作者：张翠华 贺加 单位：第三军医大学社会医学与卫生事业管理教研室
农村卫生工作者是卫生技术队伍的重要组成部分，他们以自身的知识和技能，为各个年龄的农村人口提供广泛的基本保健服务和急救医疗服务，为农村的预防、医疗、卫生保健作出了重大贡献，其在我国卫生三级网占有不可或缺的重要地位。农村卫生人力资源配置是否合理、素质高低如何都影响广大农村居民基本医疗和卫生服务的公平性。注重卫生人力资源的公平配置，特别是加强农村卫生人力的可及性，使之更多地倾向于以农村居民为主体的弱势群体，对提供有效卫生服务以及改善农村人口健康结果非常重要。
1我国农村卫生人力资源现状
根据《2010中国卫生统计年鉴》结果，截至2010年末，全国乡村医生和卫生员共计103．2万人，平均每千农业人口村卫生室人员1．46人。与城市相比，农村地区卫生人力资源覆盖率存在明显不足，卫生人力分布不均可以说是最重要的人力挑战，增加医疗卫生领域人力资源的可及性，尤其是服务不足地区人力资源的可及性，是保证提供优质卫生服务的必要条件。统计数据也显示，从学历上看，乡村医生仍以中专学历为主，约占73．7％［1］。乡村医生获得的培训有限，再加上设备和医疗用品的限制，意味着他们不可能做太多工作，很多小病急病不能及时在基层医疗机构中得到解决，发生了很多本可避免的疾病、伤残和死亡。基层不强、小病大看，这也加剧了看病贵、看病难问题。高质量的人力资本可提高医疗服务的产出，因此，目前乡村卫生人力资源短缺更重要的不是绝对的人数问题，而是训练有素的合格的卫生服务人员和适合他们的工作位置［2］。
2影响农村卫生人力可及性的因素
卫生人力资源分布不均是所有国家的普遍共同问题。大多数卫生专业人士都愿意寻求以城市为基础的生活，寻求有竞争性的补偿、好的工作条件和职业发展前景，而不公平的政策、人们的偏见、对城市和农村不合理的补贴比例等多种因素共同造成了目前的现状。
2．1薪酬因素
薪酬作为一个重要因素，强烈影响卫生工作者到农村地区工作的意愿，影响医生可及性，也是造成乡村医生流失的主要原因。农村医疗机构中，经验丰富的卫生工作者大都从农村地区向城区医院迁移，造成农村地区的合格医生持续减少，加剧了卫生人力分布不均。我国乡村医生不享受国家规定的工资等福利待遇，工资来源主要为卫生室的医疗劳务收入、卫生保健及其他有偿服务和药品差价收入。新型农村合作医疗实施后，对乡村医生主要采取了“乡村卫生一体化管理”的办法，一些地方乡村医生的工资由乡镇卫生院统一发放。但从初步推行的情况看，乡村医生的报酬不稳定，差距比较大，而在医疗保健方面投入的时间与其收入不成比例，收入主要来自药品收入，诊疗收入及集体资助极少［3］。而实行药品零差价后，乡村医生的收入减少，虽然地方财政给予补助，但由于各地对乡村医生的补偿政策无法得到保障，具有很大的不稳定性，也极大影响了村医的积极性［4］。薪酬也是影响医学生选择农村地区就业的关键，多数医学院校毕业生会把经济收入放在择业考虑的第1位。
2．2医学教育理念
卫生教育部门虽然已经认识到当前阻碍乡村医生可及性的主要因素，但教育并没有密切联系农村地区缺医少药人群的需求，少有专门开设面向农村卫生的课程。而医学院校学生广泛的社会中体会到人们对乡村医生的价值观，对城市大医院医学专科的认同远高于乡村医生，大多数医学生对乡村医生持消极的观点，这使乡村医生的可及性受到限制。据调查，66．54％的学生选择在经济发达地区就业。而大城市和发达地区的医疗卫生机构日趋饱和，用人门槛不断提高，接纳毕业生时考虑的问题已由数量向质量转变［5］。大城市医学专业人才过于集中和农村地区高质量卫生工作者的短缺，使得人才需求没有和供给形成对应，更不利于实现卫生服务均等化目标。
2．3基层卫生人力发展政策环境
农村基层卫生服务工作环境普遍较差，医务人员待遇低，如果没有促进基层医药卫生人才发展的稳定、可持续的政策环境，就很难引进和留住人才。虽然我国关于基层人才成长和发挥作用的政策环境不断完善，但一些政策和激励措施仍缺位，如待遇、养老保障、职称晋升优惠政策和教育培训方面奖励政策等；一些政策在执行、监督和考核过程中遇到困难，进展较慢，如农村卫生机构人员流动配置、编制体制问题。大多数基层卫生机构在进行编制体制调整过程中，由于缺乏基层医疗卫生人员配备标准及自主的人事权，造成编制不平衡、医疗队伍不稳定、人才引进被动，制约了基层卫生人力的可及性。宏观政策的改变和经济投入虽然可以改变农村卫生人力可及性，但缺少农村卫生人力资源的内部柔性管理政策，如关注子女教育、家庭稳定、个人职业发展等也会影响基层卫生人力开发。
2．4其他因素
工资以外的其他因素也会影响医生的选择和决定。地域和民族亲和力、社会文化、农村的成长背景，似乎是医生留在农村地区主要因素，对农村生活的适应也成为有利于医生决定留下来一个重要的因素［5］。
3对农村卫生人力可及性的几点思考
合格卫生工作者的存在是有效的卫生服务最根本的要求，无论从当前或长远看，管好、用好乡村医生这支队伍势在必行。要突破难以为边远和农村地区提供安全、有效、方便医疗服务的瓶颈，就是要吸引和稳定基层卫生人才队伍，改善乡村合格的卫生人力短缺问题，优化基层卫生人才专业结构。而医疗卫生服务的成功实施，需要密切关注的不仅是患者的照顾需要，也包括一线的卫生工作者的教育、履行职责的环境、在卫生系统和社会中的角色，以及他们的利益、愿望和需求。
3．1建立薪酬激励机制
鉴于现阶段国家严格控制机构编制和人员经费支出的政策现状，大规模转换乡村医生身份的条件尚不具备。我国目前正结合基层医疗卫生机构运行机制改革，研究建立合理的激励机制，逐步建立与基层医务人员劳动价值相符合、与经济社会发展水平相适应、与卫生工作规律相协调的收入分配制度。我国预计将40％左右的国家基本公共卫生服务任务交由乡村医生承担，并给予相应的经费补助，鼓励支持有条件的地方改善乡村医生的工资待遇和养老问题，但要从根本上解决问题，还需借鉴国外的经验，卫生部门应设计相应的经济和非经济性奖励软件包，鼓励符合条件的卫生工作者到农村和边远地区工作。实施医务薪酬结构可能是鼓励医生留在农村的最佳途径，弥补医务人员在农村的艰苦生活条件，提升乡村的卫生服务质量。印度在2009年针对接受最困难和最难以进入地区的初级卫生保健工作岗位实施奖金激励政策，额外奖金的高低取决于医生所处位置的偏远程度，极为偏远地区医生的薪酬可达标准薪酬的2倍。我国公共卫生部门还需长期在推动和鼓励乡村医生留在村庄、为改善乡村医生的服务条件等方面多做努力。#p#分页标题#e#
3．2改革继续医学教育
引进合格的卫生工作者到农村、偏远和服务欠缺地区具有高度的挑战性。根据2010WHO《通过改进挽留提高边远和农村地区卫生工作者的可及性》建议，继续医学教育需要更加彻底的改革，使医学课程真正以农村为方向，而不只是在原有课程的基础上装饰性地增添与农村有关的内容。继续医学教育提出的主要目标应当是培养医生以帮助缺医少药的人群，医学课程设计以基本保健为方向，掌握以临床体征为基础的诊断技能、安全手术、产科和急救干预措施，以及为社区卫生工作者的早期职业管理［6］。大部分的培训也应根据农村病人的需求，在缺医少药的农村环境中进行，围绕着基层医生预期的能力，采用切合实际的评估方法进行测评，确保培养出合格的基层卫生人员。研究显示，培训当地人员是保持农村卫生保健人员可持续性的最佳解决方法［7］。我国卫生与教育等有关部门协同，已经启动实施农村定向免费培养项目。另一个可能的策略方向是将医疗培训权力下放给农村和偏远地区的卫生系统，建立定向型医学院，培养当地有志加入医疗服务并愿意在当地服务的人员。
3.3提供政策支持保障
减少农村卫生人员流动的一个关键因素是建立支持性的工作、生活环境及职业机会。吸引医生到偏远地方需要的不仅仅是金钱，还应有可持续性的政策保障。除建立完善基层医疗卫生机构机制外，卫生管理部门也可以为乡村卫生工作者提供的更好的工作条件（包括硬件及软件设施），创造一个良性循环，反过来又吸引了更多的人力资源。养成医生的专业兴趣和志向与遏止医生技能退步，是另一个提高政府服务社会形象的关键。为乡村医生提供专业成长机会，创造更多提高技能和学术交流的机会，进一步提高医生的专业兴趣和知识，减少乡村医生失落感。
2008年3月，坎帕拉宣言呼吁对卫生人力资源立即采取持续行动。分布不均可以说是最重要的人力挑战，解决人力资源分布不均的挑战需要在特殊的背景下实施有效的策略。我国目前对农村卫生人力的培养、规划已经显现出不错的效果。但发展卫生人力是一个长期的过程，需要长期的投入。虽然我国深化医改以来，中央和地方多渠道筹集资金，对全国约117万人次农村卫生人员开展了岗位技能培训，但如何才能留住、吸引合格的乡村医生，还要进一步反思。靠临时性的动员机制远远不够，必须建立长久的、具有足够吸引力的制度保障措施，维护农村卫生工作人员合法权益，使卫生队伍整体素质与结构得到进一步的优化和改善。