摘要：本文介绍了公立医院内部审计的特点与加强公立医院内部审计的现实意义，从内部审计的定位与权责、机构与人员、制度健全、独立性、专业胜任能力五个方面分析了公立医院内部审计工作存在的主要问题，并在此基础上提出相应的对策建议。
关键词：公立医院；内部审计；医院管理
一、公立医院内部审计概述
公立医院承担着守护人民健康的职责，国务院的《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，要求到2020年基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。随着国家大卫生、大健康政策的提出，人民群众从看病到健康保健的需求提升，对医疗卫生机构提出了更高要求，公立医院面临着提升管理能力、转换服务理念的诸多挑战。2016年召开的“第九届全球健康促进大会”上，我国宣布要让非基本的多样化健康需求应充分发挥市场机制作用；2018年7月，上海取消社会办医疗机构乙类大型医用设备配置许可证核发等审批，社会办营利性医疗机构床位数逐步实行自主决定。据国家统计局《2017年国民经济和社会发展统计公报》，2017年年末全国共有公立医院1.2万个，民营医院1.8万个，民营医院数量已经是公立医院的1.5倍，公立医院面临的市场竞争压力日益增加。在医改的背景下，公立医院正在探索建立新的运行机制和治理机制。内部审计作为现代医院管理制度的重要组成部分，在保障公立医院运营安全性、公益性，提高社会效益方面发挥着重要作用。内部审计包括内部财务审计与内部管理审计，是监督与服务的整合。随着公立医院发展的高要求，内部审计视野已从传统的财务收支、工程建设、采购等经济事项扩大到了全面管理、风险警示的范畴，需要对风险管理、内部控制的适当性和有效性进行评价和监督。在公立医院机遇与挑战并存，求生存求发展的背景下，作为单位内部控制体系的重要组成部分之一，内部审计对促进公立医院内部管理自我改进、完善内控机制、防范风险和提质增效等方面都具备重要意义。
二、现阶段公立医院内部审计存在的主要问题
1.内部审计存在定位不明、权责不清的问题
目前，公立医院内部审计尚处于建设阶段，并未形成规范的体系，多数是为了达到上级的要求而设置，由于定位模糊、职责不明，缺乏推动工作的原动力。医院决策层对内审工作缺乏足够了解，有时心存顾虑，认为如果审计查出问题会自曝家丑，对内审工作支持不够；职能部门也不了解内审工作，尤其涉及审计整改时，认为审计人员总是“挑毛病”，增加工作量，配合度并不高。与此同时，正因为内审部门没有明确的定位，相应也就没有被赋予必要的权限开展工作，不参与医院高层会议，不涉及医院管理领域，重要事项被边缘化，无法切实履行监督职能。
2.内部审计存在机构设置与人员配备不合理的问题
根据《审计署关于内部审计工作的规定》，内部审计应当在本单位主要负责人的直接领导下开展内部审计工作，向其负责并报告。但是，实践中公立医院中即便设置了内部审计部门也是处于和其他职能部门相同的地位甚至在其之下，无法发挥监督评价作用。而根据《卫生计生系统内部审计工作规定》，达到一定条件的医院应当设置独立的内部审计机构，专职审计人员不少于2人，至少也应当安排专职内审人员。实践中，由于公立医院的总审计师和审计委派制度还在探索阶段，很多公立医院没有设置独立的内审部门，常与纪检、行政合并办公，兼职从事内审工作，接受所在部门或总会计师的领导。一家收入30亿的医院，财务人员至少需要6、7名（不含窗口收费人员），而内审人员可能只有1名，机构与人员的限制造成实践中无法很好开展内审工作，与国家卫健委“全面覆盖、应审尽审”的要求存在较大差距。
3.内部审计存在制度不健全的问题
审计工作是政策性、法规性很强的工作，目前，公立医院内部审计规章制度体系尚未建立，并没有制定统一的制度，内审制度建设取决于各医院管理能力与重视程度，管理水平参差不齐。
4.内部审计存在独立性不强的问题
在国家审计、注册会计师审计、内部审计这三种形式审计中，内部审计的独立性最弱，再加上内部审计定位不明、机构设置不合理的原因，内部审计人员并不能独立开展工作，反而容易陷入合同管理、支出审核等日常事务，代行其他职能部门职责，未能很好起到监督作用。
5.内部审计人员存在专业胜任能力不强的问题
很多公立医院的内审人员是由财务转岗而来，对审计准则、内审工作了解不多，缺乏管理、法律、工程方面的专业知识。专业胜任能力不足影响了内部审计的及时性与权威性，更容易被边缘化。同时，医院内部审计缺乏行业管理的保障支持，仅有的“医疗卫生机构内部审计年会”依托卫生内部审计网举办，以年会名义进行继续教育，显得不够权威，医院往往并不认为必须参加。
三、加强公立医院内部审计工作的思考与建议
1.通过立法明确公立医院内部审计权责
公立医院内部审计要承担国家赋予的职责，必须有强有力的制度保障与支持。《审计法》《证券法》《注册会计师法》都是全国人大制定的法律，法律明确了国家审计、注册会计师审计的法律地位、职责权限。而《审计署关于内部审计工作的规定》属于部门规章，法律效力远远低于前者，建议通过立法在制度层面对内部审计权责加以明确与保障。
2.增强内部审计独立性
在COSO内部控制五要素中，控制环境是所有其他组成要素的基础，其中就包括组织结构、权限与职责分配。公立医院正在不断探索法人治理结构的创新：福建、安徽、江苏等地成立公立医院管理委员会；上海实行管办分开，成立申康医院发展中心；北京清华长庚医院实行理事会领导下的院长负责制。目前全国公立医院内审工作正在探索形成框架，探索成立审计委员会或委派总审计师。
3.组织公立医院开展内部审计建章立制
关于内部审计的法律法规，目前没有全国性的统一规范。公立医院业务活动中涉及的相关法律，在不同地区适用性也不同，例如政府采购活动，各地的政府采购目录不同，限额标准与政采公开招标数额标准也都不同，在操作中无法统一执行。建议由各地区的卫生主管部门牵头，针对本地区情况，组织公立医院开展内部审计建章立制。
4.搭建卫生系统内审平台
首先，要满足医院发展对内审工作的要求，需要建设强有力的内审队伍。公立医院从事内审工作的人员构成大致分为两类：一是公立医院内部人员转岗（如原财务、行政人员），二是外部招聘人员（如注册会计师、企业内审人员），两类人员知识体系与从业背景有很大不同。加强对内审人员的培养与管理，就要分类管理，对各自知识体系的薄弱环节针对性培训。这一方面需要内审人员不断钻研、自我提升，另一方面也需要统一规划，由卫生主管部门搭建卫生系统内审平台，提供后续教育与指导，有步骤有层次地培养内审工作的基础人员与领军人员，同时借助系统内审平台，促进本地区内审人员的交流与学习。其次，开展职业化医院管理教育。无论是公立医院内部人员还是外部招聘人员，都没有职业化医院管理的教育背景，单靠自身力量很难完成。美国医院管理者学会在管理人才的储备上，采用管理实习生的模式进行培训。它们采用科室轮转制度，每个管理实习生都需要在医院的职能部门以及临床科室轮岗，通过轮岗比较全面的了解医院各个领域的运营和管理以及整个医疗体系的运作流程，医院的院长或者副院长直接担任管理实习生的导师，有利于管理实习生了解院长管理和经营医院的思路和方法。这种“科室轮转、高层指导”的方法对公立医院管理人才的培养具有很好的借鉴意义。
5.提升内审人员的全局意识与服务意识
首先，内审人员应当积极宣传内审政策，主动开展工作。管理者的支持与理解，对内审工作的开展至关重要。2018年3月1日起施行《审计署关于内部审计工作的规定》，规定了审计机关在对事业单位的审计中，对内部审计发现且已经纠正的问题不再在审计报告中反映，对纠正不及时不到位的问题应当依法提出处理意见并督促整改。内审人员应当积极宣传法规政策，深入沟通，获得对内审工作的切实支持。其次，内审人员应当着眼全局，深入了解，提供增值服务。基于内部审计的职能，无论是推动审计整改还是评价医院内部控制有效性，内审人员都应当加强与院内职能科室的交流与学习，深入了解医院药品、耗材管理方式、欠费退款价格管理、医保结算管理、信息系统标准化建设等各方面内容。内审人员应建立与业务部门的伙伴关系，使审计监督与医院管理相结合，切忌纸上谈兵，形而上学的管理建议只会损害内审的权威性。要避免“挑毛病、抢功劳”，在提出管理建议的时候可以业绩共享，共同推进。内审人员应当具备应有的格局与气度，最大限度获得职能科室的尊重与配合，通过内审工作帮助职能科室降低成本、提高绩效，才能更好地开展工作，提升医院管理水平。只有主动地、深入地了解医院运营情况，实行追因管理，才能提出有价值的意见建议，为医院提供增值服务。
参考文献
1.肖英华.新常态下加强医院内部审计的若干思考.市场论坛，2018（4）.
2.苏文.经济新常态下我国公立医院审计制度重构及其运行模式研究.中国集体经济，2018（16）.
3.张璇.我国公立医院内部审计质量状况分析.时代金融，2018（5）.
作者:张娴 单位:上海市眼病防治中心