摘要：目的探讨叙事教育在护患沟通课程中的应用效果。方法选取我院2020级某一教学班122名护生为研究对象，调整护患沟通课程的理论与实训比例为1∶1，开展以护生为主体、以叙事教育为主线的多元化教学，采用护生版杰弗逊共情量表和支持性沟通量表调查护生在课程开展前后共情能力和沟通能力的变化，并按照Colaizzi七步法对护生书写的反思日记进行分析。结果护生的共情能力得分教学后高于教学前，差异有统计学意义（P<0.01）；护生的沟通能力得分教学后高于教学前，差异有统计学意义（P<0.05）；反思日记分析提炼出4个一级主题，16个二级主题。结论叙事教育能够激发护生的情感体验，有效提高护生的共情能力和沟通能力。
关键词：叙事教育；护患沟通；共情能力；沟通能力
护理人文关怀教育的核心是培养护生以人为本，学会与他人共情，满足他人的健康需求[1]。护生对于护理人文关怀的感知大部分来源于书本和教师，缺乏情境感。本研究在护患沟通教学中运用以护生为主体的叙事教育，创建一个合作、分享、信任的教学平台，通过护生从自身主观视角带着自己的理解和情感叙述故事和经历，将单纯传授教学内容转向关注学习者的体验和交流，借助叙事素材的教益性和感召性[2]，激发护生的情感体验，达到良好的教学效果。
1对象和方法
1.1研究对象
研究对象是2020级高职护生，随机抽取一个教学大班，共122名护生，其中女生119名，男生3名，年龄17～25岁，平均年龄（19.25±0.98）岁。有实习经历者27人。
1.2教学方法
护患沟通课程的开设时间是第一学年的第二学期，课程的教学目标为：了解护患沟通基本理论知识，掌握促进护患沟通的技能方法，提升护生的叙事能力、共情能力及沟通水平。叙事教育在护患沟通课程中的具体应用如下。
1.2.1改变理论课讲授方式
通过故事、游戏、影视作品片段等呈现课堂理论知识。护患沟通课程的重点内容是护患沟通理论和护患沟通技巧的应用。通过做游戏、临床/生活沟通事件的分享、医学题材影视作品片段的展示提升护生的学习兴趣，加深对沟通理论的理解。
1.2.2增加实训课时
护患沟通总授课学时为16节，在总授课学时不变的前提下，增加实训教学，将理论与实训的比例由3∶1调整为1∶1，理论教学采用大班授课，主要以案例教学、“头脑风暴”的方式进行，让教学贴近临床、贴近岗位。实训课采取小班教学，每30~31人为一小班。
1.2.3丰富实训形式
护患沟通是实践性较强的课程，实训教学以叙事教育为主线，教学安排主要有：（1）分享故事。课前让有临床实习经历的对口升学护生准备实习故事，要求故事与人际关系和沟通相关且亲身经历，在课堂上进行分享。叙事围绕护生关注的热点展开，注重体验和感悟，让护生感觉自己得到充分的尊重，能引起他们更多的重视和兴趣。（2）书写反思日记。所有护生在课外时间书写叙事反思日记，记录所讲、所听、所思、所感。记录反思是一个促进探究和反思的过程，从而获得新的体验，同时也是表达个人观点、想法和感觉的学习成果，可以给自己和他人提供宝贵的资源。（3）情景模拟。传统的情景模拟环节往往有一种“演”的感觉，不能有效带入情境，融入角色。叙事教学通过增强护生对自身和他人情感变化的敏感性，提升护生良好的情感观察、表达和调控能力，指导护生以叙事为基础编写真实剧本，有效引导护生在角色扮演时“真情演绎”。按3～4人一组，以叙事教育中的典型素材为原型，集体研讨、编写剧本，并进行情景模拟展示。
1.3研究方法
1.3.1问卷调查法
分别在教学前和教学后通过问卷星对护生进行问卷调查，调查问卷分为3部分：（1）一般资料调查表。（2）护生版杰弗逊共情量表（JSPE-NS），该量表由美国杰弗逊医学教育和健康护理研究中心MohammadrezaHojat博士及其研究小组于2001年研制[3]，李霞等[4]将该量表进行汉化，其内部一致性Cronbach’α值为0.836，折半信度为0.83，信效度良好。JSPE-NS分为观点采择、情感护理和换位思考3个维度，共有20个条目，10个正向计分条目，10个反向计分条目，按照Lik－ert7级评分法计分，取值范围在20～140分，分值越高说明共情水平越高。（3）支持性沟通量表（SCS），量表在1998年由Whetten等编制，用于测量人际沟通能力，后经我国多位研究人员翻译，该量表各项因子内在一致性及稳定性均较好。本研究参考的是2013年佟新格[5]翻译版本，中文版量表共有20个条目，3个维度（辅导与咨询、支持性沟通、提供有效的负面反馈），采用Lik－ert5级计分法，完全同意计5分，完全不同意计1分，均为正向计分，分数越高说明人际沟通能力越强。
1.3.2反思日记分析
将护生的反思日记转换为文本资料，若有字迹不清或表述不清，则及时与研究对象进行沟通。采用质性研究中的Colaizzi的现象学资料七步分析法进行资料分析[6]：（1）认真反复阅读护生的反思日记；（2）提炼有意义的陈述；（3）对反复出现的有意义的观点进行编码；（4）将编码后的观点进行汇集，围绕初始编码对编码进行分类；（5）写出详细的描述；（6）辨别出相似的观点进行主题提炼，通过持续比较的方法，将每一个主题与剩下的材料进行监理分析性类别；（7）返回日记作者求证，理解不清的地方请日记作者进行讲述。
1.3.3统计分析法
采用SPSS23.0进行统计学分析，对符合正态分布的计量资料采用（x±s）进行描述，符合正态分布的两组计量资料用t检验。
2结果
2.1教学前后护生共情能力的比较
（见表1）教学后，护生的共情能力总分及各维度得分高于教学前，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2教学前后护生沟通能力比较
（见表2）教学后，护生的沟通能力总分及各维度得分高于教学前，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3反思日记分析
对收集到的反思日记进行反复的分析和讨论，归纳提炼出沟通效果、情感体验、人际关系和知识技能4个一级主题，各主题出现的频次占总条目的比例分别为21.33%、32.23%、27.96%、18.48%，具体如图1所示。通过对4个一级主题进一步归类提炼出16个二级主题，各主题的具体分布情况如图2所示。
3讨论
3.1叙事教育增强情感体验，课堂气氛活跃
传统的护理教学重知识灌输，轻建构过程；重智力发展，轻人格塑造。教师往往把对教材及教学方法的研究放在核心位置，忽略了对教学对象的研究，忽视了对护生情感能力的培养[7]。情感的培养单靠空洞的说教效果甚微，比“教”更重要的是“悟”。叙事教育关注护生的体验和交流，与传统的讲述文学故事、他人故事的教学策略不同，本研究叙事教育的讲述者是护生，情感表露真实，情景带入感强。一方面护生在讲述自己故事、表达自己的感受和情感时，可以更清晰地倾听自己内心的声音，促进自我成长；另一方面护生亲身经历的情境经常具有唯一性和不可重复性，通过叙事教育分享个体实习故事和生活故事，有助于引导、启发部分敏感性较低的护生，形成一个良好的教学氛围。护生在真实的故事中用“心”感受、用“心”体验、用“心”交流，感受到关爱与感动、感受到护理专业的奉献与价值，更易激发情感共鸣。护生的情感体验主要表现在以下5个方面。（1）感激与感动。许多护生不同程度地提到了带教教师对自己的指导和影响，患者对自己的鼓励和认可，这让护生感激和感动。“我非常感激我的带教老师，对我特别关心，也很有耐心，当我犯错误时，老师会非常认真地分析错误的原因，而不是训斥我。”“患者不仅没拒绝我，反而安慰我，让我别害怕，说自己不疼的，我的心里暖暖的，时至今日，我仍记得他是几床叫什么名字。”“那位爷爷说我的名字和他孙女名字一样，每次都让我给他做治疗，还总要塞给我牛奶、面包，感觉就是亲人。”（2）期盼与疼惜。部分护生对产科印象很深，第一次面对新生命的诞生，有对新生儿的期盼，有对产妇的疼惜。“产科是唯一一个充满希望的科室，孕妇和家属脸上都挂满了笑容。我始终记得第一次听胎心，看到宝宝踢妈妈的肚子，听到强有力的心跳，特别激动，感觉特别神奇。”“她大口大口深呼吸，脸上满是汗水，疼得脸都白了。”“看到产妇在产床上疼得死去活来的时候，我的感触特别深，我想到了我的妈妈，我以后要好好对待我的妈妈。”（3）恐惧与无助。一些护生提到了第一次面对死亡时的恐惧与无助。“在急诊我遇见了很多人生的第一次，第一次抢救患者，第一次知道时间的宝贵，第一次领悟生命的脆弱，第一次目睹生离死别，第一次感觉到死亡原来离我们那么近。”“看到这个人时，整个人都懵了，那人眼睛瞪得很大，面色苍白、口唇发紫，胸外按压了半个小时，我的胳膊都要断了，却没有抢救成功，当时感觉自己好没用。”“患者家属撕心裂肺的哭声，真让人绝望，我也躲在一边哭，不知道能做什么。”“老师说就算最后一秒，也要坚持，万一有希望呢。可幸运始终没有降临，在推患者去做脑电图的路上，我感觉特别漫长，特别压抑。”（4）惋惜与无奈。有些护生提到了自杀、子女不孝、人流手术、护患冲突等消极事件，表达了自己的认识并重新思考人生的意义。“有些人想尽办法活着，而有些人在不断消耗自己的生命，因为吵架拌嘴就自寻短见，特别不值得。”“父母可以用一切甚至生命去换孩子的平安。父母老了，需要照顾，陪伴是最大的孝心，百善孝为先。”“疾病总会让人措手不及，我们应该多陪在父母身边。”“女孩子要保护爱惜自己，让自己绽放得更加美丽。”“许多护患冲突，事后想想，双方都冷静一下，互相理解和体谅，是可以解决问题的。”（5）自责与愧疚。部分护生大胆分享了自己实习过程中的一些失误，因为自责而记忆深刻，通过反思而快速进步。“患者抢救无效死亡，我没有想着按压就拔掉了留置针，黑红的血液立即流了出来，我吓坏了，特别自责，我为什么不按正常流程来拔针？”“有一次换错了液体，手忙脚乱地关闭关卡去找老师，躲在治疗室等待老师处理，我不敢面对患者和家属，再也没有进过那个病房,核对太重要了。”“第一次给医生系手术衣带，医生说我碰到了他，生气地训斥了我，又重新去洗手。我当时特别委屈。事后想一想，心里特别愧疚，医生的慎独精神是我学习的榜样。”以护生为主体的叙事教学围绕护生关注的热点展开，注重体验和感悟，通过护生相似经历的重现，有效将沟通技巧的学习与临床实际情况结合，情景带入感强，激发护生更多的兴趣。接受访谈的护生也表示教学气氛宽松、活跃、感动，学习的主动性提高，学习主动性增强。
3.2情感体验内化职业情感，共情能力提高
职业情感是指对所从事职业具有的稳定态度和积极体验。职业情感不仅是一种简单的主观体验，也是一种内省化的心情心境和外在化的情绪表现[8]。护生在主体性叙事教学中倾听自己的声音，自由地探索自己的情感，真正认识自己，促进自我成长，内化积极的职业情感。通过分析护生的反思日记，具体表现为以下几点。（1）关注健康、珍爱生命。医院内生老病死的故事，让护生深刻认识到生命的宝贵与脆弱。“健康真的很重要，生命真的很脆弱，一个人的生命真的会影响一家人，生死就在一瞬间，我们要好好珍惜生命，不仅为了自己，也为了自己家人。”（2）提升能力、服务他人。护士要用知识与能力充实自己、武装自己，为他人的健康和生命保驾护航。“生命在某一刻真的不堪一击，我时刻告诉自己，我一定要好好学习，做到最好，不仅可以帮助患者，也可以很好地照顾家人。”“我选择了护理，我会一直坚持下去，努力提升自己的价值，为更多的患者减轻病痛，让他们能够早日康复，有一个幸福美满的家。”“我会以严谨的态度对待护理工作。”（3）换位思考、人文关怀。护生在叙事教学中感受到关爱与感动、感受到奉献与价值，人文关怀素养不断增强。“患者承受着身体的病痛和心理的煎熬，我们要倾听他们的声音，尽量满足他们的需求。”“只要真心对患者好，患者就会加倍对你好。”“良好的护患沟通需要换位思考，真诚沟通，像对待亲人一样对待患者。”“护士的一个微笑、一句问候，都会给患者带来温暖和希望。”培养护生的职业情感和共情能力是有效沟通的前提，单靠空洞的说教效果甚微。讲故事能够促进移情和理解，叙说和倾听生命故事，冲击自身情感体验，叙事的过程也是反思和自我审视的过程。表1显示，教学后护生在正确理解他人的语言和非语言行为（观点采择）、体验他人的内心状况（情感护理）、在设身处地为他人着想（换位思考）方面的能力均有显著提高。研究结果表明，护生在叙事教育中清晰地倾听自己的声音，自由地探索自己的情感，大胆表达个人观点、想法和感受，真正认识自己，获得新的体验，提升共情能力。
3.3教学方法多元化，沟通能力提高
沟通是一门学问，更是一种技能。传统的护患沟通教学主要以理论性讲授为主，缺乏沟通环境，教师往往把对教材及教学方法的研究放在核心位置，忽略了对教学对象的研究。本研究通过改变理论课教学方式、增加实训教学、丰富实训教学形式，让护生在讲述故事、书写反思日记、展示情景模拟等多元化的教学中用心体会、大胆表达、积极思考、释放情绪，有效提高沟通能力，提高团队协作能力。表2显示，护生沟通能力在辅导与咨询、支持性沟通、提供有效的负面反馈方面的能力均有显著提高。沟通能力是护士的核心能力之一，护士的沟通能力是影响护士素质和患者满意度的重要因素。沟通能力的培养是潜移默化的，不会一蹴而就，需要反复练习。沟通知识和技巧应用不是一个学期、一门课程可以解决的问题，需要一个长期训练的过程，需要在护理专业课程中渗透与融合，将沟通知识内化为沟通能力。本研究还有需要完善和改进之处，特别是在叙事教育教师培训、与专业课有效融合等方面还有待进一步深入研究。
作者：吕海琴 黄丽 陈玉芳 王艾青 王春玲 单位：河南护理职业学院
