【摘要】目的分析发生于不同部位的卡-梅综合征的临床及影像学表现，提高对该病特征性表现认识。方法回顾性对我院诊疗的3例卡梅综合征患儿的临床表现、生化指标及影像学检查资料进行分析。结果3例患儿均为婴幼儿(2～3月龄)，病灶呈多发表现，三例均以腹部病灶为主，血小板分别为15×109/L、11×109/L、10×109/L，均有不同程度纤维蛋白原降低，D-二聚体、纤维蛋白原降解产物(FDP)升高;影像学表现为巨大肿块，明显占位效应，病灶边界清楚，其中2例磁共振T2压脂呈明显高信号，1例CT呈明显强化表现，超声检查均表现为较强回声，CDFI显示丰富血流，病灶内部及边缘见粗大血管影。结论卡-梅综合征是一组发生于婴幼儿的巨大毛细血管瘤伴有血小板计数减少及凝血功能障碍为主的综合征，影像学具有特征性表现，结合临床表现可明确诊断。
【关键词】卡-梅综合征;巨大血管瘤;血小板减少症;凝血功能紊乱;临床症状;影像学表现
卡-梅综合征(后又称为卡-梅现象)为临床少见疾病，好发生于婴幼儿，临床表现为单发或多发巨大血管瘤伴血小板数目明显减少。从1994年至今国内外报道仅300余例，且多数以个案形式报道。因该病可导致凝血功能障碍引起广泛出血、肿瘤局部压迫、重要器官功能衰竭，患儿死亡率高达10%～37%［1］。由于缺乏共识，容易将卡梅综合征的巨大血管瘤与非血小板减少性血管瘤混淆，选择不合适的治疗方法，导致病情延误，降低患儿生存率。本文报道经本院诊治的3例卡梅患儿并复习国内外相关文献，对该疾病的临床表现及影像学进行分析及论述，以期提高对卡梅综合征的认识。
1资料与方法
1．1一般资料
患儿1:早产儿(胎龄33+3周)女婴21天，出生后十余天腹部膨隆，触诊肝脾肿大，经超声及磁共振检查提示肝脏及肝胃间隙多发巨大血管瘤;另于室管膜下、视网膜发现多发出血灶，婴儿一般状态差。实验室检查异常指标:血小板计数15×109/L(＜100)，APTT72．8s(＞32)，PT24s(＞12)，D-二聚体3．49(＞0．55)mg/L、纤维蛋白原降解产物(FDP)9.12(＞5)mg/L;伴有甲状腺功能减退:FT31．17(＜3)pmol/L，FT42．93(＜12)pmol/L，TSH33．33(＞4．2)uIU/Ml。患儿2，男婴3个月，发现皮肤黄染并面部多发针尖大小出血点，腹部超声检查及CT检查显示巨大血管瘤位于胰腺;实验室检查血小板计数3×109(＜100)/L;纤维蛋白原0．81g/L(＜1．8)，APTT33．1(＞32)s，PT11．1(＜12)s，TT22．8(＞21)s，D-二聚体11．52(＞0．55)mg/L，纤维蛋白原降解产物(FDP)35．9(＞5)mg/L;甲胎蛋白(AFP)37(＞8)ng/ml。甲状腺指标异常TSH5．0(＞4．2)uIU/Ml。患儿3，男婴2个月，因发现腰部大面积血肿入院，经超声及MRI检查发现体内多发血管瘤，较大者位于左侧腋窝、左侧髂腰肌、竖脊肌附近，颈部及腋窝另发现多发肿大淋巴结。实验室检查血小板最低数目11×109(＜100)/L，纤维蛋白原0．36(＜1.8)g/L，APTT49．3(＞32)s，PT14．5(＞12)s，TT29(＞21)s，D-二聚体20．56mg/(＞0．55)L、纤维蛋白原降解产物(FDP)78．68(＞5)mg/L。
1．2检查方法
2例患儿行磁共振检查，1例患儿行CT检查，3例患儿均行多次超声检查。
1．2．1常规MRI平扫
采用美国GEsigna1．5TMR扫描仪和8通道体部相控阵线圈，取足先进仰卧位，呼吸触发扫描。扫描序列:横断面正反相位梯度回波序列(T1WI)，冠状面半傅里叶单次激发快速自旋回波序列(T2WI-FS及FAT相)，横断面脂肪抑制序列(T2WI-FS)及DWI序列。
1．2．2CT扫描
采用DiscoveryHD75064层螺旋CT进行平扫及增强扫描，注射碘海醇注射液，行动脉期、静脉期、延迟期扫描。
1．2．3超声检查
使用GE-V01usonE8和MyLabClassC彩色超声诊断仪，采用9～14MHz浅表探头，其中E8配置三维浅表探头。
2结果
患儿1:MRI显示肝脏及腹腔多发巨大异常信号灶，病灶边界清楚呈分叶状，病灶较大层面大小约7．0cm×5．0cm，表现为均匀长T1、长T2信号，内可见多发血管流空影，压脂序列明显高信号，DWI呈高信号(图1A～1C)，ADC信号减低。超声检查表现为肝脏体积增大，形态失常，肝实质内探及巨大偏强回声团，边界不清，几乎占据整个肝脏，内可见多发迂曲血管影;CDFI其内探及丰富血流。患儿2:CT平扫及增强显示胰腺全程明显肿胀，呈稍低密度，平扫CT值约52HU(图2A)，增强后显著强化，动脉期、静脉期及延迟期CT值分别约144、161、153HU(图2B～2D)，巨大病灶周围可见粗大迂曲血管。超声检查表现为胰腺全程明显肿胀，形态饱满，实质内回声增粗，呈弥漫结节感，胰头肿胀为著，CDFI显示胰腺血流丰富。患儿3:体部MRI显示左侧腋窝见长T2异常信号，形态欠规整，边界不清，另于左侧肾周腹膜后、腰大肌、髂腰肌竖脊肌周围内见团块状异常信号，呈略长T1、混杂长T2信号(图3A～3E)，DWI呈不均匀高信号，边界欠清。超声检查表现左侧腋窝皮下软组织探及范围约29mm×13mm的不均质回声区，边界不清，形态欠规则，CDFI示其内见丰富血流信号。左侧腰大肌及竖脊肌附近探及低回声团，其内见丰富血流信号。
3讨论
3．1卡-梅综合征概述
1940年Kasabach和Merritt报道了第1例卡-梅综合征［2］，指出是发生于婴幼儿的巨大毛细血管性血管瘤合并血小板减少的症状称卡-梅综合征(Ka-sabach-Merrittsyndrome，KMS)。KMS具体发生机制尚不详，目前最受认可的有以下几种机制:1)异常增生的血管内皮激活大量纤维生长因子(bFGF)引起异常凝血级联反应，进一步触发血小板激活，导致血小板消耗性减少［3］;2)巨大血管瘤内的血管造成了血液动力学的改变，迂曲畸形的血管多为盲端，血小板极其容易停滞于此，异常蓄积的血小板诱导网状内皮系统产生血小板抗体，抗体吞噬大量异常功能血小板，致其过度破坏;3)血管受损后血管内皮生长因子(VEGF)释放，促进血管内皮细胞进一步增生，其内凝血块形成，吸附更多血小板凝血集聚导致病灶迅速增大致巨大血管瘤短期迅速增大的原因。综上血小板异常激活、捕获、聚集、破坏导致血小板计数明显减少，异常凝血机制和内皮生长因子大量释放造成了血管瘤短期内体积迅速增大。
3．2卡-梅综合征临床表现
发生于婴儿，表现为体表或腹腔巨大血管瘤伴血小板减少、凝血功能障碍是卡梅综合征典型临床表现，本组中3例患儿均有体内巨大血管瘤伴体表不同部位的出血灶或血肿及血小板数量明显降低，除此之外不同部位的卡梅综合征有不尽相同的临床症状。有研究［4］表明血管瘤若发生于肝脏或腹腔，病理类型多为婴儿型血管内皮瘤(infantilehepatichemangioendoth-elioma，IHE)。IHE由血管内皮细胞增生形成血管腔样结构，镜下分为I型和Ⅱ型，I型为良性，较常见，Ⅱ型也称上皮样血管肉瘤或卡波西肉瘤，恶性程度高。IHE多发生于6个月以内的女婴儿，20%～40%患者保守治疗后有自愈倾向。特征性的临床表现为皮肤草莓样血管瘤［5］，同时可合并有甲状腺功能减退、血小板计数减少，其他症状还包括生后腹部膨隆、肝脏功能异常、黄疸、AFP升高，脾肿大等，还可以合并动静脉畸形。回顾本组前2例患儿巨大血管瘤都位于腹腔深部器官，都有不同程度的肝功能受损及甲状腺功能减退。除此之外患儿1出生后十余天触诊肝脾肿大;患儿2黄疸，AFP指标升高，同时合并动静脉瘘，症状与文献报道一致，且经保守治疗后2名患儿均存活下来提示良性血管瘤，虽然未行病理学检查，考虑IHE可能性极大。血管瘤若发生体表多以广泛的皮肤血肿就诊，肿瘤可发生于头面部、颈部、躯干部、臀部，四肢、腋窝全身各处，患儿一般无明显临床症状，部分患儿可合并弥漫性血管内凝血DIC［6-8］。本组患儿3于腋窝及左侧髂腰肌见多发血肿，但尚未出现DIC的症状，推想由于发现及时。触诊于颈部发现多发肿大淋巴结，除此无其他临床症状。
3．3卡-梅综合征影像学表现
由于卡梅综合征患儿体内血管瘤富血供特点，穿刺活检易导致大出血，影像学检查对于诊断卡梅综合征非常重要。卡梅综合征影像学表现国内外文献报道较少，目前最主要的检查手段为超声检查，其优势为便捷快速;CT因具有辐射性，限制了其应用;磁共振在显示巨大血管瘤与周围组织的关系，具有独特优越性，但是存在检查时间长，噪声大，婴儿配合欠佳时导致伪影重等弊端。以往报道的卡梅患儿巨大血管瘤多位于颈部、腋下、腹股沟、四肢或躯干等皮下表浅软组织，仅少数患儿病灶位于腹膜后、纵隔、肝脏、骨骼或深部肌肉。本组3例患儿均发生于腹部深位器官及深部肌肉，表明KMS发生于腹腔深部的概率较高，与以往文献报道不一致。发生于肝内巨大占位性病灶应与肝海绵状血管瘤及肝母细胞瘤鉴别。海绵状血管瘤多发生于成人和年长儿童，极少发生于1岁以下的婴儿，很少表现为较大的肿块，不具有自愈倾向，且临床上一般不伴有血小板计数减少及甲功异常表现;肝母细胞瘤是儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，好发于1岁以上儿童，婴儿少见，常伴有AFP明显升高，以单发巨大病灶常见，肝右叶多见，容易侵犯破坏邻近肝实质或血管，MRI上T1Wl呈稍低信号，在T2WI呈稍高信号，但信号不及血管瘤高，此外囊变坏死及钙化也是肝母细胞瘤的特征，增强扫描早期快速不均匀强化，在门脉期及延迟期快速廓清，鉴别相对容易。目前国内外关于胰腺的巨大血管瘤报道较少，WangC［9］报道了1例血管瘤位于胰头的卡梅患儿，CT表现为胰头局限性占位，直径约2．5cm，增强瘤体较周围正常胰腺组织明显均匀强化。根据相关文献［7］报道就发生于体部或四肢软组织内血管瘤T1加权像一般以低信号为主，若T1加权像发现脂肪信号可以帮助诊断该病。结合本组病例及之前报道的卡梅综合征［8-10］总结出卡梅综合征影像学表现特点为:1)血管瘤多位于表浅或深部皮下软组织，但发生于腹腔深部器官或组织的概率并不低;病灶可为局限性或弥漫性，但很少同时累及皮肤和腹腔器官，短期内血管瘤迅速增大是其特征;2)巨大血管瘤CT上平扫呈不规则、分叶状软组织密度，位于表浅部位病灶可伴有钙化灶或静脉石，但是对于诊断该病无明显特异性。位于腹腔器官病灶体积巨大，呈局灶或弥漫性，增强扫描典型者呈填充式强化，周围可见明显粗大的供血动脉，部分病灶易合并动静脉瘘;3)MRI体表与腹腔器官内血管瘤信号不尽相同:体表巨大血管瘤T1WI为等低信号，可见脂肪或脂质成分;T2WI序列信号较复杂，其内见条片状低信号，可能是纤维灶、淤积血液成分或流空血管影;深部脏器内血管瘤表现为均匀长T1信号、长T2信号，DWI信号略高，ADC信号减低，边界清楚;4)多普勒超声可以良好地显示病灶，病灶常表现为边界欠清楚的偏强回声，CDFI回声十分丰富，超声检查在血管瘤与其它软组织肿瘤及血管畸形鉴别诊断方面具有较明显的优势。总之，临床发现婴幼儿有不同位置的单发或多发血管瘤，合并血小板减少、凝血功能障碍(多部位出血灶、血肿)等特征性临床指征，有时合并甲状腺功能异常，肝功能受损，或存在动静脉瘘应马上考虑卡梅综合征的可能，及时提供给临床大夫有效的影像学信息，有助于他们早期制定合适治疗方式，避免误诊误治，提高患儿生存率。
作者:王均英 史浩 何晓一 王会杨 单位:山东第一医科大学 山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)影像科