摘要：根据中医骨伤学科的专业性质，汇总近6年来甘肃省中医院骨伤科临床医学中心在国家中医住院医师规范化培训教学工作中的实践探索和心得体会。在组织住培医师在门诊跟师学习、教学查房、担当手术助手、线上线下技能拓展培训等过程中，通过组建以师承导师为核心、高年资带教教师为基础的多样教学师资团队，严格执行考核制度，采用中医骨伤特色鲜明突出的教学方式，增强甘肃省中医院中医骨伤专业住培医师的骨伤专业理论、临床实践操作技能和临床思维能力等。
关键词：住院医师规范化培训；临床教学；中医骨伤专业
1中医骨伤专业住院医师规范化培训现状与存在的问题
住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是世界范围内医学生毕业后再教育的重要形式，也是党和国家为提高我国医疗卫生人才队伍质量而实行的重大举措。2013年12月，国家卫生和计划生育委员会等7部门联合出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[1]，要求到2015年，各省（区、市）全面启动住院医师规范化培训工作。中医骨伤科学方向作为中医学中的重要分支，具有对动手能力要求高、理论知识面覆盖广的特点，各种业务技术、理论知识的发展变化日新月异，加之住培医师前期知识结构不同、学习领悟能力不同、各基地师资水平不同等因素制约，因此，在短暂的3年住培期间提高中医骨伤专业住培医师的接诊能力具有一定的挑战性，各培训基地尚处于互相学习、取长补短的教学阶段，完成培训的住培医师临床能力提升程度也不尽相同。自2015年开始，在甘肃省卫生健康行政管理部门的领导下，甘肃省中医院承担起中医类别住培工作，取得了良好的临床教学成果，获得了上级管理部门和住培医师的一致认可，骨伤科临床医学中心积累了一些带教经验，于此汇总，以期为中医骨伤专业住培工作提供参考。
2中医骨伤专业住院医师规范化培训实践与探索
2.1保障住培师资力量
2.1.1遴选师资，定期培训
住培工作事关医疗卫生事业的未来和医院的可持续发展，高质量的师资队伍是住培工作持续发展的有力保障。甘肃省中医院住培办公室近年来为切实做好我院中医住培工作，多次举办或遴选人员参加中医类别住培师资培训班，有效提升了全院师资人员带教能力和水平，完善了师资人员的基本教学知识。在骨伤住培医师培养方面，依靠我院中医骨伤学科作为国家卫生健康委、国家中医药管理局临床重点学（专）科，已经储备以高级职称、硕（博）士生导师等为主，包括国医大师、省级名中医、岐黄学者在内的力量雄厚、专业精湛的骨伤专业师承导师团队，临床带教医师全部为骨伤科高年资主治医师，能够充分保证骨伤专业住培的师资质量。
2.1.2量身定制，双向促进
目前，住培医师或为本科应届毕业生，或为硕士研究生，或为未就业社会人员，或为单位委托培训，根据参加住培的学员构成复杂的特点，我院住培办公室深入一线了解临床带教工作中的困难与不足，定期为师承导师及具备带教资质的高年资医师组织临床带教座谈交流及培训，鼓励带教医师因材施教，提升教学水平。此外，实行师生双向评分、临床科室与住培办双向质控评分制度，并列入绩效考核指标当中，每月定期反馈与改进，相互促进，力求为住培工作提供最优师资保障。
2.2培养临床思维
2.2.1重点突出，定期深入督导抽查
临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充分的沟通和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，结合其他可利用的最佳证据和信息，结合患者的家庭和人文背景，根据患者的症状等多方面信息进行批判性地分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动。引导和鼓励住培医师逐步建立科学的临床思维是住培带教工作的重点与难点，我院通过执行规范的教学查房制度、门诊跟师制度，由临床教学部住培办公室定期组织中医骨伤学科教研室高级职称人员深入临床教学科室督导、抽查，以督促学，提高骨伤专业住培医师理论知识与临床实践相结合的能力，培养科学严谨的临床思维。
2.2.2教学查房，夯实临床思维基础
教学查房有助于塑造住培医师对于疾病诊治的基本临床思维。教学查房每周由所在科室组织1次，科室主任或带组的（副）主任医师指导并点评，高年资临床带教医师主持，主管当次所查教学查房病例的住培医师应当提前做好准备。带教医师对所汇报的病例中医辨证施治、初步综合治疗方案等进行指导。教学查房的全部内容应有：（1）主管该教学查房病例的住培医师详细汇报病史、中医四诊及查体所见的阳性体征以及重要的阴性体征，实验室检查、放射影像学等辅助项目，提出初步的中医辨病辨证依据、西医诊断依据及入院中西医诊断，最后说出接诊环节中的困惑；（2）带教教师点评该住培医师在询问病史、中医四诊、骨科专科检查、中西医诊断环节中出现的不足，进一步讲解和纠正其理论和查体错误，对于错误或者不到位的查体操作进行正确示教；（3）最后，指导教师就所查患者的伤病，简要讲述目前该伤病在行业内的治疗进展，如诊治的新手段、新认识等，指出查房过程中存在的专业问题，教育住培医师积极查阅相关文献，注重科学临床思维的养成；（4）在住培办随机下科室督查时，由住培办负责人和教研室高级职称督导专家分别进行最终点评和教学建议，促进住培医师临床思维能力的培养及临床技能的学习，进一步提升临床科室师资教学能力，从而在临床带教教师、青年医师之间搭建良好的互相交流和学习的平台。
2.2.3门诊跟师，体悟导师临床心得
门诊跟师是住培医师学习师承导师临床思维最便捷的方式之一。门诊跟师制度要求住培医师跟师学习频次每周至少1次，每次不少于半天，每年不少于30次。在住培期间，住培医师跟随师承导师在骨科门诊出诊，临证学习，培养其骨伤科门诊接诊临床思维能力。要求住培医师及时整理跟师心得、临床医案，每年年度考核时必须提供反映师承导师学术思想和技术专长、体现骨伤科常见疾病诊疗全过程的临床医案不少于10份，提交跟师心得笔记不少于3份，住培结业前提交总结师承导师临床经验或学术思想的论文1篇，并尽可能发表于学术刊物。通过上述的门诊跟师教学活动，使师生之间交叉学习，以学促教，教学相长，逐步使住培医师建立科学临床思维。
2.3参与手术治疗全程
因骨伤专业具有其独特的学科特点，实践操作能力对于一名合格的骨伤专业住培医师不可或缺。为了培养住培医师的实践动手能力，鼓励住培医师积极参与手术治疗的全过程，即术前准备、手术基本操作、术后康复随访。
2.3.1引导参与术前准备，提升关键认知
在参与术前讨论的过程中，住培医师通过亲身参与适应证的把握，手术安全性的掌控，可以熟悉骨伤科常见疾病、多发疾病在围术期的临床路径。通过积极参与每一场手术的术前讨论并及时撰写术前讨论记录，如常见骨折的切开或闭合复位和固定术，人工（髋、膝、肩）关节置换术、韧带修复术，关节镜技术，椎间孔（盘）镜技术，断指（趾）再植术，血管吻合术，矫形术等，提高自身对骨科常见伤病的认识，加深对书本知识的领悟，促进理论与临床实践相结合。在该过程中，临床教学医生可以向住培医生提出与该伤病诊治或手术适应证相关的关键知识问题，督促其记忆。
2.3.2给予术中操作机会，夯实实践基础
在带教医师积极引导下现场观看或参与手术，在参与手术的过程中，除锻炼住培医师的观察能力之外，主刀医师应该逐渐给住培医师一些具体的上手机会，培养住培医师的实际动手能力，譬如术前患者体位的摆放、术区消毒铺单、缝合切口、内固定物取出等简单操作，带教医师或师承导师先示范，阐述安全要领及需要特别关注的点，随后放手让住培医师动手体会，导师从旁协助，保障医疗安全。当然，可以鼓励住培医师在术前预习相关术式，术后根据在手术台上的体会进行复习回顾，从而使住培医师在实践中成长，为成为一名合格的骨伤科住院医师夯实基本功。
2.3.3鼓励跟进康复治疗，巩固基础知识
由于骨伤科是一门追求结构重建和功能恢复并重的专科，所以康复治疗也尤为重要，我院实行骨科康复一体规范化工作，康复科治疗师每天早晨随同骨科治疗组医生查房，与治疗组沟通康复方案，指导患者康复。在所管患者术后康复过程中，指导住培医师虚心向治疗师请教，对整个康复过程进行观察、分析、学习，进一步加深对解剖学、病理生理学及中医骨伤科学知识的认知与巩固。
2.4严格执行考核奖惩制度
2.4.1规范执行考核制度，以考促学
严格的考核制度是住培教育质量保障的重要一环，主要内容有日常考核、月考核、出科考核和年度考核。日常考核、月考核以出勤、病历书写、临床技能操作考核为主，同时由带教医师考核医德医风、沟通能力等情况。出科考核在即将完成为期6个月骨伤科轮转的最后一个星期内举行，由科室教学主任组成专门的考核小组，该小组包括科主任或者教学主任、教学秘书、高级职称医师。考试内容包括专业理论和实践操作技能两方面，目的是了解住培医师轮转以来对骨伤科基本知识的掌握程度、基本临床操作技能的熟练程度以及临床思维能力等。严格考核制度的实施，促进住培医师以更加积极负责的态度完成在科室的学习，以考促学。
2.4.2定期举行评优选先，奖优惩劣
有效的奖惩制度有助于提高住培教学质量。在培训期间，每年进行一次全基地优秀住培医师、优秀师承导师、优秀带教医师评选，工作认真积极、对医院做出较大贡献、积极参加临床技能操作比赛并获得名次、在部级会议做报告或在部级期刊发表学术论文均为优秀住培医师评选加分项，并对评为优秀者进行宣传和经济奖励。对于在工作量化考核中弄虚作假、模仿师承导师及带教医师签字、旷工、不按计划轮科、医疗服务过程中态度恶劣被投诉、引发医患纠纷或造成医疗事故等，按照国家卫健委、教育部医学教育相关处罚规定处理，包括但不限于经济处罚。有效的奖惩制度能够激励住培医师认真培训学习，巩固培训质量。
2.5健全多样学习内容
2.5.1利用骨科底蕴，提供学术会议交流平台
我基地骨科作为国家卫健委临床重点学（专）科、甘肃省骨伤科临床医学中心、甘肃省骨科创伤临床医学研究中心、甘肃省骨关节退行性疾病临床医学研究中心，长期以来形成优良学术传统，每周一下午4点举行大骨科阅片会，由每个亚专业轮流定期主办，遴选本科室疑难病例或本专业典型病例进行展示和讨论学习，是难得的学习机遇，鼓励骨伤专业住培医师积极参与学习。各骨科亚专业每周四上午进行业务学习、专题讲座，由各组医师轮流积极准备，向大家传授学科新进展、新技术、新理念，在科轮转住培医师也可申请参加该科室业务学习汇报，培养其探索学习的主观能动性，提高学习兴趣。同时，由我院骨科主办或承办的线上线下学习班多种多样，其中“华夏黄河骨科大会”品牌学术会议已连续举办7届，所邀请演讲嘉宾皆为国内外学术界知名带头人，学术影响力广泛，供包括住培医师在内的低、中年资医师学习提升。另外，还倡导住培医师积极参与网络培训学习，开阔视野，提升专业能力。
2.5.2定期技能培训，提高基本临床操作水平
在住培办公室的主持下，每年度组织全院相关专科师资进行住培大纲要求的基本临床技能操作培训和现场考核，内容包括胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、心肺复苏术、产科及妇科检查，分年级分小组进行。对于现场考核不合格的住培医师，继续参加下一小组学习，直到合格为止，学习态度散漫、多次不合格者则予以一定额度经济处罚。
2.5.3举办知识竞赛，形成传承中医经典风尚
为弘扬中医传统文化，营造浓厚的学习氛围，形成各亚专业住培医师学经典、背经典、用经典的风尚，增强住培医师的中医理论功底和经典运用能力，还组织每年一度的由本院部级名中医、省级名中医担任评委的中医学经典知识竞赛，比赛分为初赛和决赛，初赛由基地全部住培医师参加，经选拔优胜者组队进入决赛环节。通过比赛培养住培医师学习中医经典的能力，传播中医思想，传承中医经典文化，提升相互协作的团队精神，有效提升我院住培医师临床水平，高效学习和传承中医经典。
2.5.4重视人文教育，提升医学人文素养水平
重视住培医师的人文素养，在医学教育中加强人文教育成为所有医学院校甚至全社会的共识；加强住培医师的人文素质教育，也成为世界医学发展和医学人才培养的必然趋势。骨伤专业对实践动手能力要求高，手术类型多，复杂手术并发症发生概率高，担任管床医师角色的住培医师医学人文素养培养就显得尤为重要。既要教育住培医师在临床工作中牢固树立“以患者健康为中心”的基本人文精神，也要强调法制观念，尊重患者隐私，设身处地为患者着想，详细告知相关医疗操作的风险及注意事项，令患者知情同意并签署同意书。尤其是骨伤专业住培医师，可以鼓励其协助或主持术前谈话工作，在此工作中，住培医师不仅要熟悉该病例的诊治进展、手术操作过程、禁忌证、康复周期，还要了解相关器械材料价格、医保报销比例等。例如，关于关节置换术的术前谈话包括以下内容：（1）介绍关节置换术的适应证。（2）询问关节假体的选择，进口或国产？非限制性假体、部分限制性假体、高限制性假体或全限制性假体？骨水泥固定型假体或非骨水泥固定型假体？单间室、双间室或三间室？（3）介绍术前需要做哪些准备，哪些安全性评估？为什么？（4）介绍术中有可能出现哪些风险，如何治疗？预后如何？（5）介绍所选假体使用寿命多久？倘若假体松动、折断后能否翻修？（6）介绍术后如何康复，需要康复多久才能正常生活？通过诚恳、理智的医患沟通，使患者及其家属对疾病和风险有全面的认知与了解，加强医患之间的信任与合作，携手共同战胜疾病，加深住培医师对骨科相关专业知识的了解，也强化其医学人文素养。
2.5.5培养科研意识，体会祖国医学传承使命
在临床实践中，一名优秀的医生不仅要熟练掌握治病救人的操作技能，更要有及时知晓行业发展动态的能力，而这种能力的基础就是临床科研思维意识。我院大部分住培医师为“四证合一”培养的专业型硕士研究生，故具备一定的医学科研思维意识更是必要，而这种意识恰好在部分骨伤专业住培医生中有所缺失。鼓励科研意识不强的住培医师积极参与师承导师组织的组会、项目研讨会，承担导师主持项目当中的具体工作，体会中医药科研的传承责任与使命意义。与同门住培医师沟通交流学习心得，多阅读相关文献，多向上级医师提出相关临床中遇到的问题，学会举一反三。同时，引导住培医师参与科研处举办的各类科研设计与课题申报培训学习班，发散思维，提升科研素质。
2.6传承中医骨伤特色
2.6.1以流派学术思想为底蕴，奠定骨伤教学基础
中医骨伤学是中医学的一门重要学科，主要研究防治骨折和脱位，基于传统中医的理论和方法，吸纳现代医学及其他学科领域的知识和技术，进行人体骨折和关节脱位以及有关损伤的研究，是一门不断吸收新技术、不断进步的学科。甘肃省中医院骨科，即陇中正骨学术流派，是全国中医学术流派传承工作室第二轮建设项目的9个骨伤科学术流派之一，坚持整体思想和辨证施治的治病观念，传承以手法复位、夹板固定、药物辨证论治和功能锻炼为主的陇中正骨学术思想。骨伤科临床医学中心以流派学术思想为教学源泉，传承精华，发扬光大。
2.6.2以流派骨伤特色为导向，传承中医骨伤优势
在住培工作中，以陇中正骨学术流派特色为导向，重视中医骨伤特色的传承教育。教育住培医师不能忽视传统中医骨伤“简、便、验、廉”的优点，比如常见的桡骨远端骨折，常采用小夹板固定特色治疗，疗效满意；著名骨伤专家赵继荣教授主持研发的院内制剂“杜仲腰痛丸”蜚声省内外，其辨证用于腰椎间盘突出症疗效确切；骨伤名家宋贵杰教授传承的“三步三位九法”治疗腰椎间盘突出症（轻症）定为省卫健委行业技能比赛项目等。在临床接诊过程中，师承导师注意引导学生翻阅骨伤科典籍，培养住培医师对传统中医正骨手法的体会与认识，做到兴趣先行，理论与临床实践相结合。
3中医骨伤专业住院医师规范化培训的思考与体会
虽然目前我院中医骨伤专业住培工作取得了一定成绩，但是仍然存在不足之处，需要在今后的工作过程中加以纠正：（1）就住培医师而言，中西医思维意识偏颇是较为广泛的不足，中医经典学说、中医典籍，是广大中医学生知识与精神的源泉，部分住培医师具备良好的中医基础，但却盲目无视现代医学的相关发现，禁锢了自身进步的步伐；部分住培医师囿于现代医学的理念，抛弃中医经典素养的培养，忽视对中医经典的学习，缺乏中医实践技能，不能运用中医思维解决临床问题。（2）就临床带教科室而言，鉴于目前的医患关系氛围，出于对医疗安全因素的考量，部分科室负责人或带教医师并不放手让住培医师进行一些简单的医疗操作，限制了住培医师实践的机会；部分带教医师忙于繁重的临床工作，缺乏带教意识，令骨伤专业住培医师有成为写病历和换药机器的感受。也有带教医师反馈一些住培医师不能协调处理好导师科研任务与轮转科室临床工作任务的关系。（3）就临床教学部住培办公室而言，还需继续加强与临床科室的沟通，从政策层面引导带教医师积极从事住培带教工作，改进教学方法，提升教学质量；在工作效率方面，需要进一步优化管理软件与系统的使用，减少繁杂的纸质报表填写，减轻工作人员负担；在住培医师住宿管理方面应进一步优化医院公寓住宿环境，增强住培医师住宿的幸福感。以上就是我院骨伤科临床医学中心近6年来在住培教学工作中的一些实践探索与思考，通过广大辛勤工作在一线师生的付出和磨合以及院领导与专家的支持与指导，我们培养出一批批理论知识丰富、实践基础扎实的中医骨伤专业住培医师，期待他们在工作岗位焕发新的光彩，也希望我们的实践总结和体悟能为住培教学工作带来一些参考。
作者：唐兆鹏 常旭东 王倩凤 孔令俊 徐霞 马冀晨 单位：甘肃省中医院 甘肃省人民医院
