本文作者：于欣 杨震 杨文 刘宏鹏 韩学波 单位：宁夏医科大学检验学院 宁夏医科大学总医院
检验医学教学的目的是培养高素质的检验医学人才，临床血液学检验是我国高校医学检验类专业基础课程体系的必修课程之一，作者就在循证医学理念下，就目前临床血液学检验教学中的体会和认识进行探讨阐述，使得大多数学生在学习阶段就接触循征医学，从而对医学生素质的全面提高起推动作用。
1循证医学概述
循证医学（evidence－basedmedicine，EBM）是20世纪90年代在临床实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学科和医学模式，是系统地搜寻、评价和应用当前研究成果的医学方法，并以此作为临床决策的依据。其主要是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑患者的价值和愿望，把三者完美地结合制定治疗措施，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一个患者［1］。其目的是促进临床医疗决策的科学化提高医疗质量。多数西方国家已经将EBM学列入了医学教育的重要内容，美国70％以上的医学院校开办了EBM课程。最有说服力的临床试验证据应来自于国际公认的大规模随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）以及严格进行的系统分析（systematicreview，SR）或Me－ta分析（Metaanalysis）。1993年英国牛津正式成立国际Co－chrane协作网，其目的是为EBM实践提供可靠的证据及系统评价，这极大地推动了循证医学的迅速发展。从网络上可得到Cochrane图书馆服务，网址是http：／／www．cochrane．org。WHO倡导成员国循证筛选基本药物其卫生政策和体制研究联盟提议循证制定卫生管理政策；EBM的方法和原理已经成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据。EBM证据和Cochrane系统评价结论已成为解决临床争议的最高级别证据，EBM课程已成为国外许多医学院校医学生的必修课，也被越来越多的国家作为临床各科医师及全科医师继续教育的重要内容［2］。
2临床血液检验引入
EBM的理念EBM又可分为两大分支：（1）循证临床医学（evidence－basedclinicalmedicine）即根据患者疾病的资料，通过求证、寻证、验证、用证的过程，经过综合分析对疾病作出诊断和制订最佳的防止措施。（2）循证检验医学或称循证实验医学（eviden－cebasedlaboratorymedicine）是临床实验室以各种方法和手段（如使用各种现代最先进的检测仪器和诊断试剂）寻找疾病的客观物证（包括形态学的、功能和物质变化的、定性的、定量的等），提供有力“证据”的过程［3］。是针对临床中具体问题而进行的证据考验、证据评价以及结合临床实践而进行的证据应用、及应用后的效果评价。《临床血液学与检验》（简称血检）是一门内容丰富，覆盖面广、拓展学生知识面，提高学生素质的重要基础课程。研究对象为血液和造血组织，血细胞的来源、增殖、血细胞的流变学等；包括造血检验及基本方法、白细胞和红细胞检验及基本方法、血栓及止血检验及它们的临床应用，要求学生掌握临床血液检验常用技术和实验方法。除血检外，其他检验学科的机体实验指标如血清胱抑素C检测也需开展EBM教学［4］，但目前在大多数检验医学学生在学习阶段对循证医学也不甚了解，更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力，这是当今教学中必需重视和亟待解决的问题。在血液检验教学中可以应用循证医学思维开展教学，诊断某一血液疾病，然后通过讨论、收集相关实验证据信息，而这些证据中，最有力度的就是客观性强血液学的实验检查。如贫血中的缺铁性贫血，不管物理体征如何支持该疾病的诊断，最主要要有血清学及骨髓等相关铁的实验室检查作为证据。一旦有了这样的证据信息，鉴别诊断也随着容易解决。故在EBM的理念下，在教学过程中，使学生投入于问题的证据寻找中，通过学生的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。实验检测信息的真实性和科学性得到充分质量考证之外，同时在检验仪器应用的同时，也许循证医学地熏陶［3］，教会他们一种思维方式。EBM重视证据并结合自己的临床经验和患者的特点及特定需要，将评价结果应用于临床诊疗；对临床决策的应用效果进行追踪和再评价，修正失误，发现更好的方法，进一步完善证据并提高自己的临床技能和水平，为临床诊疗与科研提供最有价值的证据。如网织红细胞（reticulocyte，Ret）的检测，不仅对贫血的类型鉴别，对贫血的疗效都是很好的评价筛查手段之一。溶血性贫血，网织红细胞高达0．20或更高，急性失血后5～10d，网织红细胞达高峰，2周后恢复正常。典型再生障碍性贫血，网织红细胞百分比常低于0．005［5］。骨髓增生功能良好的患者，在给予有关抗贫血药物后，网织红细胞在l周左右可达高峰，例如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血患者治疗前，Ret仅轻度增高（也可正常或减少），给予铁剂或维生素B12、叶酸治疗后，用药3～5d后，Ret开始上升，7～10d达高峰，2周左右，Ret逐渐下降，表明治疗有效。
3EBM理念下临床血液检验教学改革
EBM以患者为中心，从解决临床实际问题出发，提出问题，寻找并评价证据，综合分析后指导疾病的诊断、治疗。从医学教育的角度来看，EBM教育观是一种与传统教学模式不同的教学方法，是以证据为核心的教育观，主要体现在“以问题为基础的学习”（problem－basedlearning，PBL）上。应用PBL原理，结合EBM以问题为开端、以解决问题为目的，设计了以病例为引导的教学方式（casebasestudy，CBS）运用于临床血液检验的教学改革中［6］。经过前期精心和周密的准备后，在每次的授课中，将选好的与本节课理论授课和实验授课内容密切相关的一个的典型病例，将病例全部展示给学生，对病例资料按照主观资料、客观资料描述为主线，同时注意病因－症状－部分实验室检查－诊断一条线内容；最后，启发学生根据所学的内容进行分析问题。如问学生是否可以对所提供的病例进行初步诊断？其中哪些实验室检查是该病诊断的重要依据等等？这就要求学生上课时认真分析与思考病例，最后在实验报告中详细分析整理自己的思考结果。老师要重视学生问题培养，巧妙提出问题、敢问［7－8］，指导病例的设问难易要适中，并富有启发性［9］。经过在临床血液检验的病例式教学，发现学生的学习兴趣提高了，但是，EBM强调重视证据，但不否定医学实践中经验的作用，但重视证据可消除个人主观经验总结中的非科学成分，从而更有助于指导临床实践；在临床教学中应用EBM思想，学生不仅学会充分利用循证医学的网络资源，而且能树立勇于探索的意识和信心，有目的地进行临床实践。#p#分页标题#e#
4结语
EBM要求从日新月异的医学发展中获取最新、证据级别最高的临床研究，以不断提高临床诊疗水平，是一种新式高效的终身学习的教育模式，对临床医学包括医学检验专业等方面也起积极推动作用［10］。根据医学生学习的不同阶段予以循序渐进、深入浅出的循证医学教育，以培养学生自主性、探索性，从而强化严谨思考问题和科学解决问题的能力。
