1病案首页质控点的设立
该院病案首页有135个信息点，由于“费用信息”由信息系统直接导入，不需要医师填写，所以《评分表》中剔除了“费用信息”。该院医务处在制作《评分表》之前做了大量的前期调研工作，针对“患者基本信息”、“诊断及治疗信息”和“转归及质控信息”中容易填错的部分设置了20个质控点。为了更有效地量化评估病案首页的质量，按照各个信息点的重要程度，给每一项都赋予了分值。有些质控点并不仅仅是检查病案首页，比如涉及到“诊断信息”的部分，需要同时核查病程记录；有关“损伤中毒”和“过敏药物”的质控点，需要同时核查入院记录；有关“病理诊断”和“信息吻合度”的质控点，需要同时核查各项检查单和知情同意书。这份《病案首页检查评分表》操作简便，在有限的时间和人力资源的情况下，能够快速检查整份病历的质量，识别病历中存在的突出问题，使整改工作更有针对性。
2缺陷原因分析
患者“身份证信息”缺漏的主要原因是医师在问诊时不够有耐心，同时患者对身份信息的泄露有顾虑；“诊断符合情况”错误填写的部分原因是由于“诊断符合情况”是一个较主观的指标，需要医师综合分析并作出判断，如果填报病案首页的时间较短，就会影响判断的准确性；“主要诊断”的选择方面，该院医师对主要诊断理解不足，主诊断应选择“对身体危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断”；该院的“病理号”“、损伤中毒的外部原因”、“过敏药物”漏填较多的原因主要是医师在填报病案首页时没有认真核对病程，或者患者出院时，正式的病理报告还未出具，影响医师的填报质量。
3加强学习考核
针对该院住院病案首页存在的缺陷，该院医务处将卫计委的《新版住院病案首页部分项目填写说明》摘录了18条挂在医院内网，供各临床科室下载学习。医务处采取电话考核加笔试的方式，每月随机抽取30名医师进行考核，并将考核结果记入了医疗行为档案。医务处设立专门的咨询电话，解答医师在病案书写方面的疑难问题。
4限期整改免于处罚
该院医务处将发现的重要缺陷病案在医院内网上公布，要求限期整改。在限定日期前上交整改表的科室和个人免于处罚，逾期不整改的扣除医疗行为分0.5分并处罚金500元（全年的医疗行为分为12分，医疗行为分与医师的晋升、评级、推优挂钩）。医疗行为分扣除6分以上的待岗一个月，学习考核后重新上岗。该院医务处以前组织的质控，都是挂网公示后直接处罚，没有给医师改正错误的机会，往往引起医师的情绪抵抗。而此次采用限期整改不处罚的措施得到了临床科室的积极回应，整改反馈迅速，比单纯的处罚更人性化。
5建立循环把关制度
病案首页的质量涉及到：住院医师、主治医师、主任医师、科主任、责任医师、责任护士、质控医师、质控护士、编码员等。病案首页的质量由多个环节的人员共同把关，各环节负责核查上一级信息的准确、真实性，形成一个循环监督的机制。循环把关的机制使各个环节有机地结合在一起，各个部门既对本部门的工作负主责，同时也对上一个环节的工作负连带责任。病案编码员是病案首页的终末把关者，其质控中发现的缺陷病案实行双反馈的制度，既反馈给临床科室，同时反馈给医务处。
6督促各项检查单的及时归档工作
检查单的延期归档会影响病案首页信息的完整性和真实性，加强检查单的归档工作，做到及时、真实、完整，会大大提高病案首页的质量。医务处与信息中心一起对检验报告的出具时限进行监控，对延迟发报告的科室和个人挂网公示并有相应的处罚措施。
7及时反馈
信息反馈是期中和期末质量的重要环节。反馈分三个步骤：（1）每日反馈各个环节在检查上一个环节的信息时发现问题每日反馈，并制作反馈记录本，把容易忽视的缺陷记录下来。（2）每月反馈每月医务处组织病案首页质量检查，对重点科室重点环节进行监控，发现问题在医院内网上公示并处罚。（3）阶段性评估每3月做一次阶段性的评估工作，评价整改工作的成效，并制定下一季度的质量目标和改进措施。
作者：李文峰 曹慕慧 单位：武汉大学中南医院
