摘要：医疗服务新的支付方式改革需要以成本为依据，这就要求医院要重视成本管理，细化成本核算模式。国家医疗服务价格和成本监测工作的开展，对医院成本核算工作起到了积极的推进作用，借助成本监测工作发现问题，找到切合医院实际的提升成本精细化管理的具体做法。
关键词：成本监测；成本精细化；问题；具体做法
引言
基本医疗保障制度是医药卫生体系的重要组成部分，涉及谁来支付医疗费用的问题，是医改的重要领域之一。随着医改的不断深入，医疗服务的补偿方式已经逐渐被财政的定向拨款或差额拨款所取代，公立医院必须参与到市场竞争中，在保证医疗质量提高医疗收入的同时促进医院成本的精细化管理，不断提高医院的经济效益。但是当前公立医院的医疗服务价格受国家政策影响，在技术劳务价格方面总体偏低，因此在国家层面进行以成本为依据的支付方式改革需要建立一套全国统一、真实有效的医疗信息系统。国家卫健委财务司在2012年9月开始创建价格成本监测网络，本文主要对医院在成本精细化管理方面存在的不足进行分析，借助医疗服务价格和成本监测工作的开展，提出切合医院实际的提升成本精细化管理的具体做法。
一、医院成本精细化管理存在的问题
（一）成本数据信息的质量偏低
随着信息数字化管理的发展，对成本数据的信息质量要求也越来越高，成本数据信息要求在尽可能短的时间内，完成数据的归集、处理和传递，要准确反映成本的消耗水平，首先要保证成本形成各环节的基础数据完整准确并且可追溯。医院的成本核算涉及多科室多部门多个环节，一个基础数据可能由好几个部门共同填报，或是多个部门分别填报一个基础数据，数据不唯一，难追溯，成本数据信息的质量总体偏低。
（二）成本核算的费用分摊方法不够规范
在开展成本监测工作之前，我院的成本核算管理模式较为单一，成本核算的范围大多仅涉及直接费用，成本只对直接成本核算到科室，对于公用费用并未进行科学合理的分摊，而是直接记入医疗或是管理的其他科室，没有再做进一步的归集和分摊，由于费用支出的项目种类较多，没有制定统一的分配标准和分摊方法，无法准确归集各项目或各病种消耗的成本。
（三）医院财务管理信息化水平不高
成本核算数据量多且复杂，在没有信息系统支持下采取的手工统计核算，耗费大量人力物力和时间成本，得出的成本分析结果还很难追溯产生异常数据的环节。我院的成本核算系统尚不完善，成本核算还没有贯穿到医院各科室，因此，为了提高成本核算的质量和效率，需要将各个独立的信息系统进行整合，加强各子系统和数据库之间的互联操作，实现各系统数据之间的共享。
（四）成本分析管理体系不够完善
成本分析是一个PDCA不断循环改进的过程，每年在编制预算时即对医院来年的成本进行预测，预算报销系统则可以控制执行中的成本，为每个指标设置预警临界值。对成本的执行结果进行评价，横向纵向查找成本异常的原因，结合考核机制提出解决办法，同时优化管理流程，重视成本控制。但由于没有设置专岗，对成本的分析和考核的重视度不够高，分析模板比较单一，创新性不够，切入分析的角度偏少，成本分析和成本控制的随意性比较大。
二、借助成本监测工作，优化成本精细化管理的具体做法
（一）借助成本监测工作，不断归集维护数据的标准体系
监测网络的各网络成员单位要按照国家统一的数据信息标准上报数据，首先，确定医疗机构成本核算单位，在《医疗机构诊疗科目名录》的基础上加上医技科室、管理科室和后勤科室。我院严格按照定义要求对成本核算单元进行了重新设置，确保HIS系统、财务账务系统、物流系统、工资系统里的科室代码和成本核算单元一致，有效提高了数据之间的对接，实现了统计口径的标准化。其次，成本监测系统里表6《医疗机构科室成本基本情况年报表》要求填报各科室人员数量、科室面积、收入和直接成本等内容，在开展成本监测工作之前，我院对于科室人员数量、面积等可以提供成本分摊标准系数的数据并未进行归集和维护。从2014年开始，我院以科室层级为单位，要求相关科室通过各信息系统按月归集维护日常成本数据，人事科负责维护科室人员，总务处负责科室面积等，日常成本数据的归集逐步常态化和规范化。同时，对人员库进行多维度的设置和维护也是我院数据字典里的亮点，为了确保员工工号的唯一性，对人员的工号和工资号进行了统一，统一工号后的人员库实现了跨系统多维度的查询引用功能，输入工号即可查询工资系统的收入、人事系统的职称信息等。因此，借助于成本监测上报的数据要求，我院建立完善了一套与财务年报、会计制度、病案首页相衔接的多维度的科室、人员、资产等数据字典，并持续规范数据的收集工作，不断加强数据的管理共享和应用，为医院进一步的成本核算奠定了良好的基础。
（二）借助成本监测工作，规范细化成本分摊方法
开展成本监测工作以来，我院逐步建立完善起来的数据库为成本数据的归集提供了更多的分摊标准。在完成数据的收集准备工作后，要对收入和成本的数据进行归集。通过HIS系统，不同的收费项目归属不同的科室，如手术治疗收入对应到执行科室，检查化验收入按比例匹配开单科室和执行科室。在成本的数据归集方面，直接成本在科室物资申领、维修申请、工资发放等环节在各个系统中直接生成，在财务人员编制会计凭证时直接对应到相关科室。固定按月开支的成本采用先预提再冲销的方法提高成本核算的准确性和可比性。公用费用支出则采取先归集再分摊的方法，编制《成本费用分摊标准表》，明确分摊标准。例如水电费按照科室面积分摊，洗涤费按照科室医护人员数量确定分摊参数等。确定标准化的分摊方法后，进一步细化了我院的成本核算，月均分摊物业费、水电费、洗涤费等各类费用可达四五百万，明显提高了成本核算的精细化水平。同时，我院的科室成本是门诊和住院合并记账，监测系统里的表6要求按照人员比例对各项成本进行分摊计算后确定门诊和住院成本，这又进一步细化了我院的科室成本核算工作。
（三）借助成本监测工作，加快推进医院信息化建设
监测网络要求上报的7张报表数据几乎都来源于信息系统，因此，医院信息化的建设水平对于上报报表的数据质量发挥着重要的作用。近年来，我院不断加大对信息建设的投入，2015年上线HRP系统，集成了固定资产、物流管理、工资系统等各模块，财务信息系统在集成系统的基础上又涵盖了预算、财务、成本等各系统，财务信息平台逐渐实现多维度一体化。2018年又开始对HIS系统进行全面的升级更新，信息化水平得到明显提升，财务部门可以对所有相关责任科室的成本数据进行直接的采集，对医院的成本控制情况进行实时监控，成本核算实现了信息化高效管理。
（四）借助成本监测工作，建立健全成本分析管理体系
在形成全国统一的数据信息标准后，监测网络创建了全国统一的成本核算体系，其生成的成本监测报告可以为全国医疗服务价格和成本政策的制定提供依据。报告以数据分析为载体，对医院的资源配置情况、医疗服务价格项目使用频次情况、医院工作量、医药费用情况和收入成本进行分析，从多个维度对数据和结果然后进行分析排序，既有本院历年数据的纵向对比，也有本院和本省、全国同等级医院数据的横向对比，拓宽了我院分析的方法和思维，改进了我院的成本分析报告。利用监测报告的数据，可以为项目成本和病种成本的核算打下基础，在科室成本核算的基础上，根据考核指标细化科室的绩效目标，例如对于平均住院日的考核，我院从按科室考核，逐步细化到按病种考核。结合监测报告三年的数据，制作出趋势图，对标全国、全省先进的指标，找出差异，如在对比全国、全省数据上，发现我院手术例数少于全国和全省平均，促使我院加大了对外科系统的支持力度，近几年我院胃肠外科、脊柱外科、心胸外科等外科系列科室在医院的支持下，业务水平和业务量均得到了较大幅度的提升。同时对于高出全国和全省平均水平的成本项目，我院也采取各种措施进行控制。我院逐步建立了一套科学有效的横向管理和制约机制，不断寻找成本控制的有效途径，提高医院的运营效率。
结语
医疗服务支付制度从按项目付费为主逐渐向按DRG多元复合型的支付方式转变，医疗服务的定价越来越需要精准的成本分摊和核算。在医疗服务价格不可调控的前提下，提高医院的运营效率除了增加医院的收入外，更为重要的是对成本进行控制，而成本的精细化核算是进行成本控制的前提和基础。在开展成本监测工作的几年里，我院充分利用监测数据的全面性和准确性，不断加大医院信息化建设的投入，把成本核算和精细化管理结合起来，构建成本评价和考核体系，努力为群众提供医疗服务价格更低、服务水平更优的医疗服务。
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作者：陈翠芬 单位：福建省龙岩市第一医院