探索小型猪体的麻醉管理

探索小型猪体的麻醉管理

作者:金艳 陈敏 金振晓 郑奇军 王新利 赵堃 崔勤 单位:第四军医大学西京医院

体外循环的建立经胸骨正中入路,切开皮肤及皮下组织,剪开胸骨,充分暴露心脏及大血管组织,静脉给予普通肝素(3mg/kg),进行肝素化[激活凝血时间(ACT)大于400s],在主动脉根部做荷包后行主动脉插管(14Fr,科威),同样于右心耳及下腔静脉插管(16Fr,科威),充分排气后经CPB管道(科威)与CPB机(Sarns7400,美国)、变温水箱(Sarns)及膜式氧合器(小型,科威)相连。用平衡盐液以20~25ml/kg进行预充,灌注流量为80~120ml/(min•kg),维持静脉血氧饱和度(SvO2)>65%,灌注压维持在50~80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。模拟临床完成CPB模型建立。CPB建立后,逐步进行全身降温,温度降到30℃左右时阻断升主动脉,并用针头插入主动脉根部,灌注心脏冷氧合全血停搏液(15ml/kg)[2]使心电活动消失,同时停止机械通气,阻闭30min后开放升主动脉、全身复温,复温至34~35℃,心脏内排气,有室颤情况发生时立即使用电除颤复律,同时恢复机械通气,调整酸碱度和电解质情况,于30min后逐渐撤离CPB,拔除静脉插管及主动脉插管。

监测指标研究中监测麻醉诱导后即刻(基础值,T0)、CPB前即刻(T1)、开始复温后5min(T2)、停CPB即刻(T3)及停CPB后60min(T4)5个时间点的平均动脉压(mAP)、心率(HR)及动脉血氧饱和度(SaO2)、SvO2、血细胞比容(hematocrit,Hct)及血乳酸(Lac)水平。

围CPB期血流动力学状况所有实验猪在麻醉后至CPB前均维持良好血流动力学状况(见图1),其中4只在复跳后给予小剂量肾上腺素复苏,而后保持良好血压及心率。n=12。与基础值比较,bP<0.01。

围CPB期内环境变化术前至转流过程中SaO2一直维持在100%;SvO2在阻闭升主动脉后开始下降,到开放升主动脉时达最低点;Hct在转机后呈中度稀释,血Lac水平在CPB后逐步上升(见图2)。2.3心脏复跳情况实验猪8只(67%)在开放升主动脉后心脏自动复跳,4只(33%)行电除颤后复律。

SaO2、SvO2和Lac是反映氧供的重要指标。实验中SaO2一直处于良好饱和状态,提示氧合器功能良好;SvO2在转机后有所下降,但无统计学差异及临床意义。Lac是组织灌注的敏感指标,影响Lac的因素较多,如血液稀释、体温下降、血管收缩等,通常在CPB后出现明显上升,在CPB结束时达峰值,术后12h后缓慢下降。实验猪术中灌注压相对恒定,Lac上升考虑主要与CPB中的血液稀释、中低温以及低体温所导致的血管收缩有关,与临床情况也比较相符[3~6]。尽管实验猪在围CPB后出现显著HR及mBP变化,但是符合CPB后变化规律,其中4只猪应用微小剂量肾上腺素静脉泵入后mBP在停机前恢复到术前水平,保证顺利脱机。

由于猪和人在解剖学、生理学上有极大的相似性[7],国内外在做大动物实验时多应用猪更具参考价值,如建立各种大动物模型或进行药物及其它实验等。但小型猪在解剖学上又有它的特点,因此,在建立此类动物模型上还应注意以下问题。麻醉给药途径①由于小型猪皮下脂肪较厚,因此在麻醉诱导时不宜选肌肉注射作为给药途径,以防肌肉注射不到位,麻醉无效,而被动追加过多麻醉剂,最终导致麻醉药物蓄积过量;②经外周静脉给药时不宜选用对血管刺激性较强的药物,以免因强烈刺激产生疼痛,使小型猪不能耐受注射,引起不必要的麻烦;③小型猪性格较温顺,在没有麻醉前,接触它的动作宜轻柔,不宜“压麻”,可选择耳缘静脉穿刺麻醉,此时仅需暴露出耳廓,轻柔消毒、穿刺、置管,小型猪对上述动作均能够耐受。

气管插管方式小型猪声门非常低,而且开口的程度不如犬类大,因此气管插管时,喉镜宜选用最长镜片,必要时还可用环钳轻轻牵拉舌头帮助声门暴露,在气管插管完成前,切忌使用肌肉松弛剂。CPB插管方法小型猪胸升主动脉位置较深,升主动脉置管时,容易成角,主动脉插管宜选用14F管道,以保证足够灌注血流,心包内下腔静脉显露及长度受限,而膈上至心包外段的下腔静脉较长,相对容易暴露,因此在行CPB插管时,宜在心包内进行,阻闭时上腔静脉及主动脉插管在用常规位置,而阻闭下腔静脉应选在心包外进行。CPB过程中的Hct控制体外循环过程中需要一定程度血液稀释[7],一般要求Hct在23%~25%,过高可能导致微循环灌注不足,过低又可能造成血红蛋白携氧能力不足。小型猪血容量比如同婴幼儿,较成年猪大[7],稀释过程中Hct控制较难,用晶体液按20~50ml/kg中小剂量进行预充,Hct基本上可满足生理需求,这时心脏冷停跳液的成分对Hct影响就显得非常大,本实验采用全血冷灌方式,在最大程度上减轻了血液稀释,减小对超滤的需要,有益于CPB后心脏复跳。

减少术中出血在建立CPB时还需注意游离组织时应注意尽可能减轻损伤,减少出血,必要时可应用电刀或电凝止血,保持切口干燥,由于实验猪的胸膜较薄,在建立CPB时可能伤及,CPB过程中的血液有可能下漏入胸膜腔中,若发现CPB模式氧合器血平面难以维持,应警惕有血液进入胸腔的可能,需及时吸出胸腔内存血;一方面有益于CPB的正常进行,另一方面保持一定水平的Hct,Hct过低可导致血红蛋白携氧能力差,导致乳酸水平升高。

综上所述,小剂量麻醉诱导、中小剂量预充与全血冷灌法建立的小型猪体外循环模型,循环稳定、血液稀释轻、干扰因素少、复跳顺利,可以为CPB条件下开展研究提供合适的动物模型。