者需要特护1周，那么这一周全科护士休息时间就全部被占用，如果成批抢救，则常常连续工作达十几个小时，长期的满负荷及超负荷工作，护士身心疲惫，护士队伍的稳定性受到影响，一些优秀的护理人才不安心留在护理岗位，造成护士流失，因此，从收费标准低廉到护理人才流失形成一个不良循环。
3 讨论
3.1 发挥护理主动性，由护士确定护理级别 护理作为一个专业的重要标志之一就是护理人员具有自主性。那么，患者该得到怎样的护理应由护理人员进行专业判断并实施。1980年美国护理学会将护理定义为“护理是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应”。因此，对患者提供什么样的护理，应该由护理人员来决定。笔者认为由护士确定护理级别有以下优势:①护士是接触患者最多的，最能及时发现病情变化，最了解患者需要的护理，并根据病情及时调整护理级别，满足患者的各种护理需求，体现以人为本的护理理念;②护理工作的独特性使得护理服务质量的满意度在医院整体服务满意率中占据了很大的比重，而由护士来确定护理级别，护理管理者可以合理安排护士班次，节约护士人力，保证各项护理措施实施到位，有助于提高护理质量及患者满意率;③受传统观念影响，临床护理工作处于从属地位，护理工作得不到充分肯定。而整体护理是以患者为中心的护理模式，要求护士能综合地、动态地、独立地处理患者的护理问题，由护士确定护理级别，可以使护士在工作中掌握主动权，提高其工作的责任心和积极性，体现护士的自身价值;同时可以提高护士发现问题、解决问题的能力，促进其不断学习业务知识和技能，不断提高自身素质，有助于护理队伍素质提高，推动护理学科的发展。王旭梅等[15]也认为，确定护理级别，如何护理患者问题上应由护士做出决策，进行组织安排，才能充分发挥护士工作的自主性和独立性。
3.2 将日常生活活动(ADL)作为确定护理级别的主要依据ADL是指人们日常照料自己的衣食住行、保持个人卫生清洁和进行独立活动的基本能力。由于目前临床大多还以患者的护理分级来制定患者相应的生活护理标准，候岩芳等[16]认为根据日常生活能力(ADL)分类制定生活护理标准更加科学。因此，根据ADL分级制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准，具有可行性和可操作性，弥补了因评估者主观因素而造成的护理级别确定偏差。石贞仙[17]也是通过对患者的活动能力和生活辅助程度制定分级护理新标准，满足不同患者的护理需求，与临床实践更相符，更具实践性。
3.3 重视护理人力资源管理 分级护理的真正实现，依赖于护理人员的合理配置，而人力资源是否能发挥最大作用，主要在于政策的有利支持及科学有效的管理，包括增加护理人员的投入并给予经济保障、合理增加护理收费。改变人们重仪器轻人工，重医疗、重医药轻护理地观念，合理增加护理收入的比例，为分级护理提供客观保障和物质支持。在美国一些“具有吸引力”的医院不仅跳槽的护士少，而且护士还具有较高的职业道德和专业素养，究其原因，这些医院不仅给护士优厚的待遇及有竞争力的工资，同时注重职业和人性的角度提升护士的满意度[18]。
4 小结
我国护理分级标准体系的建立和完善方面与先进国家相比存在一定的差距，并且在临床的实践其不足之处更加突显，这 需要各护理同仁共同努力，加强相关方面的研究，完善分级护理体系。同时借鉴国外经验，以人为本，补充完善标准护理分级的内容，突出个体差异与针对性，及时更新护理侧重点，探索出适合我国国情的分级护理制度及其指导下的护理服务体系。
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