作者：王志琳 郑爱明 夏媛媛 李勇
松江区自2005年起实施卫生综合改革。一方面,加大经费投入力度,实行医疗卫生机构全面预算管理;另一方面,在社区卫生服务管理、医疗机构管理、医疗保障体系完善、药品流通管理等多方面进行全方位的改革和探索,实行医疗卫生机构收支两条线管理、全部药品挂网采购和基本药品零差率、区镇村卫生机构纵向合作、临床化验检查结果互认等一系列的改革措施。对于松江卫生综合改革的实际效果,以及社区卫生服务是否满足居民的需求,应由作为服务对象的社区居民做出评价。已有研究[1-3]曾对社区居民的就医行为、服务满意度及影响因素进行过探讨,但调查对象多为医院、社区卫生服务机构就诊患者。本课题组深入上海市松江区社区,调查居民对松江卫生改革服务的满意度情况,了解不同群体对医疗卫生服务机构的态度,为卫生综合改革提供参考依据。
1对象与方法
1.1调查方法
调查人员在松江区社区卫生服务中心协助下,利用自行设计的居民调查问卷对居民进行面对面入户调查,问卷由调查员当场收回。问卷发放1204份,回收有效率100%。
1.2调查内容
采用自行设计的卫生综合改革研究居民问卷进行调查。问卷共分为两部分:(1)一般情况,含年龄、性别、家庭月均收入等;(2)对于综合卫生改革情况的评价。
1.3统计方法
采用SPSS11.5软件对数据进行统计分析。
2结果与分析
2.1人口统计学资料
2.1.1性别与年龄
男性678人,占样本的56.3%;女性526人,占样本的43.7%,性别比例基本平衡。年龄分布以40岁以上的人群为主体(共计80.4%)。
2.1.2职业与学历
调查对象的职业分布比例较高的是社区居民/村民(44.1%),其次是企业职工(22.1%),政府机关/事业部门人员和离退休人员分别是7.5%和16.1%,进城务工人员和下岗失业人员,分别为2.9%和2.0%。自由职业者等其他职业者也占有一定比例(5.3%)。调查对象的文化程度分布为小学及以下占48.3%,初中、高中和技工文化程度占40.0%,专科以上教育人群占11.7%。
2.1.3家庭人均月收入
调查对象以中、低收入者为主,家庭人均月收入1000元以下占63.4%,1000元~1500元占13.4%,1500元~2000元以上占8.9%,2000元~3000元占8.6%,3000元以上占5.7%。
2.1.4医疗保障制度
绝大多数调查对象已参加基本医疗保险,自费医疗比例仅为4.4%。保障制度类型分别为:城镇职工基本医疗保险(31.2%),农村合作医疗(24.5%),外来人口综合保险(1.0%),小城镇社会保险(37.6%),商业保险(0.7%),其他(0.6%)。
2.2卫生综合改革情况评价
2.2.1卫生综合改革的总体评价
(1)社区卫生及医疗服务质量
松江综合卫生改革在社区卫生服务中心(站)和中心医院同时展开,因此要评价综合卫生改革的效果,必须了解调查对象对二者的态度。对于社区卫生服务质量,在1204名接受调查者中,1020人作出回答。表示满意、很满意的调查对象分别为70.8%和22.0%,两者合计占到总人数的92.8%。对于医院服务质量,1204名调查对象中,87.9%认为服务质量有所提高。已有研究证明:医疗保障制度类型影响居民的支付能力[4],也是影响居民对医疗卫生服务满意度的重要因素[5]。分析1020名不同医疗保障制度类型的调查对象对社区卫生服务的满意度情况为:所有参加医疗保障制度者和自费人群,对社区卫生服务表示了较高的满意度;其中,商业保险和自费医疗者的满意度相对较低,但也分别达到71.4%和79.1%。可见,松江区的卫生改革基本得到了不同人群的一致认可。在所有调查对象中,参加城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗、小城镇社会保险、外来人口综合保险四类对象的满意度较高,而上述四种保障制度类型也是松江医疗保险主体形式。因此,可以认为松江的医疗保障体系的实际运行效果较好。
(2)就诊便捷程度
92.3%调查对象认为,近年来看病较以往方便,这说明,松江的卫生改革能坚持“以人为本”、“以病人为中心”的服务理念,所推出的“病人选医生”等方便病人、尊重病人的服务措施,已取得成效,影响“看病难”的一个因素已得到缓解。
(3)医疗费用与药品价格
对于“近年来您家庭的医疗卫生费用负担有什么变化?”这一问题,仅有不足1/3调查对象认为有所降低(27.2%),认为没有变化的占39.0%,33.8%的调查对象认为有所增加。从中可以看出,调查对象对医疗费用的感受有明显的差异。对于药品价格问题,认为上升的只有10.4%,认为有所下降的占47.2%。从患者对于药费负担的感受来看,松江实行的“零差率”等药品改革制度的实行取得了一定的效果。为考察不同收入人群对于近3年来医疗费用和药品价格的感受,以收入水平分别与医疗费用、药品价格进行关联分析,发现:(1)就医疗费用而言,收入低于1000元的调查对象认为医疗费用增加的比例(20.4%)明显高于收入在1000元以上各层次人群;且随着收入增加,该比例相应下降。(2)同样的结果也体现在药品价格上,收入低于1000元的调查对象认为药品价格没降或上升的比例(23.1%)明显高于收入在1000元以上各层次人群,且随着收入增加,该比例相应下降。综上,“看病贵”问题在一定程度上依然存在,医疗总费用和药品支出的对于低收入人群负担依然较重。
2.2.2卫生改革的社会影响
对于松江卫生改革中正在开展的“社区卫生服务”、“零差率药品”制度及“零差率药品使用”情况3个项目进行χ2检验,结果发现:知道这三项改革举措的人数远多于不了解的人数,结果差异有统计学意义(P<0.05)。可见,松江在营造卫生改革的氛围、宣传改革方面下足了工夫,而居民对于卫生改革的了解也有助于对医疗卫生部门服务的选择。
2.2.3医疗保障制度
近2/3的调查对象对现行的医疗保障制度表示满意。在表示不满意的调查对象中,选择“报销比例低”和“就医限制多”的人数均超过一半,分别为80.6%和53.0%。松江正在大力推行新型农村合作医疗,但仍有部分农村人口没有加入新农合。本次调查发现,居民没有参加新农合的主要原因如下:报销比例低(50.0%)、报销不方便(27.8%)、就医限制多(38.9%)、政府投入少(33.3%)、定点机构不能满足要求(11.1%)。值得注意的是,选择人数最多的前两项与医疗保障制度不满意的原因相同。综合分析,不论是城镇居民,还是农村人口,对于医保制度的感受基本一致。松江未来的医疗改革可以在降低起付标准、提高报销比例方面做文章,同时简化相关程序,扩大卫生服务机构诊疗范围,减少相关费用(如免收挂号费、诊疗费、出诊费等)等,真正减少居民的负担。针对居民的“就医限制多”这一问题,研究证明就医限制是必要的,目的是为了避免不必要的资源浪费和乱看病、乱开药状况,但是也可以根据实际情况加以调整和改进,以满足人们的实际需求。#p#分页标题#e#
2.2.4卫生服务的现状与改进需求
调查对象感受到的近3年的卫生服务变化,选择前三位依次是:服务态度改进(63.2%)、服务质量提高(60.6%)、看病方便(42.7%)。这说明,松江卫生改革确定以“工作效率、服务质量、群众满意度”为主要内容的考核体系确实取得了成效。对于未来医疗需要改进的方面,调查对象反应最强烈的3项是:医药费用下降(75.3%)、医疗负担减轻(62.4%)和服务质量提高(35.2%)。可见,居民首要关心的依然是“看病贵”的问题,同时对医疗质量也提出了要求。
3讨论
居民对卫生综合改革总体评价良好。说明松江区的综合卫生改革在维护医疗机构公益性质、完善医疗服务体系、提供公平可及的医疗卫生服务、完善医疗保障体系、减少居民就医的经济负担等方面取得了一定的成效。“看病贵”问题依然存在。部分调查对象对于医疗费用和药品价格的感受依然偏高,尽管比例不是很高,但费用作为大家首要关心的问题,还是值得注意,尤其是对于中低收入人群。医疗保障制度的补助力度需要加强。松江区的医保制度取得了一定的进展,但是仍有1/3的调查对象表示不满意,原因主要在于报销比例低和就医限制多。如果报销比例的增长幅度不能超过医疗费用和药品费用的增长幅度,那么很难让居民尤其是农民从中获益。社区卫生服务发展与人们的期望尚有一定差距。尽管绝大多数调查对象对社区卫生服务表示满意,但是依然可以发现,他们对于社区卫生中心的软硬件(技术和设备)和价格仍存不满意,且社区卫生服务没有显示出作为医院补充和延伸的特点[6]。