摘要:病案数字化管理系统颠覆了传统纸质病案管理系统，使病案更加安全，存储空间更节约，信息利用、复印工作更高效。但对病案数字化下的质控提出更高的要求，需要对病案原件的顺序、完整性进行质控，保证病案的顺序及完整；对病案扫描件的扫描质量、完整性、信息准确性进行质控，对于质控内容下的纸张尺寸异常、粘贴不满意，内容错误、资料迟归，扫描件因扫描人员素质导致质量不佳的问题，采取以下措施：多方沟通合作，规范粘贴方式，统一病案纸张规格；完善相关制度，统一处理方法；加强数字化工作人员培训，探讨解决途径，总结经验。尽早厘清病案数字化管理流程中的各个关键环节，严抓质控要点的落实，以保证病案数字化工作质量。
关键词:病案数字化；病案质控；病案扫描
病案管理是一项科学严谨的工作，随着病案资料的利用逐步走向社会，病案管理工作也逐渐受到关注，随着医院病案现代化建设和信息化战略的规划实施，病案管理已经过渡到病案资源数字化的管理阶段[1]。病案数字化管理系统，是指通过数码设备将纸质病案记录转换为数字图像存储在服务器，通过计算机网络系统进行传输、利用与管理的病案[2]。病案数字化管理模式突破了传统纸质病案管理系统的工作模式，有效解决了传统病案管理模式的弊端，为现代化病案管理体系提供诸多具备较高研究价值且极具实践效用的科研管理资源。
1病案数字化管理系统优势
1.1保证病案安全
传统的病案存储多以纸质的形式进行，纸质病案不可避免受到客观环境和人为因素的影响，会存在发霉、发潮、丢失等问题，主要因为纸质本身具有易潮、易发霉、易损坏等特征。通过完成病案的数字化转变，应对突发性危机的能力更强，提高了病案管理的安全性[3]。
1.2解决存储难题
病案数字化系统建立后，对于已完成数字化扫描的病案，临床医务人员可以直接阅读数字化病案，医院可将纸质病案委托第三方机构集中存储，节省现有病案存储空间，很大程度上缓解医院病案无限积累与有限存储空间之间的矛盾。
1.3高效运用病案信息
患者门诊就医或入院治疗时，医师需要查阅患者既往疾病情况。建立病案数字化管理系统后，医师可在HIS系统内，即时查阅所需的全部病案内容。同样，在临床开展科研、教学过程中，也可以利用HIS系统查阅数字化病案资料，大大方便了数据的收集。
1.4提升病案复制效率
病案数字化系统建立后，病案复制流程简化为在系统内调取病案信息，核对申请人相关信息后，直接打印所需病案内容。这样可以杜绝人工漏印、错印等情况。由纸质病案人工复印，直接升级到病案电子打印，极大提升了病案复印效率[4]。
2病案数字化质控要求
2.1病案原件的质控要求
病案原件需要完成两项质控工作职责，其一，病案顺序质控；其二，病案完整性质控。⑴原件顺序质控以产科住院病案为例，需按照原国家卫生计生委、中医药管理局的《医疗机构病历管理规定》(2013年版)将住院病案首页、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录顺序排列。核查顺序是否排列正确、整齐，纠正错误排序，保证病案顺序正确。⑵原件完整性质控病案的完整性非常重要，只有完整的病案才是合格的病案，需要多环节质控病案原件的完整性。病房医师护士在患者出院后，需及时完善病历，避免缺失内容，完成初步质控。病案科回收后，病案人员再次质控，发现任何缺失，需及时与科室沟通，将问题事项至院内OA系统，督促医师护士尽快补充完善，保证病案的完整性。
2.2病案扫描件质控要求
某院现有3台高速连续扫描仪，4台500万像素高拍仪，14名固定扫描人员。每日病案扫描数量约为400～600份，为保证病案数字化扫描质量，抽查当日扫描病案，进行病案数字化扫描质控。⑴扫描质量要求数字化过程中要求扫描图像清晰、数据完整，符合阅读及还原要求。图像挂接正确率100%。影像、数据库匹配准确率100%。纸质病案使用完毕后，按原顺序重新归入档案袋中，不可改变病案顺序，不得出现错页、倒页、漏页，更不能遗失、遗忘病案材料。保证纸质病案和扫描数字病案的完好性，准确性，一致性。⑵扫描完整性质控质控人员需对照纸质病案原件，核对数字化病案文件，判断扫描文件分类是否正确，扫描病案质量是否欠缺，如太浅影响打印质量，及时纠正页面排版错误，查看是否有遗失、遗忘病案材料，如发现扫描错误病案需重新核对扫描。若发现扫描错误的病案超过2%，则此工作日扫描病案全部重新扫描。⑶扫描信息准确性质控判断数字化扫描完成准确性，最终信息是否完整、准确。在扫描程序内，可以查询到是否完成文件扫描。在查询过程中，由程序判定扫描文件分类是否完成主要分类项，判定扫描文件分类是否存在扫描未分类项，防止仅完成部分内容扫描或内容全部扫描、部分文件未完成分类这两项错误的发生。完成扫描工作后，装订成册，按大小顺序码放整齐，病案科工作人员从扫描系统内调取此部分扫描病案号、姓名、出入院日期、住院次数信息，按照信息对已完成扫描病案进行逐册的信息核实。核对出入院日期是否对应住院次数信息，防止住院次数混淆；核对病案号是否对应患者姓名，防止出现“张冠李戴”的错误。通过以上步骤，完成信息准确性质控。这是病案数字化扫描质控中，最重要的一步。
3存在问题
3.1病案原件相关问题
⑴纸张问题纸质病案页面尺寸各异，基于病案数字化硬件采集图像尺寸局限，会造成病案数字化图像不准确、不完整的固有缺陷。例如产科住院患者，纸质病案存在大量胎心监护结果。胎心监护结果纸张宽120MM，长度超过297MM，超过A4纸张大小的210MMx297MM。对于胎心监护结果，取最大拍摄区域仅为120*297MM，这就给胎心监护纸质结果数字化带来障碍。⑵内容问题病案资料中部分检查项目结果报告周期较长，如免疫组化等，患者出院后很长一段时间才能回报相应科室，病案科定期回收迟滞病案资料并登记，才可形成完整的纸质病案资料。住院化验单、医嘱执行单，粘贴时大面积涂胶，导致下层纸张信息被遮盖，不能显示全部信息。数字化过程中，需要拆分每一页粘贴纸张，才能进行翻拍，若确实无法拆分，只能拍摄显露部分，不利于病案数字化扫描内容的完整。同时，在扫描质控过程中，仍会发现个别原始文件内容错误，或者内容缺失。对于这一部分的处理，需要谨慎对待。
3.2扫描件相关问题
扫描人员为第三方工作人员，不具备完善的病案信息技术知识，对病案的各部分分类了解不足。且其工作量直接与其经济效益挂钩，盲目追求数量则会降低扫描质量而出现一系列问题。如病案漏页、重复扫描、空白扫描、页面倒置等问题。第三方工作人员流动性较大，为合同制工作性质，无法保证人员长期稳定工作，更换补充人员时，需要重新培训、熟悉流程，在培训完成到完全熟悉的过程中，易发生质量问题。
4改进措施
4.1原件问题改进
⑴多方沟通合作对于纸质病案页面尺寸问题，笔者建议，可以在各科室的配合下，引进例如中央胎心监护系统进行胎心检查[5]，由打印病案的激光打印机直接打印A4纸张报告；积极与临床科室沟通，加强纸张管理，规范全院化验单、医嘱执行单粘贴方式，一张粘贴单上只能粘贴固定张数的化验单，且粘贴时尽量不遮挡下层内容。同时与信息科、检验科、护理部沟通，在不影响页面内容的情况下，靠右打印，增加左侧空白粘贴位置。更进一步，统一住院化验单、医嘱执行单、检查结果等全部打印为A4纸张样式，保证病案纸张的统一性，解决纸张及内容问题。⑵完善制度对于无法形成完整纸质病案资料的，规定应待纸质病案齐全后，再行数字化较为稳妥。对于错误文件的处理，一般采用两种处理方式。其一，病案管理部门与相关科室进行沟通，直接在计算机系统内进行更改，重新打印完成后，送归病案室，完成病案数字化工作，质控无误后，归档上架。其二，按照《病历书写基本规范》第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”在病案原件上进行更改，更改完成后进行病案数字化工作，质控无误后，归档上架。病案数字化管理模式尚处于初建阶段，对于病案的错误文件的更改流程及相关要求尚没有明确的规定，仍需进一步完善制度。病案数字化对任何一次操作均会留存永久的痕迹，然而如果直接变更电子文件后打印归档，较手改后签字的方式，会缺乏明确的时效记录、操作者记录显示，笔者更倾向于第二种操作方式解决此问题。此情况存在一定的纠纷隐患[6]。需谨慎对待，认真记录。并及时反馈到相关科室，加强培训，提高病案质量[7]。
4.2扫描件问题改进
为保证扫描件质量，减少错误的发生，应重视数字化工作人员的培训。首先，与第三方公司进行沟通，尽量减少人员流动，保证医院数字化工作的平稳运行。其次，对于数字化工作人员，除了技术上的培训之外，还进行病案信息学常识培训，主要是辨别病案各部分内容及简单识别病案缺陷[8],每一次人员的变动，需要重新培训。注重对患者隐私的保护，灌输数字化工作人员病案法律意识。加强责任心，对于数字化质控过程中，出现的任何问题，集中培训交流，探讨解决途径，总结经验，提升质量。病案数字化管理系统，凭借其数字化信息系统固有的优势在病案管理领域发挥明显的效能，一改以往纸质病案管理系统的诸多缺陷。电子病历系统设立与完善是病案管理现代化的必然趋势，因此医院需尽早厘清病案数字化管理流程中的各个关键环节，严抓质控要点的落实，以保证病案数字化工作质量，更高效优质的进行数字化模式下的病案管理，最终向全面无纸化电子病案管理阶段进发。
参考文献
[1]贺洁.构建多系统的病案管理功能模式[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(11):204-205.
[2]李卫红,王宇,刘国华.构建多系统的病案管理功能模式[J].中国病案,2015,16(6):6-9.
[3]兰海荣.医院病案管理中数字化技术的应用实践研究[J].保健文汇,2017(10):195.
[4]张佳淇.病案亟待数字化信息管理[J].医学信息,2017,30(2):2-3.
[5]陆丽英,沈亚梅.金科威多参数中央监护系统的结构及主要故障[J].医疗卫生装备,2015,36(10):147-148,164.
作者:朱建国 程玉梅 单位:首都医科大学附属北京妇产医院
