内容提要：目的：探讨临床药师在呼吸机相关性肺炎患者治疗中提供药学服务的方式方法。方法：通过一例呼吸机相关性肺炎患者诊治过程的分析，对患者住院期间用药进行全程药学监护，与临床医师共同讨论为患者制订个体化治疗方案。结果：患者住院期间未发生药物不良反应，病情好转出院。结论：临床药师发挥自身优势，协助医师制订个体化治疗方案，有助于提高临床效果，减少不良反应，促进合理用药。
关键词：呼吸机相关性肺炎;药学监护;临床药师
肺炎是临床常见的一种疾病，根据炎症性质不同分为感染性和非感染性，其中感染性最为多见。感染性肺炎因发病区域不同，分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎，在医院获得性肺炎中，呼吸机相关性肺炎是接受机械通气患者最常见的感染性疾病之一。呼吸机相关性肺炎可导致接受机械通气患者住院时间和ICU停留时间延长，抗菌药物使用增加，重症患者病死率增加，严重影响患者预后[1]。本文通过分析一例呼吸机相关性肺炎患者的药学监护来探讨临床药师在该类疾病中提供最佳药学服务的方式方法。
1.病例概况
患者男性，65岁，既往有糖尿病病史10余年，口服二甲双胍治疗，有长期吸烟饮酒史，否认其他慢性病史及食物药物过敏史。此次因“突发胸痛2小时”于2016年4月2日经急诊收住院。入院查心电图示：广泛前壁心肌梗死；肌钙蛋白：5.66ng/mL；血常规及生化全项未见明显异常。心脏彩超：射血分数40%，室壁运动异常。入院诊断：“1.冠心病急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅲ级；2.2型糖尿病”。急行PCI术治疗，术后患者出现呼吸困难，咳嗽，咳白稀泡沫痰，血氧饱和度在80%~85%之间，考虑急性心力衰竭，予以利尿、扩血管、无创呼吸机辅助通气，经治疗后患者呼吸困难好转。4月6日患者再次突发呼吸急促，意识模糊，体温38.8˚C，呼吸28次/min，脉搏112次/min，血压93/62mmHg，双肺满布湿罗音，未闻及心脏杂音。辅助检查：床边胸片示：两肺纹理增粗，双侧少量胸腔积液。NT-ProBNP2000μg/L；血常规：WBC12.96×109/L，NEUT%85.1%，LYM%13.9%。考虑心源性休克，予以气管插管，转ICU治疗。转科诊断：1.急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅲ级，心源性休克；2.2型糖尿病；3.肺部感染。
2.诊疗经过
急性心肌梗死PCI术后患者，出现心源性休克、肺部感染，治疗上以抗感染、补液、呼吸支持、抗凝、利尿、扩血管、维持水电解质平衡为主。根据经验选用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗；4月7日痰培养+药敏结果显示屎肠球菌，对万古霉素敏感，加用万古霉素联合治疗；4月11日，患者病情好转成功脱机。次日患者体温再次升高达39.6˚C，呼吸困难，咳嗽咳痰，复查血常规：WBC18.22×109/L，查胸片：两肺多发斑片状磨玻璃影，双侧胸腔积液。考虑呼吸机相关性肺炎，予以头孢吡肟联合万古霉素抗感染治疗。7d后，患者呼吸困难逐渐好转，咳嗽咳痰减轻。痰培养提示：鲍曼不动杆菌，仅对米诺环素敏感，加用米诺环素口服抗感染治疗。4月25日复查血常规正常，痰培养阴性，胸片：两肺纹理粗重紊乱，双侧肺门不大，肋膈角未见异常，膈面光滑。患者感染基本治愈，复查BNP正常，提示患者心功能已恢复，准予出院，门诊定期复诊。
3.药学监护与讨论
（1）基础疾患治疗方面
根据指南[2]，PCI术后患者应给予口服抗凝药物及阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗，防止血栓再次形成阻塞血管。PCI术后抗凝治疗中药师应评估患者出凝血风险，严密监护患者凝血功能，及时开展患者用药教育，告知规律服药定期复查凝血功能等的必要性。急性心衰给予利尿剂可减轻患者容量负荷改善心功能，从而使患者获益。期间应监测患者电解质水平，警惕利尿导致的电解质紊乱。针对糖尿病，告知目标血糖范围，进行生活饮食等方面的健康督导。
（2）抗感染治疗方面
呼吸机相关性肺炎在监护室中发病率较高且细菌多为耐药菌。微生物培养是确诊感染的标准，同时也是指导治疗最有效的手段，但由于细菌培养及药敏试验需一定的时间，所以初始经验性抗感染药物的选择十分重要。根据患者情况推测可能的病原菌应包括MRSA、军团菌、革兰阴性杆菌等，初始治疗选择β-内酰胺类广谱抗菌药物是合理的。当病原微生物结果提示屎肠球菌和鲍曼不动杆菌感染时，根据药敏结果及临床治疗效果及时调整治疗方案是适宜的。治疗期间，药师应对疗效及可能出现的不良反应进行评估及预测，监测患者脏器功能，发现问题及时与医师沟通交流，调整治疗方案及监护重点。
（3）并发症的预防
应激状态下机体会分泌较多胃酸，同时儿茶酚胺释放增多，局部胃黏膜组织容易出现缺血造成损伤而诱发溃疡。阿司匹林和氯吡格雷等药物也可加重胃溃疡的风险[3]。但综合目前的研究显示，预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的风险，同时对呼吸机相关性肺炎的发病率和病死率无影响。但对有多种消化道出血高危因素的机械通气患者，预防应激性溃疡可使患者明显获益[4]。该患者具有发生消化道溃疡的危险因素，可给予预防应激性溃疡的治疗，但同时使用两种质子泵抑制剂是不合理的，药师应及时干预，减少不合理用药，减低医疗成本。
（4）药物相互作用
当患者使用多种药物时应警惕药物相互作用带来的不良反应。如头孢哌酮与阿司匹林同用增加出血风险，呋塞米与头孢哌酮、万古霉素合用可能增加肾毒性[5]。药师监护治疗期间未发生药物不良反应。总之，临床药师通过深入临床，参与患者全程治疗，积极发挥自身优势，协助医师制订和优化治疗方案，可以提高治疗效果，避免药物相互作用防范药物不良反应，促进临床合理用药。
参考文献
[1]张静,瞿介明.呼吸机相关性肺炎的诊断和抗菌治疗应用时机[J].华西医学,2018,33(1):19-22.
[2]中华医学会心血管病学分会.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2012,40(5):353-367.
[3]抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2013,52(3):607-611.
[4]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南(2013)[J].中华内科杂志,2013,52(6):52-543.
[5]徐小元,丁惠国,李文刚,等.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2017,30(5):21-31.
作者:王月 单位:航天中心医院