1材料与方法
1.1资料来源
采用回顾性分析方法随机抽取天津市中心妇产科医院2013年的住院病历。具体抽样方法为通过本院信息管理系统（HIS）调取每月11～20号出院患者住院号，剔除住院时间小于3d、大于30d的病历，病历号上传至《全国抗菌药物使用监测网》，每月随机抽取30份（手术与非手术病历各15份）进行点评。共抽取2013年1月—2013年12月出院病历360份，局部使用抗菌药物不进行统计。
1.2方法
统计分析2013年住院患者抗菌药物的使用情况。统计内容包括使用科室、年龄、体质量、住院时间、诊断、抗菌药物品种、抗菌药物使用金额、西药使用金额、用药时机、用法用量、术中用药、溶媒、用药天数、联合用药等多项指标。由参与抗菌药物管理的临床药师对每份病历抗菌药物用药指征、药物选择、用药时机、给药间隔、用法用量、溶媒等方面专项点评，并将不合理用药病历进行归纳汇总。
1.3评价标准
根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号文件）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号文件）、《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》、《围手术期预防应用抗菌药物指南》相关文件内容为点评标准。
2结果
2.1抗菌药物的使用情况
抗菌药物专项整治活动后，住院患者抗菌药物的使用金额为432.28万元，使用率由2011年的70.16%下降至43.06%，使用强度DDD（每百人）由34.85降至16.08，与本次随机抽查数据结果基本一致，均低于卫生部对三级专科医院抗菌药物使用率低于60%的规定。I类切口手术抗菌药物使用率为2.78%，该结果比综合医院的情况较低，临床药师参与抗菌药物管理后，根据各科室收治患者疾病构成及手术科室手术切口构成情况合理制订抗菌药物责任目标，如通过基础数据统计普妇科I类切口手术比例高，因此将普妇科抗菌药物使用率由60%调低至40%。
2.2抗菌药物的使用率
360例病历中155份使用了抗菌药物，使用率为43.06%，其中非手术组用药为39例，使用率为21.67%，主要为新生儿预防性用药，使用率为17.42%；围手术期预防用药116份，占64.44%。
2.3抗菌药物的使用科室分布
360例病历中155份使用了抗菌药物，其中产科使用例数为67例，使用率（77.91%）最高。本院为三甲妇产专科医院，产科收治患者多为妊娠期合并症，需行剖宫产术，通过减少无感染高危因素产妇正常分娩中抗菌药使用和降低剖宫产率两个环节可有效降低抗菌药物使用率。并且于2014年1季度产科抗菌药物使用率已低于65%。
2.4抗菌药物的使用品种种类
使用频度排名前3位的抗菌药物分别为头孢呋辛（32.84%）、头孢拉定（15.20%）、甲硝唑（14.22%）。头孢菌素类占62.25%。β-内酰胺类抗菌药占73.52%，使用频率最高的品种为头孢呋辛和头孢拉定，为妇产科手术预防性规定用药品种。
2.5抗菌药物的联合用药
同一患者不同时段的联合用药不列入联合用药统计。住院患者使用1种抗菌药物的占81.29%（126/155），联合使用2种的占18.71%（29/155）。该院抗菌药联合用药比例为18.71%，且全部为头孢菌素类联合甲硝唑或替硝唑的两药联合，均属合理使用。
2.6不合理用药情况
360份病历中共有62份不合理用药，比例为17.22%。非手术组不合理用药集中在疗程不合理，占33.33%，主要为新生儿科预防用药疗程过长。手术组不合理用药集中在围手术期预防用药给药时机（18.10%）和超疗程使用（9.48%）。
3不合理用药分析
3.1围术期预防用药品种选择不合理
2份病历使用莫西沙星注射液作为预防性药不合理，用药起点偏高，按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定，严格控制氟喹诺酮类抗菌药做为围手术期预防用药，除泌尿科外，其他外科手术需参照药敏试验结果使用。2份病历使用诺氟沙星片作为术前肠道准备用药不合理。妇科术前肠道清洁准备极为重要，因为妇科手术需进入腹腔，暴露手术视野时常需排垫肠管，且常见盆腔病变与肠道炎性黏连或妇科肿瘤侵犯肠道时需同时行肠道手术。术前给予口服不吸收的抗菌药理论上可以减少或抑制肠道内细菌，促进伤口愈合，降低术后病率及感染率。抗菌药物专项整治活动前，本院妇科手术前常规使用诺氟沙星片连用3d进行肠道准备，品种选择和给药疗程均不合理。根据2013年2月美国外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南，结直肠外科手术预防性使用口服抗菌药物（肠道准备）推荐使用甲硝唑、红霉素、新霉素，给药剂量均为1g。有研究报道结直肠癌手术患者术前口服肠道准备3d方案较1d方案更易耐药性增加，并且术前3d使用口服肠道抗生素时间也不能完全杀灭肠道细菌，3d的肠道准备比1d肠道准备细菌培养阳性率稍低，延长给药时间没有显著临床意义。
3.2围手术期给药时机不合理
手术组18.1%为给药时机不合理，全部为非择期手术，均为术后给药。国内指南如2006年中华医学会外科分会制定《围手术期预防应用抗菌药物指南》、《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》规定，剖宫产手术的预防用药推荐给药时机为断脐后，使用品种为第1代头孢菌素；其他外科手术为切皮前0.5～2h。美国医疗保健流行病学学会（SHEA）《急诊医院手术部位感染的预防策略》（2014年）中推荐“切皮前1h内给药，个别药物如万古霉素、氟喹诺酮类等切皮前2h内给药，指南未对剖宫产手术的给药时机特别限定。该指南中提出对比切皮前0～30min给药与30～60min给药，前者效果更好。沈丽娟等对580例手术患者抗菌药物给药时机进行分析，结果显示术前1h（感染率1.4%）给药，术后切口感染率低于术前1d（感染率13.3%）、术中（感染率4.0%）、术后（感染率6.7%）。
3.3用药疗程不合理
产科不合格病历中多为用药疗程术后3d。根据《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》，剖宫产手术属于Ⅱ类（清洁–污染）切口手术，为进宫腔手术，首选第1代头孢菌素作为预防用药，若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选择第1代或第2代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24h内可再用1～3次，特殊情况可延长至术后48h。而计划性剖宫产临床路径中则为术后72h内停止使用。部分医师执行72h停药。从行政权威角度而言《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的规定高于各专业的临床路径或诊疗指南，当要求存在冲突时，应以专项整治活动方案规定为准。对预防用药并不明晰的手术，医务人员可从科学角度探索手术预防用药的科学性和严谨性，如进行随机对照试验并在进行临床试验前获取医院伦理委员会的批准。
3.4治疗性使用抗菌药疗程不足
1例术前诊断为盆腔炎给予头孢呋辛联用甲硝唑治疗，围术期改用头孢拉定1d，说明医师对围手术期预防性用药认识不足，术前已存在感染的手术属于治疗用药范畴。3例术后感染，患者出现高热症状或血象高，为治疗性用药，而疗程仍在术后3～4d。
3.5给药剂量不足
抗菌药物给药剂量应根据患者体质量调整剂量，体质量达到或超过80kg的成人可给予头孢唑林2g，而体质量达到120kg的成人可增加剂量至3g。而抽查病历中超体质量者并未调整给药剂量，而是根据常规剂量给药。
3.6新生儿预防性使用抗菌药的合理性探讨
本次抽查病历中，新生儿科抗菌药物使用率为43.21%，其中仅8份为治疗性用药，即77.14%为预防性用药，预防性用药时间通常为3～7d。目前国家尚未出台针对新生儿预防性使用抗菌药物的相关指南。本院新生儿科对早产儿、低体质量儿、母胎膜早破等高感染因素的新生儿进行普遍预防。参照本院2013年新生儿科细菌耐药监测结果显示主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，目前新生儿科预防性使用药物为阿洛西林、拉氧头孢，均可覆盖新生儿科常见细菌，且两个品种在药品说明书中均有新生儿推荐给药剂量，品种选择和给药剂量使用合理，临床药师在使用疗程上进行干预，将预防性使用抗菌药疗程缩短至3d。有研究针对C反应蛋白（CRP）≥4mg/L的感染高危患儿进行针对性预防，与普遍性预防组比较感染率差异无显著性。新生患儿这一特殊群体的预防性用药尤为慎重，要进一步降低新生儿科抗菌药物使用率还需更多的随机对照试验来证实哪些情况下可以不进行预防用药。1例病例患儿进行气管插管，使用美罗培南作为预防性用药属不合理使用。气管插管是导致新生儿发生呼吸机相关性肺炎的高危因素，医师考虑碳氢霉烯类药物可覆盖铜绿假单胞菌，因此气管插管后使用其作为预防用药，而阿洛西林的抗菌谱已覆盖铜绿假单胞菌，因此无需升级使用抗菌药进行预防。而有研究报道，预防应用抗菌药物也是新生儿呼吸机相关性肺炎的高危因素（OR＝2.67），细菌的耐药性随着抗菌药的广泛使用而不断增强，呼吸道、胃肠道的定植菌可通过各种插管、胃–食管逆向返流等途径引起下呼吸道感染。经过3年的抗菌药物专项整治，结合本次回顾性病历统计结果，本院在抗菌药物的使用率、使用强度等调控指标均达到卫生部在抗菌药物使用管理方面的相关要求。但通过分析不合理使用病历，发现在围手术期预防性使用抗菌药物的规范性上仍存在不足。临床药师参与抗菌药物管理后，从抗菌谱、用药合理性等方面给予信息支持并加强培训，同时针对不合理使用情况反馈科室、信息通报，目前本院抗菌药物应用的合理性上有了提高。但检查的同时也暴露出一些问题，如新生儿预防用药等尚未有指南或指导原则等依据，需要临床医师与临床药师共同商讨，制订合理的抗菌药物使用方案；抗菌药物供应目录的结构存在不合理，使得医师在抗感染治疗时药物品种选择上受到限制。由于临床情况多变，规范和指南不可能覆盖预防用药的全部方面，因此抗菌药物的科学管理需要多学科、多部门共同参与，才能在保障患者安全的基础上进一步促进合理用药水平。
作者：汪涛 邢丽 单位：天津市中心妇产科医院药剂科