近年来，因辅助生殖技术产生和发展，加上剖宫产率不断升高、女性生育年龄延后等因素，前置胎盘发生率呈现出逐年升高的态势，近期高达2%[1]。有研究证明，胎盘前置或者覆盖于宫颈口的情况在孕11～14周内的发生率在42%左右，在20～24周内的发生率高达3.9%，但在妊娠晚期或者分娩前仅占比0.5～0.9%[2]。持续性前置胎盘（PPP）指的是妊娠晚期以及分娩期胎盘依然处于前置状态者，这对产妇分娩安全不利，有必要选取恰当的诊断方式，准确预测PPP，以合理安排孕妇的产前随访时间，并指导治疗、评估预后，还可充分准备、早期转诊，降低母婴相关并发症发生率、减少医疗资源浪费情况。本文以超声检查进行诊断和PPP预测，现报告如下。
资料与方法
一、一般资料。纳入定期来院接受产前检查的175例孕妇，纳入时间：2018年1月-2019年1月。⑴纳入标准：①在妊娠中期的超声检查中提示胎盘处于前置状态；②检查期间配合行为良好；③临床资料以及影像图均清晰、完整。⑵排除标准：①合并神志不清或抑郁症等精神病者；②双胎或者多胎孕妇。本组175例前置胎盘妊娠妇女的年龄为19～41岁，平均年龄为（29.4±2.9）岁，根据其产检孕周分成11～17+6周、18～27+6周两个阶段，分娩晚期（孕32～36周）接受超声检查，据此确定其胎盘状态，并经分娩后或手术证明结果。
二、方法。应用彩色多普勒超声诊断仪，对本组出院统一产科条件的产妇进行超声检查：产妇膀胱适度充盈，对胎儿及其附属物进行检查，观察胎盘附着部位，计算胎盘下缘距离宫颈内口长度，比如在腹部比较厚、胎头过度而压迫宫颈内口而显示模糊者，应用经阴道超声检查，经横切、纵切等方式。
三、观察指标。前置胎盘的超声诊断标准。⑴完全性前置胎盘：胎盘实质完全覆盖了宫颈内口；⑵不完全性前置胎盘：胎盘实质下缘服覆盖了部分宫颈内口；⑶低置胎盘：胎盘下缘和宫颈内口之间距离在不足2cm。以手术或者分娩后结果（PPP孕妇16例）作为金标准，评估超声检查对于前置胎盘的诊断准确性，而前置胎盘最终确诊者，应计算出两个产检阶段（11～17+6周、18～27+6周）中胎盘下缘和宫颈内口之前距离的超声影像图，以此预测PPP最佳界值及其特异度、敏感度。其中，准确度=（真阳性+真阴性）/总数×100.0%；敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100.0%；特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100.0%
结果
一、超声检查对于PPP的诊断准确度、特异度、敏感度。以手术或者分娩后结果为金标准，本组受检孕妇经彩色超声检查提示：真阳性者15例，真阴性者156例，假阳性者3例，假阴性者1例，其诊断准确度是97.7%（171/175），诊断特异度是98.1%（156/159），诊断敏感度是93.8%（15/16），见表1。
二、超声对不同产检孕周者预测PPP的特异度、敏感度。对16例前置胎盘患者研究结果为：孕妇孕周不同，胎盘下缘距离宫颈内口的长度不同，孕11～17+6周的孕妇平均距离是25mm，而孕18～27+6周的孕妇平均距离是16mm，预测PPP可能性：孕11～17+6周（胎盘下缘距离宫颈内口超过21.8mm），PPP敏感性是77.8%（95%CI：0.788，0.615），特异性是80.4%（95%CI：0.745，0.815）；孕18～27+6周（胎盘下缘和宫颈内口距离超过11.2mm及以上），PPP特异性是83.3%（95%CI：0.801，0.866），敏感性为96.4%（95%CI：0.925，0.997）。
讨论
前置胎盘是妊娠晚期可危及母婴生命的严重并发症，可谓妊娠晚期产妇并发阴道出血的主因，且可导致母婴风险系数提高，与围死亡率升高也存在密切关系[3]。在妊娠早期、中期出现胎盘前置，一般情况下能够自行纠正回去（该情况发生于妊娠后期），其余部分产妇即为PPP患者[4]。据报道[5]，使用产前超声检查是预测PPP的重要方法，临床医师可根据PPP预测结果，评估产妇的分娩风险，经会诊后选择分娩方式，保证母婴健康和生命。在妊娠早期和中期，绝大多数经超声检查提示为前置胎盘者，其胎盘前置状态均为一过性，胎盘可伴随孕周增加而向上迁移，前置胎盘状态在孕晚期到足月时消失。本研究中纳入的175例妊娠中期超声检查提示为前置胎盘孕妇中，仅有16例孕妇在孕晚期直至足月时依然处于胎盘前置状态，可见仅有少数妊娠中期提示为胎盘前置者最终进展成PPP，彩色多普勒超声诊断仪对PPP的诊断、预测价值显著，诊断准确度97.7%、诊断特异度98.1%、诊断敏感度93.8%均较高，证明了超声影像图在PPP诊断中的显著价值。同时，笔者根据产检时不同孕周持续观察妊娠中期胎盘位置的变化，对于PPP进展过程进行了初步量化，前置胎盘分成完全性前置胎盘、不完全性前置胎盘，前者在妊娠中晚期迁移速度是每周0～0.3mm，后者是5.4mm，可见完全性前置胎盘迁移速度更慢，是进展为PPP的主体人群，笔者以超声检查预测出的16例PPP患者均为完全性前置胎盘。应用超声诊断完全性前置胎盘时，可通过计算不同孕周产妇的胎盘下缘、宫颈内口之间距离预测PPP可能性，结果提示：孕11～17+6周、孕18～27+6周者的PPP敏感性为77.8%、96.4%，特异性是80.4%、83.3%，与既往研究结果一致[6]。综上，前置胎盘妊娠妇女妊娠中期的超声影像学表现对PPP的预测价值显著，但本研究存在弊端，比如：未选取胎盘位置比较正常的孕妇作为参考等，未来有待完善，提高研究结果科学性。
作者:马凯 单位:南阳市卧龙区妇幼保健院