【摘要】目的：通过对开展日间手术的医疗机构进行调查，探索日间手术工作管理机制，以期对日间手术的规范化发展及管理提供参考。方法：采用网络问卷对49所医疗机构日间手术质量与安全管理制度建设与实施现状进行调查分析，包括患者、医师和病种/术式等准入管理、麻醉评估管理、日间手术病历管理、临床路径管理、出院后随访管理、医疗质量安全管理等制度建设情况和日间手术的发展困境等问题。结果：49所医疗机构开展日间手术的管理机制和制度建设情况不均匀，需加强科学化和同质化。结论：日间手术快速发展阶段需探讨推动日间手术开展的管理机制，研究制定保障日间手术规范化发展的制度和标准，持续改进日间手术的医疗质量，不断提高日间手术的医疗服务水平。
【关键词】日间手术；管理机制；质量安全；规范化发展
国家了一系列政策在不断推动日间手术服务模式的创新发展，我国日间手术正处于快速发展阶段。2022年国家卫生健康委整合第一批、第二批日间手术术式，推荐了日间手术术式708个，较2016年增加了7.85倍。在快速发展初期，需要以质量与安全为核心，不断完善日间手术管理的制度建设。本文通过2020年国家卫生健康委医院管理研究所开展的医疗机构日间手术质量与安全管理制度建设状况的实证调研，探讨日间手术服务模式规范化发展的管理要点。
1对象与方法
采用方便抽样调查，选取了49所三级甲等公立医疗机构，通过网络问卷形式调查医疗机构开展日间手术的开展情况。在问卷收集中，因各医疗机构存在数据收集的客观困难，每题完成率有所差别，各项收集问题以实际完成情况进行统计分析。数据分析主要采用构成比、率的计算。
2结果
2.1基本情况
49所医疗机构分布于全国21个省（自治区、直辖市），均为公立、非营利性政府办三级甲等医院。其中，综合医院44所（90%），专科医院5所（10%）。
2.2日间手术相关制度总体制定
情况49所医疗机构中有43所填写了日间手术相关制度的制定情况，包括医师准入制度、病种/术式准入制度、术前评估制度、麻醉评估制度、就诊服务流程制度、患者宣教制度、患者随访制度、日间手术科室管理制度、日间手术绩效考核制度、日间手术质量考核制度等10项主要相关制度，各项制度设置率详见图1。在以上10项日间手术相关制度中，各医疗机构制度的建设情况不一，其中10项制度均制定了的医疗机构有22所，占51.16%；制定了9项制度的有8所，占18.60%；制定了8项制度的有4所，占9.30%；制定了7项制度的有1所，占2.33%；制定了6项制度的有2所，占4.65%；制定了5项制度的有4所，占9.30%；制定了4项制度均的有1所，占2.33%；制定了2项制度的有1所，占2.33%。
2.3日间手术医师准入制度
在48所医疗机构填写医师的准入调查中，均设置了日间手术主刀医师准入制度，其中对主刀医师职称准入设置率100%，同时也在主刀医师工作年限、技术能力等方面设置准入，详见图2。
2.4日间手术病种和术式准入
49所医疗机构中23所填写了病种和术式准入情况，病种和术式准入依据以国家推荐+地方推荐+医疗机构推荐三结合的方式最多，占47.83%；其余选用依据分别为国家推荐+医疗机构推荐占17.39%、医疗机构推荐占13.04%、地方推荐+国家推荐占8.7%、国家推荐占8.7%、地方推荐占4.35%。2.5麻醉评估管理41所医疗机构填写了麻醉评估管理情况。麻醉评估包括预约诊疗时第一次麻醉评估和术前第二次麻醉评估。开展预约诊疗时第一次麻醉评估的医疗机构有35所（占85.37%），其中包括麻醉门诊医师进行评估的医疗机构30所，住院麻醉医师进行评估的医疗机构5所，未开展第一次麻醉评估的医疗机构6所（占14.63%）。开展术前第二次麻醉的医疗机构41所（100%），其中在麻醉门诊进行评估的医疗机构10所，在住院时麻醉医师进行评估的医疗机构31所。2.6日间手术病历书写管理46所医疗机构填写了病历管理情况，包括多种日间手术病历书写格式。病历书写格式分别为：采用专用日间手术病历的15所（占32.61%），采用常规住院病历的13所（占28.26%），采用24小时出入院记录的医疗机构9所（占19.57%），采用表格式日间手术病历的9所（占19.57%）。在日间手术病历归档设置方面，归档医疗机构病案科的占91.84%，未归档病案科的占8.16%。2.7日间手术临床路径管理24所医疗机构填写了临床路径管理。24所医疗机构中符合临床路径人次数在43～37632人次，均数为5725人次，中位数为3770人次；实际进入临床路径的比例为53%～100%，平均比例为93.2%；比例均值为92.29%，比例中位数为91.50%。另外，17所医疗机构提供了临床路径变异情况。临床变异人次数在2～785人次数，均值为258人次，中位数为246人次。临床路径变异比例为0.3%～27.0%，变异比例均值为6.77%，中位数为4.10%。详见图3。2.8出院后随访管理出院后随访内容包括一般随访、专科随访、满意度调查等3项内容。其中，39所医疗机构填写随访管理情况。在随访的内容方面，3项随访均开展的有25所，占64.10%；开展2项随访的11所，占28.21%；仅开展一般随访的2所，占5.13%；仅开展专科随访的1所，占2.56%。承担随访的部门、随访的工具在各医疗机构中可以说是各有千秋，详见图4。2.9制约日间手术开展的相关因素医疗机构按调查设置的12个制约日间手术开展因素打分，每项因素分值为1～5分，取各医疗机构打分平均分进行排序。被认为是制约本院开展日间手术前5位因素：信息系统的支撑、绩效考核分配、术前门诊检查检验应纳入医保、医保费用支付比例、医师工作量。详见图5。
3讨论
3.1日间手术相关制度总体设置较好，但部分制度建设不够完善
被调查医疗机构在医师准入制度、就诊流程、病种准入制度、患者宣教制度、术前评估制度、临床评估等制度上设置较全，设置率均在90%以上；日间手术科室管理制度、患者随访制度设置率为83%～89%，需要完善；30%～35%的医疗机构未制定日间手术绩效考核、质量考核制度。说明各医疗机构在开展日间手术的初期对开展日间手术的管理机制、制度建设、运行机制、质量管理制度不健全，还处在摸索阶段。
3.2日间手术医师准入标准有待科学化和同质化
从调查情况看，各医疗机构对日间手术主刀医师职称、工作年限、技术能力均设置了准入条件，设置标准多样化，总体呈现出手术级别越高、对医师职称要求越高，但制定标准缺乏科学化、同质化，准入标准不一致会影响到日间手术的质量安全和医疗资源的再利用。各医疗机构应根据《医疗技术临床应用管理办法》，结合自身实际情况，探索本机构的医师准入标准和管理制度。
3.3提高术前麻醉评估率
术前麻醉评估是影响日间手术质量安全的重要因素，同时也是降低日间手术当日取消率的重要手段。调查显示大部分医疗机构开展了两次麻醉评估，但在预约诊疗时第一次麻醉评估率未达到百分之百，这可能会导致手术当日取消手术。根据此次调查统计，被调查医疗机构日间手术当日取消手术平均比例为0.44%，比例均值为1.30%，比例中位数为0.34%。但有10.53%的医疗机构这一比例在4.35%～8.94%，提示可能与术前麻醉评估不足有关。各医疗机构应重视预约诊疗时的第一次麻醉评估，提高麻醉评估率是提高日间手术质量的重要保障。3.4日间手术病历书写格式多样化，日间手术病历书写需规范各医疗机构采用的日间手术病历书写格式呈现多样化，包括采用常规住院病历、24小时入出院记录、专用日间手术病历、日间手术表格式病历。日间病历的多样性容易导致患者的就医过程不能追溯，造成医疗质量安全隐患。因此，日间手术病历书写规范需要进一步的探讨研究。此外，日间手术病历应按照病案管理要求归档管理，有利于日间病历的完整性。
3.5临床路径管理需要进一步规范
将临床路径用于日间手术，被证实能更加具有效益。席辉等[1]认为临床路径管理模式能够降低日间手术的医疗成本。Fortier等[2]认为实施处理疼痛、恶心和呕吐等问题的临床路径，能减少日间手术后意外再入院的发生。护理临床路径亦能降低患者不良反应发生率，促进日间患者术后康复[3-4]。调查医疗机构日间手术临床路径变异比例总体上较低，变异比例均值为6.77%，低于一些传统住院病种的临床路径变异比例[5-6]，可反映出被调查医疗机构对日间病种的选择相对适宜，但有4所医疗机构临床路径变异比例超过15%。此外，有多所医疗机构尚未制定日间手术临床路径，或未对日间手术临床路径指标进行统计。因此，应当建立日间手术临床路径管理制度。一方面对各住院手术病种的临床路径变异比例进行监测，对变异比例较小的手术病种考虑纳入日间手术的可行性；另一方面对日间手术临床路径进行有效监控，助力日间手术医疗服务质量提升。
3.6出院后随访内容和时间标准
不统一，需加强规范化 专科随访是观测术后并发症、降低非计划再入院率[7]、帮助患者恢复和提高患者满意度的主要途径。本次随访开展情况显示，专科随访的开展率较低（71.79%），医疗机构应重视专科随访的内容，探讨建立专科随访标准化模板。Brattwall等[8]、朱宏等[9]研究认为，术后最终随访时间应根据不同手术而有所区别。如腹股沟疝修补术、美容隆胸手术，完成最终随访时间可在一个月内，关节镜手术则至少3个月。筛选出了包括疼痛、活动、情绪、自理、活动、睡眠、性别、对止痛药的需求8个项目的患者评估指标，作为判断不同日间手术术后最终随访的工具。Berg等[10]认为，骨科患者是日间手术的弱势群体，出院后需要更密切的随访。而调查结果显示，各医疗机构随访内容和频次不等，术后30天内随访频次在1～4次，随访内容和标准应进一步探索研究。
3.7借助信息化平台助力日间手术服务规范开展
日间手术质量与安全的监测需要依靠信息化手段的支持。本次问卷调查多项涉及到日间手术质量与安全的指标数据（如手术预约情况、术后并发症情况、延时出院原因、临床路径入组和变异情况、术后30天非计划再入院率、随访情况等），而多家医疗机构因缺乏相应的信息系统支撑，导致无法提供数据，这不仅使得医疗机构自身无法对本院的日间手术质量进行控制，也将导致卫生行政管理部门无法监控整体日间手术质量与安全。信息技术的支撑是提高日间手术服务效率医疗的重要手段。Dahlberg等[11]通过比较测算认为，在日间手术后采用移动应用程序随访可以成为一个具有成本效用的工具。信息化、智能化随访工具的采用，不仅能用于术后的一般随访、专科随访、满意度调查，还可以用于术前评估、术后护理等多方面的评估，提高术后随访完成率。综上，我国日间手术正处于快速发展阶段，需要从规范化的角度推进日间手术健康发展。目前探索先行的医疗机构实际开展日间手术术式多于国家推荐日间手术术式个数。早在2015年国家卫生健康委对十二届全国人大四次会议第6455号建议的答复中显示，全国已有3002所医疗机构开展日间手术，覆盖约1000种术式[12]。保障医疗质量与安全是开展日间手术的核心内容，标准化、规范化制度的建立是保障日间手术质量与安全的基础。各医疗机构日间手术质量与安全管理制度不健全、标准不统一现状会影响我国日间手术的发展。在日间手术大力推进的过程中，应加强日间手术管理相关制度建设，研究制定日间手术质量与安全监测体系[13]，规范日间手术服务行为，进一步提升日间手术同质化、科学化管理水平，保障日间医疗质量与安全。
作者:朱宏 单位:江西中医药大学经济与管理学院
