摘要:本文简述医疗资源的内涵及其配置要素，对国内外突发公共卫生事件下医疗资源配置研究的现状和进展进行梳理和评述。评述主要从应急资源配置规则、应急管理流程和评估、医疗资源需求量测算、医疗人力、机构、设备、物资和内外部管理等方面进行，提出现有国内外研究存在的问题和不足，包括:(1)对突发公共卫生事件应急管理法律、规则和制度、应急管理常态化流程等体制机制设计的研究没有充分结合各国实际卫生体制考虑;(2)具体对应急场景与医疗资源配置衔接的相关研究较少;(3)我国研究应急医疗资源配置的方法比较有限，大多以定量研究的方法集中在医疗机构选址和应急物资优化配置上，而在突发公共卫生事件场景下如何进行医疗资源种类的确定等方面鲜有涉及。基于以上梳理，提出进一步的研究方向，包括:(1)结合本国国情，开展突发公共卫生事件下应急法律法规及规则流程的相关研究;(2)结合现有卫生体制改革，进行医疗资源配置策略的相关研究;(3)结合具体测算方法，进行医疗资源种类确定、配置要素的优先排序、医疗人财物资源需求测算的研究。
关键词:突发公共卫生事件;医疗资源;配置;进展
医疗卫生资源是人们维护健康的物质基础，在突发公共卫生事件应急管理中，应急医疗资源更是生命基础，大量医疗设施、人力、设备、物资等应急医疗资源的配置面临极大的挑战，要求在短时期内迅速给予供给和配置，这直接关系事件处置的及时性和有效性，若医疗资源调配不当，不但不能有效遏制疫情，还会影响社会机能恢复，势必造成巨大损失。目前肺炎在全球肆虐，每个国家的应急医疗资源都面临紧缺和调配难题。因此，突发公共卫生事件下如何进行医疗资源配置显得十分重要。国内外诸多学者围绕这一问题进行了大量研究，为进一步全面认识和探讨如何在突发公共卫生事件下解决医疗资源及时有效的供给和科学配置等问题，进而为阻击突发公共卫生疫情、加强应急管理水平和维护社会秩序稳定提供理论基础和经验借鉴。
1突发公共卫生事件医疗资源配置概念及要素
医疗资源是指提供医疗服务生产要素的总称［1］，主要包含人力、财力、物力资源等［2］。医疗资源的供给与配置能力，对医疗卫生服务的提供以及政策机制的落实起着决定性作用，是应对重大公共卫生事件的核心能力之一，受到国内外的高度重视。在我国，资源配置能力也一直是评价应急管理能力的核心指标之一。中国于2012年启动“IHR(2005)公共卫生应急核心能力建设评估项目”［2］，并在次年开展全国卫生部门应急能力评估［3］，均将人力、物力、财力等作为重要的评价维度。同时，将突发公共卫生事件下需要短时间内立即投入使用的医疗机构(定点医院、方舱医院和私人诊所，待改建的宾馆、体育场所等公用设施)［4-5］、医疗特定设备(个人防护设备、呼吸机和血氧饱和度监测仪等)［6］、ICU床位［7］也逐渐纳入医疗资源配置的范围中，构成突发公共卫生事件下医疗资源配置的关键要素。我国医疗资源供给是结合当地的人口规模、交通区位、经济发展及城镇化格局等因素，按照一定的标准进行配置的。在突发公共卫生事件爆发后，当地现有的医疗资源往往难以满足特殊情况下爆发式的医疗需求，而传染病医学要求是就地治疗，医院的扩容扩建是疫情所在地的必然选择［7］。
2突发公共卫生事件下医疗资源配置原则和内容
2．1应急资源配置规则
早在上世纪40年代，美国专家委员会在没有公众投入的情况下，以预期效率和重返战场速度为标准，将新型青霉素分配给美国士兵，开辟应急医疗资源分配规则的先例。到60年代，YUY等［8］的相关研究表明，政府以治疗效果、当前健康状况、社会价值和受抚养人为标准，分配稀缺透析机。之后JIEL等［9］提出的应急资源分配原则最为著名，具体如下，(1)平等待人:许多稀缺的医疗干预中，如器官移植，提供平等的机会;(2)弱势者优先主义:即重症优先、年幼优先;(3)最大化收益:如拯救最多的生命、基于治疗结果分配医疗资源;(4)促进和奖励对社会有益的行为，包括工具价值和互惠原则。近几年，KRISTAH等［10］针对影响社区医疗机构获得医疗服务的资源分配决策又提出具体行动指南。还有ROSENFELDEL等［11］针对全球各国频繁发生的突发公共卫生事件，提出提升公共卫生能力以防止、监测和应对其威胁必须作为医疗资源优先配置事项。
2．2应急管理流程和评估
SARAHP等［12］通过文献梳理认为在应急管理流程阶段可分为输入、处理和输出3个部分，用以确定缓解拥挤的问题。NWIZUM等［13］发现急诊部运转不良所导致的拥挤、长等待时间和排队是全球许多重大突发事件中众所周知的问题。长时间等待不仅会降低患者对护理质量的感知，还会增加拥挤度，从而对患者的预后产生不利影响。LU-OURENCOJ等［14］发现了突发公共卫生事件下患者平均周期时间与等待实验室检测结果(如血液测试、X射线和CT扫描)的时间之间存在密切关系，认为需要检测服务的患者不仅等待治疗时间很长，而且由于等待测试结果和延迟治疗的时间过长，患者的结果呈阳性的风险也更高。此外，MIYUU等［15］发现急诊室的长时间等待不仅降低了患者对护理质量的感知，还增加了拥挤度，从而对患者的预后产生不利影响。对于如何优化流程方面，KUMY等［16］认为通过检查与患者治疗相关的前端分诊流程，以及共享与平衡资源(如医生、分诊护士和支持实验室)，可以提高急诊部门的接待和救治能力。
2．3医疗资源需求量测算
医疗资源需求量测算的研究主要分为软件模拟和流行病模型测算缺口法2种主要类型。前者主要包括:KAINT等［17］通过计算在大流感情形下重症医疗需要的床位数和呼吸机数量。WUSS等［18］估计了2007—2013年与2009年H1N1大流行相关的季节性流感在北京的死亡率，进而测算出突发公共卫生事件下需要的65岁以上需要注射疫苗的人群数量。MANDALS等［19］对为预防大流感进行的储存药物、疫苗和其他卫生资源成本效益进行了分析。WILCOXBA等［20］运用社会-生态系统理论来预测大湄公河次区域的医疗资源短缺情况。还有SAMBALAEZ等［21］旨在评估自2005年世卫组织非洲区域制定防备计划以来的应急需求指标的质量。
2．4医疗人力资源配置
在人力资源配置方面，MELMERP等［22］提出应配套包括流行病学家、卫生经济学家、生物统计学家、卫生管理人员等在内的应急救援队伍。YASMINK等［23］强调了组建训练有素和知识渊博的救援人员构成了突发公共卫生事件的关键性资源配置方案。何兰萍等［24］强调了突发公共卫生事件中配置护理人员的重要性，认为护理人员合理配置能改善和发展突发公共卫生事件中护理工作的现状，提高突发事件的处理效率，并建议在定点医疗处除了普通护士以外，要配有少量齐全的各类专科护士。持同样观点的还有钟淑馨等［25］，强调护理人员在灾难救护中的重要作用，提倡完善护理应急管理体系，建立护理人力资源人才库，保证护理人员科学配置，并认为针对大型突发公共卫生事件(如疫情)要实现精准护理人力紧急调度。2．5医疗机构配置优化相关研究多集中于医疗机构选址和医院设计上。前者有KRISTAH等［10］提出作为预防和抗击疫情主要场所的传染病院，其设计思路要有科学合理选址，严格划定清洁、半清洁、污染、半污染区域，明确规划医务工作人员的工作流程和患者住院诊治流程。贾静［26］运用P-center选址模型，提出近郊区、便捷交通、长远规划、规模评估和注重人的感受等原则，建立基于中心法的应急医疗选址模型，分析突发公共卫生事件的应急医疗设施的选址。陈佳梁［27］通过整合应急救援设施选址常用的中心模型和中值模型，建立了多目标决策模型，从而适应不同条件的战略部署。在医院设计上，张远平等［28］提出重视信息流在现代传染病医院中的作用，如计算机综合布线、数字化图文传输、远程诊疗等，降低交叉感染风险。而在综合性医院里设立感染科则可以通过独立布局或者单独设立入口的形式完成。钱洪伟等［29］提出应对突发公共卫生事件的应急救援中心设计可选择多部门共同工作、多用途大空间以及诊室功能转换3种应急模式。
2．6医疗设备资源配置
本文主要针对突发公共卫生事件的特定设备，如PPE、呼吸机、特定床位等设备。EMANUELEJ等［30］针对2020年疫情期间，美国防护设备和设备设施(如个人防护设备、疫苗、呼吸机、ICU床位、ECMO设备)的短缺，在新英格兰医学杂志提出分配稀缺医疗设备资源的六大观点:(1)“治疗能康复患者”利益最大化使用原则;(2)一线医务工作者优先使用;(3)患者使用特定设备采用抽签制度;(4)根据疫情干预情况，调整患者使用的优先等级;(5)先照顾试验参与者使用;(6)患者和其他疾病患者同等重要使用特点设备。
2．7医疗应急物资保障
在应急物资调配体制和机制设计上，戚孝娣［31］构建非常规突发事件分阶段反馈式城际应急物资调配优化体系，从加强法制与行政干预、应急预案和应急演习、完善基础设备和设施、提升应急人员专业技能4个方面提出对策和建议。针对2020年疫情，李维安等［32］认为应急物资供需错配等问题暴露出当前应急治理体系存在的短板和不足，认为应急治理的顶层设计有待健全，政府治理、社会组织治理和公司治理的协作机制亟待理顺。在应急物资调配优化方案设计上，多数国内学者采用了供应链管理理论进行优化配置研究。胡晓伟等［33］提出供应链成员企业通过调整收益共享契约中转移支付产品的批发价格及物流服务价格参数，可使收益共享的契约具有抗突发事件性。詹沙磊等［34］提出对物资的采购、运输、储备和风险管理等多方进行优化。刘珊珊［35］建立基于实时信息双向反馈机制的应急物资动态调度框架，提出基于时间覆盖的物资储备库选址算法，运用实时动态寻优的路径算法，对物资的配送路线进行实时调整。刘家国等［36］以供应链管理理论为基础，探讨了在突发事件下的相关决策，提出应用“物理-事理-人理”方法应急物资进行多方协调的优化方案。
2．8医疗机构内外部管理
作为应对和抗击突发公共卫生事件的医疗主体机构，医院为了实现医疗资源优化配置，进行内外部管理也非常重要。从内部管理讲，在预备力和反应力方面，朱敏等［37］提议医院应建立院前应急响应流程和院内应急网络，加强实战演练、确保急救绿色通道畅通。外部管理方面，魏娜等［38］提出政府应该加大对突发公共卫生事件医院应对能力建设的投入力度，提高医疗机构的综合实力和医疗水平。胡智鹏等［39］提出突发公共卫生事件的应对包括早发现、早诊断、早报告、早隔离和早治疗的五大环节，应处理好与政府行政部门、疾病预防控制中心的关系。
3综合评述
在研究角度和内容上，国外相关研究针对突发公共卫生事件主要从应急管理流程和规则的制定与完善入手，大部分从广义上较为宏观地探讨了医疗稀缺资源的管理流程设计、资源分配应遵循的原则等，具有很强的引导和参考价值。同时，也兼顾微观层面上的资源配置研究，如对医疗人力、医疗设备、资源缺口需求量的研究。国内学者对医疗资源配置的相关研究中，大部分基于微观层面。从应急资源保障、应急医疗机构选址设计与医疗机构内外部管理等方面进行，更着重于对每一个应急机构如医院、急救中心选址、医疗机构人力资源配备、医疗机构响应应急事件流程等。然而，由于各国医疗体制各不相同，关于突发公共卫生事件下如何进行医疗资源应急管理流程和规则的制定，需要结合当地卫生体制和政策方面进行综合设计，以适应本国实际需求。因为突发公共卫生事件发生前后，各级政府、卫生管理部门、疾控机构和医疗机构等如何利用现有的医疗资源用于平战职能转换的规则、流程制定等，都应纳入整体国家卫生安全法律法规和应急预案中。特别是对于权力薄弱的基层社区机构来说，结合我国的卫生法制和体制研究突发公共卫生事件下如何被赋权行使主动防疫，通过合理配置社区的医疗资源来增加社区抗疫能力是重要的研究内容。另外，国内相关研究将重点聚焦在突发公共卫生事件下微观层面如何实现选址和调配优化等研究的同时，也要重点关注应急场景与医疗资源配置的衔接，比如应急情境下如何更好推行分级诊疗制度，进而实现医疗资源优化配置等。肺炎疫情充分暴露出当前医疗卫生体系的问题和隐患。疫情下全国各地大医院均受到了不同程度医疗资源被“挤兑”的影响，使得我国分级诊疗制度的推行受到更大挑战。但同时也看到些好现象，为了收治患者，重新构建起社区-方舱-重症医院的分级诊疗体系来合理配置医疗资源;为了防止交叉感染，医院关闭部分甚至全部的门诊科室，而使用网上全预约制，所有这些都是应急场景下推行分级诊疗制度，尝试性合理医疗资源配置的成功做法，这也是一个重要的研究内容。在研究方法上，国外研究既注重定性研究，比如在应急管理配置规则制定和医疗人力资源配置上，也注重定量研究，在应急管理的流程评估、医疗资源缺口量测算上和特定设备配置上，采用方法主要有软系统法、离散事件仿真(DES)模型、蒙特卡洛模拟和SEIR及其修正模型测算法等。国内研究在医疗机构内外部管理流程中主要使用定性方法，将定量的方法集中在医疗机构选址和应急物资优化配置上，比如P-center选址模型、最大覆盖模型、供应链优化算法进行应急物资调配体系优化等。而在突发公共卫生事件场景下如何进行医疗资源的种类的确定以及配置要素的优先排序，以及进行医疗人力、物力、财力和设备这类需要短时间内大量投入资源需求量的测算方法上鲜有涉及，需要拓展适用方法，这应当作为未来重点研究方向之一。
作者:徐婷 徐洁 张录法 王韬 董恩宏 单位:上海健康医学院护理与健康管理学院 上海交通大学媒体与传播学院医学传播研究中心