摘要：目的了解上海市金山区肺结核患者从确诊至治疗结束的直接医疗费用，并分析其影响因素，为制定减轻肺结核患者经济负担策略提供依据。方法选取金山区2015年新登记并完成治疗的肺结核患者为研究对象，采用问卷调查、收集发票和查阅资料的方式获取患者人口学特征、诊疗及直接医疗费用信息，对直接医疗费用进行影响因素分析。结果共调查肺结核患者176例，从确诊至治疗结束产生的直接医疗费用中位数为17885.39元。住院费用中位数为9564.42元，高于门诊费用中位数6546.59元。费用组成由高到低依次为药品费、检查费和其他费用，中位数分别为9277.87元、5878.50元和1201.78元。肺结核患者个人自付费用中位数为6662.12元，个人自付比例中位数为40.46%。多重线性回归分析结果显示，学历（β=0.168）、户籍（β=0.199）、主要治疗单位（β=0.414）、住院史（β=1.091）和疗程（7~12个月：β=0.344；≥13个月：β=0.655）是肺结核患者直接医疗费用的影响因素。结论金山区肺结核患者直接医疗费用高，个人自付比例高，直接医疗费用高低与学历、户籍、主要治疗单位、住院史和疗程有关。
关键词：肺结核；直接医疗费用；住院率；影响因素
肺结核是一种严重危害公众健康的慢性传染病，发病和死亡人数在我国法定报告甲乙类传染病中均居第二位。肺结核病程长、治疗周期长，给患者个人、家庭和社会带来沉重的经济负担［1］，即使我国为肺结核患者提供政府减免治疗费用政策，患者的直接医疗费用仍然偏高［2］。20世纪90年代以来，我国结核病疾病负担逐年下降，但例均结核病总经济负担呈上升趋势［3］，2006—2015年住院肺结核患者人均住院费用年均增长率高达7.84%［4］。有研究显示，导致肺结核患者经济负担增加的因素包括住院、就诊或诊断延误、症状持续时间长和首诊单位为非结核病防治医院等［5］。为实现“2035年终止结核病流行”这一全球目标，须尽快解决结核病带来的社会和经济负担问题［6］。本研究对上海市金山区肺结核患者的直接医疗费用及其影响因素进行分析，为制定减轻肺结核患者经济负担策略提供依据。现将结果报道如下。
1对象与方法
1.1对象
以金山区2015年新登记并完成治疗的肺结核患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国结核病防治规划实施工作指南（2008版）》［7］中肺结核诊断标准，包括初治和复治患者；（2）规范完成6个月及以上疗程患者；（3）具有正常的听说读写能力，能配合完成调查者。排除标准：（1）治疗不规范者；（2）因死亡、诊断变更、返乡等原因未完成规定疗程者；（3）拒绝调查或直接医疗费用数据缺失者。研究对象均知情同意。
1.2方法
于2015—2017年，分别于患者确诊2周内和疗程结束2周内进行面对面访谈。调查人员由社区卫生服务中心结核病防治人员组成，调查前进行统一培训。调查采用课题组自行设计的问卷，内容主要包括患者基本情况（性别、年龄、户籍、文化程度、婚姻状况和医疗保险等）、诊疗情况（治疗类型、疗程和住院史等）、确诊及治疗过程的直接医疗费用（门诊费用、住院费用和药店自购药物费用等）；同时收集确诊至疗程结束期间相关门诊和住院费用发票信息和政府减免信息。直接医疗费用［2］包括确诊及治疗过程中的门诊费用、住院费用和药店自购药物费用等；其中，门诊费用包括全程门诊治疗患者和曾经住院治疗患者的挂号费、检查费和药品费等；药店自购药物费用包括患者在药店自行购买的抗结核药物，以及保肝药和胃药等抗结核治疗辅助药物费用。个人自付费用指直接医疗费用中去除医保报销、政府减免费用后由患者个人承担的费用；个人自付比例（%）=（个人自付费用/个人直接医疗费用）×100%。
1.3统计分析
采用Excel2010和SPSS22.0软件对数据进行整理和统计分析。直接医疗费用资料不服从正态分布，采用中位数和四分位数间距［M（QR）］描述，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验；直接医疗费用经对数转换后，采用多重线性回归模型分析其影响因素。检验水准α=0.05。
2结果
2.1肺结核患者基本情况
纳入肺结核患者176例，其中男性117例，占66.48%；女性59例，占33.52%。年龄最大84岁，最小11岁，平均（50.61±19.43）岁。职业以工人或民工、农民为主，108例占61.36%。学历以初中及以下为主，134例占76.14%。已婚138例，占78.41%；本地户籍128例，占72.73%。有医疗保险141例，占80.11%。菌阳患者111例，占63.07%。初治患者165例，占93.75%。有合并症45例，发生率为25.57%。主要治疗单位以市级结核病定点医院为主，149例占84.66%。曾住院患者124例，占70.45%；疗程多长达7～12个月，101例占57.39%。
2.2肺结核患者直接医疗费用
肺结核患者直接医疗费用M（QR）为17885.39（15766.86）元，其中药品费、检查费和其他费用M（QR）分别为9277.87（9420.53）元、5878.50（5734.25）元和1201.78（1728.88）元。从费用类别来看，住院费用高于门诊费用，M（QR）分别为9564.42（14327.93）元和6546.59（4951.54）元。肺结核患者个人自付费用M（QR）为6662.12（11877.01）元，个人自付比例M（QR）为40.46%（41.68%）。
2.3肺结核患者直接医疗费用的单因素分析
≥60岁患者直接医疗费用高于＜60岁患者，本地患者高于外地患者，有医疗保险患者高于无医疗保险患者，市级定点医院治疗患者高于区级定点医院治疗者，有住院史患者高于无住院史患者（均P＜0.05）。不同学历和疗程患者直接医疗费用差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.4肺结核患者直接医疗费用影响因素的多重线性回归分析
以经对数转换的直接医疗费用为应变量，以单因素分析有统计学意义的变量为自变量进行多重线性回归分析（逐步法，α入=0.05，α出=0.10）。结果显示，最终进入模型的变量有学历、户籍、主要治疗单位、住院史和疗程，模型检验具有统计学意义（F=75.409，P＜0.001），纳入的自变量可解释直接医疗费用变异程度的74.9%（R2=0.749），表明模型拟合效果较好。对直接医疗费用的影响程度从大到小依次为住院史、疗程、主要治疗单位、户籍和学历。
3讨论
金山区肺结核患者直接医疗费用较高。金山区肺结核患者管理施行“三位一体”综合防治模式，朱承锦等［8］研究表明，“三位一体”管理模式有助于厘清职责、有效整合资源以确保患者规范完成治疗，但易造成患者住院率升高和治疗成本增加。本研究中肺结核患者直接医疗费用中位数为17885.39元，高于吴来娃等［2］、黄忆等［9］和马琼锦等［10］在上海市（4000元）、上海市虹口区（2800元）和上海市闵行区（5657元）的调查结果。进一步分析发现，后3项研究中肺结核患者均以全程门诊治疗为主，住院率分别为34.42%、42.86%和29.11%，而本研究患者住院率高达70.45%；后3项研究中有住院史患者直接医疗费用中位数分别为14955元、17713元和17909元，均低于本研究的20560.65元。提示同样的“三位一体”管理模式下，本研究肺结核患者直接医疗费用高可能与患者住院率高有关。肺结核患者个人自付比例较高。医疗保险和政府减免治疗政策能在一定程度上减轻肺结核患者的经济负担，降低高额医疗费用发生率［11］，但本研究中肺结核患者个人自付比例仍高达40.46%，个人自付费用中位数为6662.12元。刘艳等［12］2017年在我国东和西部结核病定点医院现场开展的一项研究发现，从出现症状至治疗结束，肺结核患者个人自付的直接医疗费用均数为8243.6元，其中确诊及治疗过程中为4137.1元，明显低于本研究结果；王前等［13］研究发现肺结核患者个人自付比例达70%，但个人实际自付费用中位数为5452元，也低于本研究：提示本研究结核病患者经济负担相对较高。肺结核患者直接医疗费用受住院史、疗程、主要治疗单位和户籍等多种因素影响。其中，住院治疗对直接医疗费用的影响程度最大，与张学艳等［14］研究结果一致。事实上，世界卫生组织并不提倡对无指征的肺结核患者实施住院治疗，但在一些专科医院，医生往往鼓励患者住院，甚至在未确诊前即要求患者入院检查和治疗，这大大增加了患者的经济负担［15］。在疗程方面，我国主要推荐的结核病标准化治疗方案为6个月（初治）或8个月（复治），但本研究中22.73%的患者疗程为13个月及以上，疗程的延长在一定程度上会导致药品、检查和治疗等费用的增加［16］。2015年上海市共设3家市级结核病定点医院，其中金山区1家，本研究中84.66%的患者选择在市级定点医院治疗，其直接医疗费用明显高于区级定点医院治疗患者，与马锦琼等［10］研究结果一致。户籍的影响与流动人口的收入水平、医疗保险情况和社会支持等有关。施佳华等［17］研究发现，外来务工人员在选择医疗机构时主要考虑的是经济因素，而本地居民主要考虑的是医疗水平。综上所述，金山区肺结核患者住院率高、疗程长，导致患者直接医疗费用高，个人负担重。建议严格控制住院指征并规范医生诊疗行为，进一步完善肺结核政府减免政策，扩大减免力度，切实减轻肺结核患者经济负担。
作者:朱士玉 王中林 干红卫 郝艳星 朱建明 单位:上海市金山区疾病预防控制中心