一、方法
1、方法
（1）成立课题研究小组课题组成员共8名，其中护理部副主任1名，肿瘤科护士长3名，肿瘤专科护士1名，在读硕士生3名。
（2）文献研究形成症状评估条目池
参照国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》（2002年）及中华中医药学会肿瘤分会《中医胃癌诊疗指南》（2007年）确立胃癌7个中医证候，分别为脾胃虚弱、脾胃虚寒、气血亏虚、胃热伤阴、气滞血瘀、痰湿凝结、肝胃不和。课题组在文献研究基础上，对胃癌的中医护理症状进行合并、修改、删除等规范化处理形成条目池。胃癌中医护理症状名称参照《中国中医药主题词表》、《中医临床术语证候部分》，采用目前相对公认、规范的名称。症状内涵的界定，参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（GB／T16751－1997）、中国中医研究院组织编写的《中医症状鉴别诊断学》（赵金铎主编）等进行界定。课题组成员讨论、修订，初步拟定胃癌中医护理症状评估条目44个。
（3）症状评估条目指标的筛选
采用德尔菲专家咨询法对初步构建的症状评估条目进行筛选。研究组成员以面呈方式将咨询表发给专家，请专家对症状条目的相关性和重要性作出判断，对专家进行2轮咨询。咨询表内容包括①问卷说明。介绍课题的研究背景，研究目的、任务和填写方法。②专家情况调查表。包括专家一般情况（年龄、职称、工作年限、学历等）；专家对问卷的熟悉程度及填表依据，熟悉程度分为：很熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉，分别赋予1．0、0．8、0．6、0．4、0．2分。判断依据为实践经验0．8分，理论分析0．6分，参考国内外资料0．4分，直观选择0．2分。③问卷主体。7个一级指标（胃癌7个证候，已参考相关文献确定，不需专家作答），44个二级指标（胃癌中医护理症状评估条目），请专家根据症状条目与证候的相关程度按完全相关、有些相关、有些不相关、完全不相关依次赋值4、3、2、1分进行评价。设立专家意见栏，对条目进行补充、修改。第1轮专家咨询后，根据咨询结果和专家意见，进行补充和修改形成第2轮函询问卷，如14名专家建议脾胃虚弱证的“胃脘胀满”修改为“胃脘痞胀”、11名专家建议气血亏虚证的“头晕目眩”拆分为“头晕”、“目眩”等。第2轮专家咨询后，依据指标筛选标准，即同时满足相关性赋值均数＞3．00、满分比＞0．50、变异系数＜0．25的指标予以保留。2轮调查后专家意见趋于一致，最终形成的“胃癌中医护理症状评估类目”包含7个一级指标、37个二级指标。37个二级指标中脾胃虚弱证6个条目，胃热伤阴证5个条目，气滞血瘀证4个条目，痰湿凝结证5个条目，肝胃不和证4个条目，脾胃虚寒证4个条目，气血亏虚证9个条目。
2、临床实证调查
2013年1～6月将经过德尔菲法专家咨询后确立的37个胃癌中医护理症状评估条目，对我院肿瘤内科3个病区的胃癌患者进行临床实证问卷调查。采取自愿参加的原则，调查员采用统一的指导语向被调查者讲解研究目的、填表注意事项以及资料的匿名和保密性等。问卷完成后当场回收，共发放问卷210份，回收210份，有效问卷203份，有效回收率为96．67％。
3、统计学方法
数据输入SPSS10．0软件，采用描述性统计对咨询专家的组成结构进行分析，运用专家意见集中程度、权威系数、协调系数对专家咨询的可靠性进行检验；采用信度、效度检验对指标体系进行考评。
二、结果
1、专家积极系数、专家权威系数、专家意见协调系数
（1）专家积极系数
专家积极系数用问卷回收率表示。第1、2轮各发放问卷30份，第1轮回收30份、第2轮回收29份，专家积极系数分别为100％、96．67％。
（2）专家权威系数
专家权威系数（Cr）等于该指标判断系数（Ca）和其熟悉程度系数（Cs）的算术平均值，即Cr＝（Ca＋Cs）／2，一般认为，Cr≥0．70为可接受程度高。本研究中，专家判断系数为0．906，熟悉程度系数为0．783，专家权威系数为0．845。
（3）专家意见协调系数
采用肯德尔和谐系数（Kendall′sW）表示，评价全部专家对全部指标意见的协调程度，协调系数为0～1，W越大，表示协调程度越好。第1轮专家协调系数（W）为0．258（P＜0．05）；第2轮专家协调系数（W）为0．417（P＜0．05）。
2、信度
量表的内部一致性最常用的检验方法为Cronbach′sα系数，大于0．70则量表的内部一致性较好。症状评估类目总的Cronbach′sα系数为0．912，胃癌7个证候的Cronbach′sα系数分别为脾胃虚弱证0．863，胃热伤阴证0．885，气滞血瘀证0．874，痰湿凝结证0．871，肝胃不和证0．857，脾胃虚寒证0．892，气血亏虚证0．867。
3、效度
（1）项目区分度分析
203份有效回收的临床实证调查问卷中，症状评估类目总分最低62分，最高172分。全部条目得分前27％高分组和后27％低分组进行比较，t检验显示高低分组在37个条目上存在统计学差异（P＜0．05），表明全部条目均具有较好的区分度，将全部条目予以保留。
（2）结构效度
一般认为，公因子的累积方差贡献率至少达到40％，则该量表有较好的结构效度。对症状评估类目37个指标进行探索性因子分析，其KMO＝0．87，Bartlett′s球形检验值卡方为5．73×103（P＜0．05），适宜做因子分析。采用主成分分析法提取公因子，以特征值＞1作为标准，共提取7个公因子，7个公因子的累积方差贡献率为76．69％。
三、讨论
1、构建胃癌中医护理症状评估类目的意义
中医护理学是以中医理论为指导，以护理程序为框架，运用整体观念，对疾病进行辨证施护，并运用传统护理技术与方法，对患者和人群施以照顾和服务，保护人类健康的一门应用学科。中医护理仍主要以经验型护理为主，中医护理要获得进一步发展及国际上的认可，必须大力推进中医护理标准化工作。常见病中医护理标准化是中医护理事业发展的内在要求，能够使中医护理的科学性得到充分的体现和广泛的认同。胃癌中医护理症状标准化是胃癌中医护理标准化关键步骤，目前，对于胃癌中医护理症状的认知上尚存在诸多分歧，如中医护理症状名称不规范，症状采集调查表没有经过严格的信度、效度、反应度检测等，成为胃癌中医护理标准化过程中的难点。因此，构建胃癌中医护理症状评估类目是胃癌中医护理标准化的首要任务，然后在“辨证”基础上实施“同病异护”。
2、症状评估类目的
科学性采用德尔菲专家咨询法研究的关键是选择专家，专家的意见是否能代表该研究领域的权威观点，是研究成功的重要保证。本研究的专家均来自于肿瘤相关临床科室，大多数具有副高级以上职称及硕士以上学历水平；从事专业工作年限10年以上占80％，专家积极性、权威程度及专家意见一致性均较高，一定程度上保证了本研究的质量与可靠性。本症状评估条目总的内部一致性系数为0．912，胃癌7个证候的内部一致性系数均大于0．70；共提取7个公因子，累积方差贡献率均大于40％，提示具有较高的内部一致性和结构效度。
3、症状评估类目特色
（1）症状表述体现
中医证候特点胃部疼痛是胃癌患者常见症状，中医命名为“胃脘痛”，胃癌不同证候胃部疼痛的表述为：脾胃虚弱证“胃脘隐痛”，胃热伤阴证“胃脘灼痛”，气滞血瘀证“胃脘刺痛”，脾胃虚寒证“胃脘冷痛”，气血亏虚证“胃脘隐痛喜按”（见表1）。中医的症状，包括主观症状与他觉体征，是人体发生病变的客观反映及构成中医证候的基础和辨证施护的依据。中医的症状学概念相对宽泛，在建立和完善中医症状学体系时，须考虑到中医学的自身规律，不拘泥西医症状学概念。胃癌中医证候不同，胃部疼痛的特点亦不相同，症状表述时尽可能反映疼痛的程度、性质，诱发及缓解因素等信息，以此来进行诊断，鉴别诊断、实施护理、效果评价，上述表述形象地描述了疼痛的不同感觉、程度及证候特点。又如胃胀是胃癌患者皆具备的症状，症状评估类目中有“胃脘痞胀”、“胃脘胀闷”、“胃脘满闷”、“胃脘胀满”等表述，亦充分体现了中医证候特点。
（2）症状与证候相结合，为辨证施护奠定基础
本研究所形成的症状评估类目内容分为两部分，一是胃癌证候，二是胃癌症状，症状隶属于证候之中，层次清楚，通俗易懂，实用性强。例如，胃癌脾胃虚弱证侯患者有胃脘痞胀、胃脘隐痛、乏力、纳谷不香、大便溏薄、呕吐宿食6种症状。这样的内容结构为辨证施护奠定了基础。由于胃癌患者病程较长，具有复杂的演变过程，早、中、晚期不同阶段证型互有异同，而且手术、化疗、放疗等治疗措施对机体会产生较大的影响导致证候、症状的变化。因此，胃癌中医护理是一个动态过程，护理过程中须跟踪证候的变化，把握胃癌发展或治疗过程中的证候演变规律，及时针对新出现的症状进行辨证施护，即首先确定患者表现“什么症状”，再确定是“什么证候”，进而制定护理措施。
四、结语
由此可见，胃癌中医护理不能脱离证候，否则体现不了辨证施护的特色，在构建症状评估类目时需症状与证候相结合，才有临床实际意义。本研究应用德尔菲法构建胃癌中医护理症状评估类目，并进行临床实证调查验证其具有较好的信效度，具有较高的可信性和科学性，为制定胃癌标准化中医护理方案奠定基础。本研究尚存在症状指标量化分级未完善的不足，还有待进一步研究。
作者：梅思娟 段培蓓 王晓庆 杨丽华 单位：南京中医药大学