摘要：笔者对童年期不良经历的概念进行阐述，并简述童年期不良经历的研究背景、复查工具、创伤知情护理的起源和发展，分析创伤知情护理与叙事护理的区分，总结国内外创伤知情护理在童年期不良经历患者中应用的研究进展和影响因素，以期为我国儿童期不良经历患者的健康问题及其干预提供研究依据。
关键词：心理创伤；心理学，儿童；创伤知情护理；童年期不良经历；童年逆境；初级干预；综述
童年期不良经历（adversechildhoodexperi－ences，ACEs）主要指18岁前所遭受的身体健康、生存或发育方面的实际或潜在的各种伤害的统称，包括虐待（躯体、情感、性）、忽视（躯体、情感）、社区暴力、同伴欺凌和家庭功能不全（家庭暴力、父母分居或离婚、家庭成员有精神疾病或物质滥用或父母被监禁）等［1］。世界卫生组织调查［2］显示，全球超过1／3的人口有过ACEs，已成为全球公共健康问题。大量证据［3－5］表明，ACEs与许多不良健康后果存在剂量依赖关系，ACEs的发生可导致个体生理功能损伤或采取不良的行为和生活方式，进而直接或间接增加慢性非传染性疾病患病风险，甚至与个体成年期精神障碍密切相关。近年来，创伤知情护理在ACEs患者中研究逐渐被关注和探索，创伤知情护理（trauma－in－formedcare，TIC）为机构和卫生保健提供者提供了一个多层次、有组织的框架，帮助患者避免持续的创伤应激反应。有研究［6］证实，TIC能够改善创伤后的症状、促进健康。本文对创伤知情护理在ACEsAC－Es的研究进展进行综述，以期为医疗机构开展创伤知情护理应对ACEs的挑战提供依据。
1创伤知情护理相关概念概述
1.1国内外ACEs研究及相关筛查工具
1993年，美国预防医学专家FELLITI博士［7］在对成年肥胖患者多伴有童年期性虐待、抑郁和家庭功能障碍经历的一项病例对照研究中发现了ACEs的远期健康效应。随后，对17000名成年人进行的研究揭示了ACEs与公共健康相关的多种医疗和精神健康状况之间的联系。该研究还发现，儿童时期受到虐待或家庭功能障碍的程度与导致成人死亡的多种风险因素之间存在着强有力的联系。随后，加拿大、英国、挪威、中国及约旦等国家相继开展了ACE的相关研究［8－9］。国内研究人员将童年期不良经历也称之为童年逆境，李月等［10］在对不良的童年逆境对老年人抑郁的影响机理的研究中发现童年时期严重童年逆境会显著提高老年人抑郁的发生风险。冯桂萍等［11］研究发现，儿童逆境是中老年健康的影响因素，且医疗卫生服务利用在儿童逆境对中老年健康影响的总效应中具有部分中介效应。到目前为止，越来越多的研究已充分证实了ACEs对远期健康的影响。国内外相关学者研制并改良了一些评估ACEs的工具，用来评估个体是否在童年期经历负性事件［12］。国际防止虐待和忽视儿童协会（InternationalSocietyforthePreventionofChildAbuseandNeg－lect）创建了供全球使用的虐待儿童筛查工具，为筛查童年不良经历提供了依据［13］。2006年，国内学者杨世昌［14］编制了儿童受虐筛查表。同年，朱相华等［15］编制了儿童期虐待史自评量表。相较于国外，我国评估工具较少，仍需不断发展和完善。
1.2创伤知情护理的起源
2001年，M.Harris和Fallot提出创伤知情的初始概念，2014年得到物质滥用和精神健康服务管理局的认可和传播［16］，将TIC定义为一个以创伤为基础的项目、组织或者系统，认识到创伤的广泛影响，了解潜在的康复途径，识别患者、家属、工作人员和与系统相关的其他人的创伤迹象和症状，通过将有关创伤的知识完全融入政策、程序和实践来应对，并积极寻求抵制再次创伤。国内学者［17］对TIC定义为创伤知情护理是基于对创伤影响的理解和反应，强调创伤后幸存者的身体、心理以及情感安全，并为其创造机会重建控制感、自我效能感和授权感的概念框架与环境治疗方法。TIC承认不良事件在高危行为发展中的作用，不同于创伤治疗，它不是专注于创伤经历的细节，而是以一种认识和理解早期创伤对整个生命周期行为的影响的方式提供临床服务［18］，进而满足患者独特的医疗保健需求。目前，创伤知情护理在各种服务系统中实施的内容主要集中在对创伤、复原力、功能能力和ACEs的健康影响进行监测［19］。美国儿科学会于2014将TIC运用到童年期不良经历上：认识到不良童年经历如何影响健康，通过对不良童年经历的筛查识别儿童临床症状表现，基于循证护理来应对，不再次伤害患者的能力［20］。
1.3创伤知情护理与叙事护理的区别与联系
叙事护理是护理人员通过对患者的故事倾听与吸收，帮助患者实现生活、疾病故事意义重构，并发现护理要点，继而对患者实施护理干预的护理实践［21］。相较于叙事护理，创伤知情护理的应用人群更侧重有创伤史的患者。而叙事护理的应用范围较广，且国内已在精神心理疾病患者、老年患者、癌症患者、临终患者等开展临床实践［22］。从某种角度来说，叙事护理可以用于创伤知情护理当中，二者都属于积极的护理干预方式，促使护士走进患者的内心世界，更好的了解患者需求并做出反应，促进护患沟通，提升护士人文关怀素养。二者都要求护理人员进行培训，提升相应的能力。
2创伤知情护理在童年期不良经历中的研究进展
创伤知情护理是ACEs建立框架所需要的垫脚石，实施TIC的意义在于预防、治疗和治愈童年期不良经历的终身影响。在国外，TIC对ACEs的应用较广，对患者生理、心理及医疗服务水平各方面均起到了较大作用。国外已有文献［23］证实TIC在童年不良经历的应用效果，TIC出现在精神健康、儿童及成人的初级保健环境中，呈现出良好的结果。但在国内，对于童年期不良行为的研究还停留在探索不良经历与其带来的长期影响上，缺乏解决方法的实践研究。
2.1改善创伤后症状，促进儿童健康
童年期不良经历的患者通常会有创伤后症状和问题行为，运用创伤知情护理可以改善这些症状。美国马萨诸塞州儿童创伤项目对曾有童年期不良经历的儿童进行6个月的干预，结果显示，创伤知情护理对儿童的创伤后症状与问题行为较干预前减少［6］。Azeem等［24］报道了在医院工作人员使用6种核心TIC策略进行培训后，创伤干预如何改变住院儿童和青少年精神病学环境中的实践。其结果显示，青少年的隔离或约束发作次数从干预前的93次减少到干预后的31次。Sa－manthaSchilling等［25］研究表明，创伤知情护理能帮助被寄养的儿童。因此，TIC对ACEs产生有益的干预效果，促进儿童健康。
2.2减轻长期负面影响，减少子生风险
有研究［26－28］表明，父母的ACEs不仅会对其整个生命过程的身心健康产生负面影响，还可能增加其子代身心健康问题的发生风险。基于这一点，有研究［29］基于创伤知情护理和依恋理论，对患有ACEs的母亲进行基于TIC的群体依恋干预，结果显示干预措施可以减轻母亲的症状，并且减少了孩子遭受童年不良经历。可见，TIC不仅改善父母一辈遭受的长期负面影响，同时减少其子女的发生ACEs风险。
2.3提高医疗服务水平，促进有效全面照护
保健人员基于TIC识别、干预和解决ACEs的不良影响时，治疗会变得更加有效和有依据。SeanMeagh－er［30］基于TIC对12例儿科患者进行使用ACEs问卷常规的普遍筛查，结果显示，多数患者及其家属接受有关认识、预防和减轻ACEs所致的影响的筛查，还进一步与医生讨论了适当的治疗措施，增加了医患之间的交流，促进了全面的照护，提高医疗满意度。
3TIC在童年期不良经历患者中应用的影响因素
3.1认知因素
医务人员对于ACEs的认知，是影响TIC启动的重要因素。医护人员对ACEs知识的掌握程度直接影响TIC的实施。同样，TIC的成功开展，通常要求实施人员熟悉TIC实施的步骤、技巧及注意事项。虽然ACEs对于儿童发展和长期影响已进行深入研究，但在医学生的培训计划中还没有关于这些主题的结构化课程。研究［31－32］显示，向医学生教授ACEs知识可以提高他们对于知识的掌握。Wein－reb调查发现，初级保健人员低估了儿童创伤的流行程度，而且往往没有意识到与ACEs相关的负面健康影响，导致不到1／3的初级保健医生会定期筛查有儿童虐待史的女性，只有1／8定期筛查男性［33］。这一结论与Kerker［34］的调查结果相同，在接受调查的近600名儿科医生中，76％的儿科医生表示不熟悉ACE研究。为了进一步解决ACEs和TIC问题，AnnaSchmitz等［35］研究人员为儿科住院医生创建了一个25min的线上自我指导模块，该模块由住院医生在轮转期间独立完成，也适用于其他学习者，以提高对ACEs的理解。随后威斯康星医学院儿科学部门建立了合作伙伴关系，开始实施了一个全系统范围的TIC方法。综上所述，医学生、初级卫生保健人员以及儿科医生对于ACEs的认知是TIC实施的关键，提高他们的认知水平，进而推动TIC的实施。
3.2社会文化因素
国内外传统医疗环境中，医务人员通常不询问患者ACEs，害怕对患者产生再次创伤的风险，这与社会文化因素有关。在一项关于家庭暴力的研究［36］中发现，医生因为害怕冒犯患者而不询问患者是否有家庭暴力的经历。然而，一项质性研究［37］表明，对ACEs进行敏感的询问不会让患者感到不安或引发任何痛苦，并且认为医疗服务提供者了解他们的不良创伤史是很重要的。了解患者的创伤史是医护人员创伤知情护理实施过程中筛查的重要步骤，并且会改善患者的整体体验。
3.3时间因素
时间是影响TIC提供者实施TIC的直接因素。虽然TIC已被医疗卫生领域普遍接受，但在临床使用中的条件仍然不高。在患者透露童年期不良经历后，医务人员没有时间向患者提供咨询是筛查的最大障碍［38］。为了确保TIC的顺利实施，医疗卫生领域需要进行充分的计划和组织，开发一个结构化的流程来提高筛查效率。
3.4培训资源因素
Weinreb等［33］通过一项大样本问卷调查研究医生在筛查实践中的相关因素，结果显示，近80％的受访医生认为筛查儿童期不良经历是他们的职责，但筛查存在培训资源的障碍，医生称不能应对筛查结果阳性，并且40％的受访者表示，他们没有接受过筛查成人儿童创伤的正式培训。对此，SAMHSA创建了国家创伤知情护理中心，医疗服务提供者可以通过面对面咨询、虚拟网络来提供材料、课程和资源，为有兴趣成为创伤知情人士的社区和组织提供培训和技术援助。JulieMiller－Cribbs等［39］为帮助医疗保健专业人员解决成人ACEs问题，开发了专业的ACEs知情的健康培训（PATH）教育计划的模拟体验，目的是评估培训学生在模拟过程中的技能，结果显示，学生在解释不良童年经历、展示同理心、合作治疗计划和减少耻辱感方面表现出的技能与创伤知情培训效果相一致。Bassuk等［40］开发并验证了一种衡量卫生和公众服务中的TIC水平简短的评估工具，用于确定培训的需求，评估其实践，并制定与创伤相关的政策。总之，国外已对TIC的培训做出的一系列研究帮助，方便TIC提供者学习和进一步研究。
4小结与展望
童年期不良经历已经成为全球公共健康问题，创伤知情护理为其提供了一个预防和治疗的框架。创伤知情护理对于童年期不良行为的应用效果显著，然而就目前国内的研究情况来看，当前面临的最主要的问题是我国对于创伤知情护理和ACEs缺乏足够的认识。建议在国内开展多中心前瞻性研究，将创伤知情护理引进我国的同时，结合我国的国情和文化特点，将创伤知情护理纳入整个医疗保健系统，以促进童年期不良行为患者的康复。
作者：孙晓晨 张会敏 马红梅 单位：天津中医药大学研究生院 天津市人民医院
