摘要:目的探讨临床药师在胃癌终末期患者营养支持治疗中的药学监护作用。方法临床药师参与1例胃癌终末期合并肠梗阻患者的营养治疗，通过分析患者病情，查阅临床指南和文献，协助医师优化肠外营养方案。当患者出现血清三酰甘油、血糖异常升高时，及时提醒医师更换方案，降低不良反应。对医师使用人血白蛋白提高患者蛋白营养的方式的可行性，进行了分析并提供了参考意见。结果临床药师的建议被采纳，通过合理的营养支持治疗，患者营养状况得到改善。结论肿瘤科临床药师可以肠外营养作为切入点，协助医师完善用药方案，促进临床合理用药。
关键词:胃癌;营养支持;药学监护
目前，恶性肿瘤成为我国人口死亡的重要因素［1］。肿瘤患者营养不良发生率较高，不仅影响肿瘤治疗的临床决策，还会增加并发症的发生率和病死率，降低患者的生活质量，影响患者的临床结局［2-5］。2013年一项包含20家医院的多中心研究结果表明，肿瘤患者营养风险发生率为40．2%［6］。侯英兰等［7］对我国多家医院的1000例肿瘤患者的营养状况调查发现，总体营养不良的发生率为36．7%。DEWYS等［8］报道胃癌患者营养不良的比例约为87%，恶病质的发生率65%～85%，均占所有肿瘤的第1位。因此，临床药师为胃癌患者提供合理、有效的营养支持具有积极意义。
1病例资料
患者，女，32岁。1年前因“上腹痛1年余”查腹部CT平扫+增强:右侧附件区囊实性肿块，伴大量腹腔积液，腹膜、系膜多发结节，考虑右侧卵巢占位，伴腹腔广发种植转移可能性大。后腹膜淋巴结增大，考虑转移可能。肝脏小囊肿，左肾小囊肿。考虑胃癌可能，查胃镜:胃体巨大溃疡。病理提示:“胃体”印戒细胞癌。随后进行针对性化疗，效果不佳，末次化疗方案为2018年8月31日—10月30日行4周期Nivolumab单抗(欧狄沃)140mg治疗。期间患者因大量胸腔积液，于2018年10月5日和26日分别给予贝伐单抗300mg。患者诉进食后恶心呕吐明显，不能进食。复查腹部立位X线平片:左上腹部分小肠扩张，伴长液平，提示不全性肠梗阻。再次入住我院。诊断:①胃印戒细胞癌(伴腹腔广泛种植转移);②库肯勃瘤。
2治疗经过
患者胃癌、卵巢癌进展至终末期，多种化疗方案效果不佳，胸腔大量积液，不能进食，恶心呕吐明显，于2018年11月7日入住我院肿瘤内科。暂予以制酸、镇痛、护胃、补液、肠外营养等对症治疗。第1天开始给予托烷司琼注射液5mg，qd，止吐;艾司奥美拉唑钠注射液40mg，qd，护胃;中长链脂肪乳注射液(力能MCT，C6-24))250mL，qd，复方氨基酸(18AA-2)注射液250mL，qd，肠外营养;羟考酮缓释片10mg，q12h，口服镇痛治疗。入院初的检验指标显示:三酰甘油6．52mmol•L－1，空腹血糖4．59mmol•L－1，肌酐103μmol•L－1，白蛋白35．8g•L－1，天冬氨酸氨基转移酶9U•L－1，钾4．55nmol•L－1。入科第5天检查显示:血糖、三酰甘油均明显升高。药师详细查看用药方案，认为可能与脂肪乳注射液单独输注有关，结合患者的生命体征，建议将单独输注氨基酸注射液、脂肪乳注射液更换为三升袋，以期通过延长输注时间，使两个指标恢复正常。入科第7天，患者进食更加困难，呕吐加重，腹胀明显，高度怀疑不全性肠梗阻，医嘱禁食，全肠外营养支持，每日静脉滴注营养液(TPN)［50%葡萄糖注射液100mL，静脉滴注，qd;10%葡萄糖注射液500mL;5%葡萄糖注射液500mL;中长链脂肪乳注射液(力能MCT，C6-24)250mL;复方氨基酸(18AA-2)注射液(乐凡命)250mL;(复合)脂溶性维生素/水溶性维生素注射液1支(复合成分含多种维生素);氯化钾注射液30mL;10%氯化钠注射液(浓)30mL;胰岛素注射液12U配制而成］，人血白蛋白10g静脉滴注。药师建议维持使用肠外营养至患者病情好转，患者2018年11月7日，11日，21日，26日的空腹血糖分别为4．59，5．48，4．20，5．29mmol•L－1，三酰甘油水平分别为6．52，10．13，7．85，7．10mmol•L－1。
3药学监护
3．1肿瘤患者营养方式的选择
《肿瘤患者营养支持指南》指出［9］，肿瘤患者一经确诊，即应进行营养风险筛查及营养评定，并在肿瘤患者治疗过程中应多次进行。临床药师使用了NRS-2002营养风险筛查表［10-13］对该患者进行了营养筛查，评分为4分，且1周内经口不可恢复到60%以上，故建议医师应积极地对其进行营养干预。由于患者出现了不全性肠梗阻［9］，药师建议医师对患者进行肠外营养支持。
3．2对肠外营养液配方的评估
根据相关营养指南和文献报道［9，13］，卧床肿瘤患者摄人营养标准为热量84～105kJ•kg－1•d－1，蛋白质1～2g•kg－1•d－1，糖脂比为1∶1;该患者为长期卧床，估计体质量为40kg，临床药师计算患者所需的营养配方:热量3349～4186kJ•d－1，糖脂比为500∶488≈1∶1;蛋白质40～80g•d－1;药师发现患者TPN医嘱中的热量及糖脂比都符合要求，但单纯的氨基酸注射液补充量与需要的蛋白质量相比，严重不足，故建议医师增加了人血白蛋白的用量。目前，人血白蛋白是否可以代替氨基酸注射液补充蛋白，还存在争议。有研究显示单纯的低蛋白血症若不伴腹腔积液、自发性细菌性内膜炎肝肾综合征等，一般不需使用人血白蛋白。重度的低蛋白血症(血清白蛋白＜20g•L－1)，或由于严重低蛋白血症、大量腹腔积液影响心血管功能时，可使用人血白蛋白［14-16］。美国大学医院联合会(UHC)在2000年5月修订的关于《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》中指出目前不主张将人血白蛋白用于营养不良造成的低蛋白血症，原因是:①外源性白蛋白进入人体后，先水解为氨基酸，然后才能被机体利用，合成所需的蛋白质，而生理状态下白蛋白的半衰期为15～19d，病理状态下仍需5～11d，所以静脉输入白蛋白不会很快被分解利用;②白蛋白缺乏人体必需氨基酸色氨酸和异亮氨酸［17］。因此，药师建议针对营养不良造成的低蛋白血症的患者，为改善营养状况，需从食物中补充或者静脉补充高能输液和氨基酸注射液，仅依靠补充人血白蛋白纠正低蛋白血症毫无意义［17］。临床药师看到该患者的TPN医嘱中没有给予多种微量元素，而《多种微量元素制剂临床应用专家共识》［18］指出对于接受肠外营养的肿瘤患者，应常规补充复合微量元素。但是终末期恶性肿瘤患者的营养治疗不仅仅是一个医学问题，更多的涉及到伦理、患者及家属的意愿。对于接近生命终点的患者，只需极少量的食物和水以减少饥渴感，并防止因脱水引起的精神混乱。过度的营养反而会加重患者的代谢负担，影响其生活质量，生命体征不稳定和多脏器衰竭的患者，原则上不考虑系统性营养治疗［17］。该患者属于终末期肿瘤患者，是否需要系统营养支持，笔者与医师及家属沟通后，暂时未给予微量元素。
3．3肠外营养输注方式的选择
该患者入院初，医师根据病情需要，给予了氨基酸、脂肪乳注射液单独输注。脂肪乳为大分子物质，其常见不良反应有胃肠道反应、过敏性休克、血糖增高、心律失常等，其迅速输注易引起三酰甘油的代谢异常;氨基酸是人体营养的基本物质，为大分子物质，有可能导致高氮血症和血浆尿素氮升高。两药单独输注时可能发生不良反应和增加并发症的发生。因此，单独输注脂肪乳和氨基酸在临床上不能普遍适用［19-20］。笔者观察到该患者在单独输注两药后，血清三酰甘油、血糖水平异常升高，考虑可能是氨基酸、脂肪乳注射液单独输注的原因。临床药师结合病情，建议更换为副作用更低的三升袋输注后［21］，两指标都呈下降趋势，说明更换方案有效。
3．4TPN处方监护
临床药师在患者输注TPN时，对TPN的输入速度进行监控，防止速度过快或过慢，一般宜30～60min调整1次;输液开始后30min监测1次患者血糖，防止高血糖的出现;还需观察TPN可能出现的代谢并发症、导管相关性并发症和感染性并发症等［22］。该患者未出现以上并发症。综上所述，晚期胃癌营养不良和恶病质的发生率很高，不仅影响肿瘤治疗的临床决策，还会增加并发症的发生率和病死率，降低患者的生活质量，影响患者的临床结局，如何对肿瘤患者提供有效的营养支持是临床医师及药师关注的重点。对于肿瘤终末期患者的营养支持，还需要在与家属充分沟通的基础上，制定合理的个体化营养方案。
作者:聂中标 叶子奇 董曦浩 饶跃峰 单位:山西医学科学院 浙江大学医学院附属第一医院药学部